肌酐检测标准化徐国超课件.ppt

1、肾脏疾病的现状肾脏疾病的现状u慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）在全球范围的发病率和患病率呈）在全球范围的发病率和患病率呈迅速增长的趋势迅速增长的趋势, , 其主要与人们生活水平和生活方式其主要与人们生活水平和生活方式改变相关的糖尿病、高血压发病率上升有关。改变相关的糖尿病、高血压发病率上升有关。u20022002年美国肾脏病年报，在美国早期年美国肾脏病年报，在美国早期CKDCKD患者有患者有19001900万，其中估算肾小球滤过率万，其中估算肾小球滤过率eGFR60ml/mineGFR60ml/mineGFR60ml/min，尿微量白蛋白排泄率正常（，尿微量白蛋白排泄率正常（30mg/g

2、Cr30mg/gCr）有）有11001100万。美国万。美国19881988到到20062006年的调查同年的调查同样显示，替代治疗和终末肾的发生率逐年增加。样显示，替代治疗和终末肾的发生率逐年增加。u我国目前尚无大规模、权威性的调查报道，北京我国目前尚无大规模、权威性的调查报道，北京大学第一医院王海燕教授牵头进行的流行病学调大学第一医院王海燕教授牵头进行的流行病学调查研究报告显示，慢性肾病的发病率占普通人群查研究报告显示，慢性肾病的发病率占普通人群的的9.4%9.4%，据此推算我国慢性肾病的患者已经超过，据此推算我国慢性肾病的患者已经超过一亿人。一亿人。u在临床实践中慢性肾病的早期诊断、早期

3、检测和在临床实践中慢性肾病的早期诊断、早期检测和早期治疗就显得非常重要诊断、治疗以及监测慢早期治疗就显得非常重要诊断、治疗以及监测慢性肾病的前提为正确判断肾功能。性肾病的前提为正确判断肾功能。u美国肾脏基金协会（美国肾脏基金协会（NKFNKF）将慢性肾病定义为：除）将慢性肾病定义为：除外其他原因，肾脏的结构或肾功能受到损害或者外其他原因，肾脏的结构或肾功能受到损害或者肾小球滤过率下降到低于来对慢性肾病的严重程肾小球滤过率下降到低于来对慢性肾病的严重程度进行分级。因此，肾小球滤过率是目前监测肾度进行分级。因此，肾小球滤过率是目前监测肾功能的最好指标。功能的最好指标。uG GF FR R测测定定的

4、的金金标标准准为为菊菊粉粉、碘碘海海群群（i io oh he ex xo ol l）或或核核素素标标记记的的D DT TP PA Au清清除除率率。这这些些方方法法复复杂杂，操操作作难难度度大大，一一般般仅仅限限于于研研究究作作为为建建立立ue eG GF FR R估估算算方方程程比比较较对对象象。u血血清清C Cy ys st ta at ti in n C C是是近近几几年年被被评评价价较较多多的的反反映映G GF FR R的的指指标标，大大量量临临床床实实践践表表明明，血血清清C Cy ys st ta at ti in n C C诊诊断断G GF FR R下下降降较较血血清清肌肌酐酐

5、的的特特异异性性和和敏敏感感度度要要高高，与与C CC Cr r相相比比较较也也稍稍有有优优势势。其其测测定定采采用用的的是是颗颗粒粒增增强强免免疫疫比比浊浊法法，测测定定成成本本目目前前还还较较高高。因因为为测测定定价价格格、适适用用于于生生化化分分析析仪仪的的高高通通量量检检测测方方法法刚刚刚刚问问世世不不久久以以及及主主要要基基于于C Cy ys st ta at ti in n C C估估算算的的G GF FR R方方程程发发表表不不长长时时间间尚尚需需进进一一步步验验证证等等诸诸多多因因素素，因因此此尚尚未未见见到到有有关关以以C Cy ys st ta at ti in n C C

6、为为诊诊断断指指标标的的C CK KD D患患病病率率的的流流行行病病学学研研究究的的资资料料。u血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）水平受到年龄性别、种族、肌肉量、饮食的影）水平受到年龄性别、种族、肌肉量、饮食的影响，苦味酸动力学法测定方法还受黄疸、乳糜、溶血和某些药物响，苦味酸动力学法测定方法还受黄疸、乳糜、溶血和某些药物的干扰。但由于肌酐血清水平相对恒定，不被肾小管重吸收，排的干扰。但由于肌酐血清水平相对恒定，不被肾小管重吸收，排泌量较少，测定廉价，是临床上应用最为广泛的评价泌量较少，测定廉价，是临床上应用最为广泛的评价GFRGFR的试验的试验。肌酐清除率（。肌酐清除率（CcrCcr）较）

7、较ScrScr更灵敏更灵敏/ /特异的反映特异的反映GFRGFR下降的指标，下降的指标，但必须准确留取但必须准确留取4 4小时、小时、8 8小时或小时或2424小时尿液，病人，特别是门诊小时尿液，病人，特别是门诊患者依从性差，也不适合于流行病调查。患者依从性差，也不适合于流行病调查。u对于血清肌酐测定，大家已有共识：只有当对于血清肌酐测定，大家已有共识：只有当GFRGFR下降下降50%50%时才开始时才开始升高。我们以升高。我们以99mTc-DTPA99mTc-DTPA清除率测得的肾小球滤过率（清除率测得的肾小球滤过率（GFRGFR）作）作为诊断评价的金指标，用受试者工作特征曲线（为诊断评价的

8、金指标，用受试者工作特征曲线（ROCROC）观察到肌）观察到肌酐最佳诊断界值为酐最佳诊断界值为107mol/L 107mol/L ，与参考区间上限的，与参考区间上限的 99% 99% 分位值分位值（男性（男性 110mol/L 110mol/L ，女性，女性93mol/L93mol/L）接近，其诊断肾小球滤）接近，其诊断肾小球滤过功能受损的的灵敏度、特异性分别为过功能受损的的灵敏度、特异性分别为74.6%74.6%、90%90%。如果诊断界。如果诊断界值移到值移到133mol/L133mol/L，灵敏度会提高，但灵敏度则下降到，灵敏度会提高，但灵敏度则下降到50%50%。建。建议以议以99%9

9、9%双侧作为血清肌酐的参考区间，但必须清楚诊断界点的双侧作为血清肌酐的参考区间，但必须清楚诊断界点的诊断效能。诊断效能。 肌酸激酶（运动）肌酸激酶（运动）肌酸肌酸+ATP 磷酸肌酸磷酸肌酸+ADP 脱水脱水 自动去自动去P 肌酐肌酐 90%以上由肾小球滤过而从尿中排出，仅以上由肾小球滤过而从尿中排出，仅710%由肾小管分泌排出，但肾小管对肌酐不重吸收。由肾小管分泌排出，但肾小管对肌酐不重吸收。u 正常人每天更新是恒定的，约更新正常人每天更新是恒定的，约更新2%，由肾排出，人体血液中，由肾排出，人体血液中肌酐肌酐 的生成可有内、外源性两种如在严格控制饮食条件和肌肉活动的生成可有内、外源性两种如在

10、严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐相对稳定的情况下，血浆肌酐 的生成量和尿的排出量较为恒定。的生成量和尿的排出量较为恒定。u肌酐的测定肌酐的测定 u 在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度主要取决于主要取决于GFR，在肾功能受损，在肾功能受损，GFR下降到临界水平时血中肌酐下降到临界水平时血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重上升速度也加快。浓度明显上升，随损害程度加重上升速度也加快。u 反映反映GRF减退的后期指标。当肾小球滤过功能减退至减退的后期指标。当肾小球滤过功能减退至50%时，时，cr仍可正常。

11、仍可正常。 cr在临床应用中应注意动态观察和结合其他实验室指标在临床应用中应注意动态观察和结合其他实验室指标来分析。来分析。u 根据根据Jaff（雅费氏）反应原理发展（雅费氏）反应原理发展 而来的动力而来的动力学方法，基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的学方法，基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异，即后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这差异，即后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰（但不能根本消除）。一点来避开非特异反应的干扰（但不能根本消除）。此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。

12、近年已被普遍采用。肌酐测定。肌酐测定。 1)Jaffe反应法：测定肌酐最常用的方法是尿、血清中的肌酐与苦味反应法：测定肌酐最常用的方法是尿、血清中的肌酐与苦味酸盐作用，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物。酸盐作用，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物。 此法的缺点是此法的缺点是 特异性不高，维生素特异性不高，维生素C、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基马尿酸、蛋白质、胍基醋酸酰胺及许多化合物也能与碱糖、氨基马尿酸、蛋白质、胍基醋酸酰胺及许多化合物也能与碱性苦味酸盐生成红色。这些能起反应的物质称为假肌酐，相当数性苦味酸盐生成红色。这些能起反应的物质称为假肌酐，相当数

13、量的假肌酐存在于红细胞中。量的假肌酐存在于红细胞中。 为去除假肌酐的影响，现在常用速为去除假肌酐的影响，现在常用速率法来测定血肌酐。率法来测定血肌酐。 乙酰乙酸在乙酰乙酸在20s内已与碱性苦味内已与碱性苦味酸反应完成，其他多数干扰物则在酸反应完成，其他多数干扰物则在80s后才与苦味酸有较快的反应，而后才与苦味酸有较快的反应，而20-80s之间主要是肌酐的反应。因此，之间主要是肌酐的反应。因此，血清与苦味酸混合后，分别读取血清与苦味酸混合后，分别读取510nm在在20s及及80s时的吸光度检验肌时的吸光度检验肌酐浓度酐浓度. 2）酶联法：）酶联法： 此法特异性高，标本不需去蛋白，此法特异性高，标

14、本不需去蛋白，特别适用于自动分析。但工具酶过特别适用于自动分析。但工具酶过多、价格昂贵。多、价格昂贵。 三）内生肌酐清除率（三）内生肌酐清除率（CCrCCr）体表面积的计算：体表面积的计算：logA(m2)0.425log体重体重kg0.725log身高身高cm2.144参考值：参考值：根据体表面积校正后，根据体表面积校正后，范围为范围为80-120ml/min/1.73m2。 u19991999年美国肾脏病基金会（年美国肾脏病基金会（NKFNKF）公布的）公布的K-DOQIK-DOQI（Kidney Kidney DiseaseOutcome Quality InitiativeDiseas

15、eOutcome Quality Initiative）指南提出了新的）指南提出了新的CKDCKD定义，确定义，确定定CKDCKD的诊断应基于肾小球滤过率（的诊断应基于肾小球滤过率（GFRGFR）和）和/ /或肾损伤的证据。或肾损伤的证据。CKDCKD的诊的诊断标准为：断标准为：u（1 1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异现）肾脏损伤（肾脏结构或功能异现 常）常）33个月，可以有或无个月，可以有或无GFRGFR下下降，可表现为以下任何一条病理学检查异常；肾损伤的指标：包括降，可表现为以下任何一条病理学检查异常；肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；血、尿成分异常或影像学检查异常；u（2

16、2）GFRGFR60ml/min/1.73m 2 360ml/min/1.73m 2 3个月，有或无肾脏损伤证据。根据肾个月，有或无肾脏损伤证据。根据肾小球滤过率，小球滤过率，K-DOQIK-DOQI指南将指南将CKDCKD分为五期分为五期uI I期，期，GFR90GFR90，伴有其他慢性肾损伤证据；，伴有其他慢性肾损伤证据；uIIII期，期，GFR 60GFR 608989u伴有其他慢性肾损伤证据；伴有其他慢性肾损伤证据；uIIIIII期，期，GFR 30GFR 305959；uIVIV期，中度异常；期，中度异常；GFR 15GFR 152929；uV V期，已确定有肾功能衰竭；期，已确定有

17、肾功能衰竭；GFR15GFR15或正在接受透析。不同分期或正在接受透析。不同分期CKDCKD患者患者的症状及各种合并症的发生率不同分期对于临床处治具有一定指导价值的症状及各种合并症的发生率不同分期对于临床处治具有一定指导价值 u19991999年，年，LeveyASLeveyAS等利用了等利用了16281628例例CKDCKD病人的资料，以碘酞酸盐清病人的资料，以碘酞酸盐清除率作为金标准，考虑了病人年龄、性别、血清肌酐（除率作为金标准，考虑了病人年龄、性别、血清肌酐（ScrScr）、）、尿素、白蛋白等因素，进行数学运算和方程模拟，开发了一系列尿素、白蛋白等因素，进行数学运算和方程模拟，开发了一

18、系列GFRGFR的评估方程，用来估算的评估方程，用来估算GFRGFR，其中方程，其中方程7 7因其结果相对准确而因其结果相对准确而被广泛采用。被广泛采用。20002000年，作者又将方程年，作者又将方程7 7进行简化，得出主要基于进行简化，得出主要基于血清肌酐的简化的血清肌酐的简化的“四变量四变量”（年龄，性别，种族以及血清肌酐（年龄，性别，种族以及血清肌酐）MDRDMDRD计算方程，该计算方程仅需测量计算方程，该计算方程仅需测量ScrScr，结合病人的年龄性，结合病人的年龄性别，即可推断出别，即可推断出GFRGFR。该方程中肌酐的单位为。该方程中肌酐的单位为mg/dlmg/dl。u研究表明，

19、研究表明，MDRDMDRD方程的开发对象是方程的开发对象是CKDCKD患者，适用于评估西方患者，适用于评估西方CKDCKD人群人群GFRGFR，其准确性和方便性均优于肌酐清除率（，其准确性和方便性均优于肌酐清除率（CcrCcr）对于糖尿）对于糖尿病和非糖尿病患者的应用诊断效能类似。病和非糖尿病患者的应用诊断效能类似。uMDRDMDRD的应用应该注意：的应用应该注意：u对于健康人或对于健康人或GFR90mL min -1 GFR90mL min -1 的的CKDCKD患者此研究公式的性能患者此研究公式的性能不明。此研究公式应用于儿童，不明。此研究公式应用于儿童，7575岁以上的老年人，孕妇，有严

20、岁以上的老年人，孕妇，有严重并发症的患者或体型极端，肌肉量大或营养不良的人可能会产重并发症的患者或体型极端，肌肉量大或营养不良的人可能会产生估算生估算 GFR GFR 的误差。不推荐应用于健康个体或所有住院患者肾的误差。不推荐应用于健康个体或所有住院患者肾功能的评价。功能的评价。u估算儿童估算儿童GFRGFR多采用多采用SchwartzSchwartz（施瓦兹）和（施瓦兹）和FillerFiller方程，因为方程，因为考虑了考虑了GFRGFR和身高和身高/ /血肌酐之间的比例关系。血肌酐之间的比例关系。SchwartSchwart公式：公式：GFR=kGFR=k身高身高(cm)/(cm)/血肌

21、酐血肌酐(mol/L)(mol/L)，k k为常数（为常数（0-180-18个月正常婴个月正常婴儿儿k k为为4040，2-162-16岁女孩及岁女孩及2-132-13岁男孩岁男孩k k均为均为4949，13-1613-16岁男孩岁男孩k k为为6262）。）。uFiller公式公式u国国际际上上有有很很多多对对M MD DR RD D方方程程的的评评价价、改改良良和和验验证证（谌谌贻贻璞璞. . 正正确确应应用用肾肾小小球球滤滤过过功功能能检检验验十十分分重重要要. .中中华华检检验验医医学学杂杂志志，2 20 00 07 73 30 0（4 4）：3 37 74 4- -2 27 76 6

22、），国国内内也也作作了了相相关关的的研研究究，对对于于各各个个方方程程在在各各期期慢慢性性肾肾脏脏病病中中应应用用研研究究正正在在进进行行当当中中。我我们们的的研研究究结结果果发发现现，以以简简化化的的M MD DR RD D方方程程作作为为模模型型计计算算C CK KD D患患者者e eG GF FR R，当当其其小小于于2 29 9m ml l/ /m mi in n时时，S SC Cr r, , C CC Cr r和和C Cy ys st ta at ti in n C C三三者者异异常常率率为为1 10 00 0% %，在在3 39 9- -5 59 9m ml l/ /m mi in

23、 n之之间间时时，三三者者为为8 84 4% %、9 91 1% %和和9 98 8% %，在在6 60 0- -8 89 9m ml l/ /m mi in n之之间间时时，三三者者则则为为6 6. .8 8% %、7 70 0% %和和8 86 6% %。在在这这项项普普通通的的研研究究中中，虽虽然然没没有有进进行行G GF FR R金金指指标标的的检检测测，但但结结果果提提示示：u与与其其他他两两项项具具较较好好诊诊断断特特异异性性和和敏敏感感度度的的常常规规指指标标C CC Cr r、C Cy ys st ta at ti in n C C比比较较，e eG GF FR R 6 60

24、0m ml l/ /m mi in n时时符符合合率率很很高高，进进一一步步说说明明 6 60 0m ml l/ /m mi in n作作为为C CK KD D的的诊诊断断阈阈值值具具有有较较好好的的特特异异性性；ue eG GF FR R在在3 39 9- -5 59 9m ml l/ /m mi in n之之间间患患者者的的S SC Cr r阳阳性性率率为为8 84 4% %，S SC Cr r可可能能有有1 16 6% %的的假假阴阴性性，说说明明S SC Cr r不不应应该该单单独独应应用用。ue eG GF FR R在在6 60 0- -8 89 9m ml l/ /m mi in

25、n，甚甚至至大大于于在在大大于于9 90 0m ml l/ /m mi in n的的C CK KD D患患者者组组中中，仍仍有有相相当当高高比比例例的的C CC Cr r和和C Cy ys st ta at ti in n C C异异常常。进进一一步步说说明明，综综合合分分析析病病人人病病史史、治治疗疗史史和和危危险险因因素素，联联合合检检测测S SC Cr r，e eG GF FR R，C CC Cr r和和C Cy ys st ta at ti in n C C，对对于于高高危危患患者者进进行行动动态态监监测测，将将有有助助C CK KD D的的早早期期诊诊断断血清肌酐测定方法间的偏差及其

26、对血清肌酐测定方法间的偏差及其对eGFReGFR值的影响值的影响u 影影响响e eG GF FR R估估算算值值估估计计不不确确定定度度（e es st ti im ma at te ed d u un nc ce er rt ta ai in nt ty y）的的来来源源u有有：u肾肾脏脏滤滤过过功功能能本本身身的的生生物物学学变变异异。肾肾脏脏滤滤过过功功能能受受到到运运动动、体体位位、血血压压变变化化、妊妊娠娠、血血糖糖控控制制、细细胞胞外外液液、急急性性或或慢慢性性肾肾脏脏病病等等的的影影响响。u血血肌肌酐酐的的生生物物学学变变异异。肾肾脏脏滤滤过过功功能能本本身身的的生生物物学学变变

27、异异等等因因素素影影响响血血循循环环或或尿尿中中各各个个标标志志物物的的浓浓度度水水平平，包包括括估估算算方方程程中中各各个个参参数数的的浓浓度度。有有研研究究报报告告，非非C CK KD D患患者者血血清清肌肌酐酐的的生生物物变变异异可可以以达达到到4 4. .1 1% %- -4 4. .3 3% %。u建建立立模模型型所所用用“金金标标准准的的重重复复性性和和方方程程中中各各参参数数测测定定方方法法的的准准确确性性、重重复复性性及及其其抗抗干干扰扰能能力力（特特别别是是肌肌酐酐测测定定方方法法的的不不确确定定度度和和抗抗干干扰扰能能力力）。回归误差考虑到各种误差的类型，指南建议回归误差考

28、虑到各种误差的类型，指南建议eGFReGFR偏离小于偏离小于30%30%仍然是可以接受的。仍然是可以接受的。在简化在简化MDRDMDRD方程中的诸测定参数，肌酐测定的不确定度对方程中的诸测定参数，肌酐测定的不确定度对eGFReGFR的影响最大。的影响最大。20032003年年美国病理学院（美国病理学院（CAPCAP）观察了）观察了80mol/L80mol/L没有基质效应的新鲜人血清在没有基质效应的新鲜人血清在5050个不同方法个不同方法组间的测定变异，结果测定的组间的测定变异，结果测定的SDSD为为5mol/L5mol/L，以气相色谱，以气相色谱- -质谱法作为参考方法，观质谱法作为参考方法，

29、观察常规测定结果与真值之间的差异，结果测定偏倚为察常规测定结果与真值之间的差异，结果测定偏倚为-5.3-27mol/L-5.3-27mol/L。如果一年龄。如果一年龄为为6060的女性患者血清肌酐值为的女性患者血清肌酐值为88mol/L88mol/L，以简化方程计算得到，以简化方程计算得到eGFReGFR为为60ml/L60ml/L，如果，如果测定的方差为测定的方差为5.3mol/L, eGFR5.3mol/L, eGFR变化的变化的95%95%可信区间为可信区间为53-69ml/min53-69ml/min，eGFReGFR测定偏差测定偏差达达13%13%；如果测定的方差为；如果测定的方差为

30、10mol/L, eGFR10mol/L, eGFR变化的变化的95%95%可信区间为可信区间为46-84ml/min46-84ml/min，eGFReGFR测定偏差达测定偏差达30%30%。在美国。在美国CKDCKD教育计划实验室协作组提出肌酐测定的质量要求教育计划实验室协作组提出肌酐测定的质量要求Improve the precision of creatinine methods to meet the total error goal Improve the precision of creatinine methods to meet the total error goal for

31、 serum creatinine measurement described in the paper published in for serum creatinine measurement described in the paper published in Clinical Chemistry 2006Clinical Chemistry 2006；5252（1 1）：）：5-185-18，血清肌酐测定的不精密度，血清肌酐测定的不精密度0.08mg/dL0.08mg/dL（7.1mol/L7.1mol/L），与参考方法），与参考方法IDMSIDMS的偏差的偏差0.05mg/dL0.

32、05mg/dL（4.4mol/L4.4mol/L）。同时建议）。同时建议报告血清肌酐结果采用报告血清肌酐结果采用SISI制时保留制时保留1 1位小数点位置，以传统单位位小数点位置，以传统单位mg/dlmg/dl报告结果时应报告结果时应保留保留2 2位小数点位小数点人血清肌酐测定标准化研究进展人血清肌酐测定标准化研究进展1 1、人血清肌酐测定的常规方法及不同测定系统间的变异、人血清肌酐测定的常规方法及不同测定系统间的变异 人血清肌酐常规测定方法有两类：人血清肌酐常规测定方法有两类：JaffJaff碱性苦味酸动力学法和碱性苦味酸动力学法和酶法。碱性苦味酸法测定除有上述局限性外，还有同样都是酶法。碱

33、性苦味酸法测定除有上述局限性外，还有同样都是JaffJaff法，开放的自建系统与法，开放的自建系统与BeckmanBeckman为代表的封闭系统间，在低于病理为代表的封闭系统间，在低于病理值时呈正偏差，高于病理值时呈负偏差，要把这两类方测定的结果值时呈正偏差，高于病理值时呈负偏差，要把这两类方测定的结果统一是非常有难度的统一是非常有难度的u20072007年徐静等在中华检验医学杂志发表了北京年徐静等在中华检验医学杂志发表了北京1313家家3131个血清肌酐个血清肌酐测定系统的现场比对实验发现，测定均值为测定系统的现场比对实验发现，测定均值为82mol/L82mol/L和和92mol/L92mo

34、l/L的冰冻血清样本苦味酸测定的变异的冰冻血清样本苦味酸测定的变异11%11%和和10%10%，酶法测，酶法测定变异为定变异为10.3%10.3%和和8.5%8.5%，测定变异较，测定变异较CAPCAP调查调查CV%CV%明显偏大，不能明显偏大，不能满足临床的需要。满足临床的需要。u不同系统间的差异与先前童清等发表的北京市不同系统间的差异与先前童清等发表的北京市4848家三级医院临床家三级医院临床化学现场调查结果类似。这种从测定系统的统计上看，被调查的化学现场调查结果类似。这种从测定系统的统计上看，被调查的所有自建系统（所有自建系统（A A试剂配试剂配B B家校准品，在家校准品，在C C家仪器

35、上测定）均没有家仪器上测定）均没有采用配套的校准品，进一步的调查发现，所有自建系统，与采用配套的校准品，进一步的调查发现，所有自建系统，与BeckmanBeckman原系统比较，在肌酐小于和大于原系统比较，在肌酐小于和大于200mol/L200mol/L，有明显的，有明显的正（高至正（高至12%12%）和负偏差（低至）和负偏差（低至-9%-9%）。测定均值为）。测定均值为82mol/L82mol/L的的样本在自建测定系统间的变异接近样本在自建测定系统间的变异接近10%10%，而封密的，而封密的BeckmanBeckman系统测系统测定小于定小于4%4%。u由于自建立分析系统（英文称之为由于自建

36、立分析系统（英文称之为nonhomogeneous systemnonhomogeneous system）未）未经科学比对，是实验室间测定差异大的重要原因。而酶法测定变经科学比对，是实验室间测定差异大的重要原因。而酶法测定变异明显比苦味酸方法低，但酶法较苦味酸法测定结果系统偏低异明显比苦味酸方法低，但酶法较苦味酸法测定结果系统偏低3.5-8.8%3.5-8.8%。u实验室间血清肌酐测定值的一致性和准确性（不确定度）不能达实验室间血清肌酐测定值的一致性和准确性（不确定度）不能达到临床的要求，使得估算到临床的要求，使得估算eGFReGFR的不确定度较大，可比性不理想，的不确定度较大，可比性不理想

37、，影响了影响了eGFReGFR的推广应用。的推广应用。u血清肌酐测定标准化是一个世界难题，我们国家临床诊断检测系血清肌酐测定标准化是一个世界难题，我们国家临床诊断检测系统测定量值或校准的定值的溯源性研究刚刚起步，血清肌酐测定统测定量值或校准的定值的溯源性研究刚刚起步，血清肌酐测定多为自建、未经严格比对的检测系统，因此肌酐测定的标准化工多为自建、未经严格比对的检测系统，因此肌酐测定的标准化工作格外困难，。作格外困难，。u由于血清肌酐苦味酸测定的变异大，特别受血清内源性物质如胆由于血清肌酐苦味酸测定的变异大，特别受血清内源性物质如胆红素、维生素红素、维生素C C、蛋白质含量、溶血、药物等的影响，当

38、重复性、蛋白质含量、溶血、药物等的影响，当重复性好，可以溯源到质谱的肌酐酶法测定方法问世后，肌酐碱性苦味好，可以溯源到质谱的肌酐酶法测定方法问世后，肌酐碱性苦味酸动力学法测定的时代应该结束了。当然在使用酸动力学法测定的时代应该结束了。当然在使用MDRD-EPIMDRD-EPI时，要时，要求血清肌酐测定方法应采用酶法，肌酐酶法测定结果应该溯源到求血清肌酐测定方法应采用酶法，肌酐酶法测定结果应该溯源到质谱法。质谱法。u20072007年后美国年后美国CDCCDC发布血清肌酐测定标准物质发布血清肌酐测定标准物质CRM 567CRM 567，后面还要，后面还要介绍，该物质具有互换性可以用于常规方法的准

39、确度考证。美国介绍，该物质具有互换性可以用于常规方法的准确度考证。美国病理学家协会同样也推出用于血清肌酐准确度验证的标准物质病理学家协会同样也推出用于血清肌酐准确度验证的标准物质LN-24LN-24。u在此推动下，很多厂家在血清肌酐测定量值溯源方面作了大量工在此推动下，很多厂家在血清肌酐测定量值溯源方面作了大量工作，包括积水、罗氏酶法、强生新一代肌酐干化学酶法、贝克曼作，包括积水、罗氏酶法、强生新一代肌酐干化学酶法、贝克曼新一代苦味酸法、西门子苦味酸法和测定结果均具有良好的准确新一代苦味酸法、西门子苦味酸法和测定结果均具有良好的准确性，这些方法测定量值可以溯源到肌酐测定的最高标准性，这些方法测

40、定量值可以溯源到肌酐测定的最高标准ID-MSID-MS方方法，他们的测定性能可以满足临床要求。法，他们的测定性能可以满足临床要求。u无论是溯源到无论是溯源到ID-MSID-MS的酶法还是苦味酸法，其测定结果较传统的的酶法还是苦味酸法，其测定结果较传统的碱性苦味酸法测定系统偏低，因此肌酐酶法测定的参考值和苦味碱性苦味酸法测定系统偏低，因此肌酐酶法测定的参考值和苦味酸法应该不同，迄今也尚未见到采用溯源到质谱测定肌酐的参考酸法应该不同，迄今也尚未见到采用溯源到质谱测定肌酐的参考值的权威报告。值的权威报告。u椐北京大学第一医院王学晶和李海霞大夫未发表的资料表明，采椐北京大学第一医院王学晶和李海霞大夫未

41、发表的资料表明，采用溯源到用溯源到ID-MSID-MS的方法测定到男性血清肌酐测定结果显著高于女的方法测定到男性血清肌酐测定结果显著高于女性，小于性，小于6060岁组显著高于大于岁组显著高于大于6060岁年龄组。血清肌酐小于岁年龄组。血清肌酐小于6060岁组岁组和大于和大于6060岁年龄组男性和女性血清肌酐岁年龄组男性和女性血清肌酐95%95%、97.5%97.5%和和99%99%分位结分位结果分别为：果分别为：87mol/L87mol/L，93mol/L93mol/L、102mol/L102mol/L和和65mol/L65mol/L，60mol/L60mol/L，71mol/L71mol/L

42、以及以及105mol/ L105mol/ L、109mol/L109mol/L、111mol/L111mol/L和和77mol/L77mol/L、83mol/L83mol/L、91mol/L91mol/L肌酐标准物质的研究现状肌酐标准物质的研究现状uNISTNIST标准物质（标准物质（SRMSRM）914a914a为肌酐的纯度标准物质（结晶），用为肌酐的纯度标准物质（结晶），用于参考方法的校准。于参考方法的校准。uSRM914aSRM914a的定标液是用肌酐纯品溶于缓冲液制备的，由于与血清的定标液是用肌酐纯品溶于缓冲液制备的，由于与血清基质不同，这种校准品用于常规方法的校准基质不同，这种校准品

43、用于常规方法的校准NISTNIST标准物标准物SRM909-SRM909-b-1b-1、b-2b-2和参考物质参考方法研究院和参考物质参考方法研究院IRMMIRMM）提供有证参考物质（）提供有证参考物质（BCR573BCR573，574574，575575）为多水平的冻干人血清基质标准物质，其中）为多水平的冻干人血清基质标准物质，其中肌酐的定值方法为气相色谱分离同位素稀释质谱法（肌酐的定值方法为气相色谱分离同位素稀释质谱法（GC-IDMSGC-IDMS）u这些标准物质可以用于较高一级参考测量程序的真值质控品。虽这些标准物质可以用于较高一级参考测量程序的真值质控品。虽然这种物质为人血清基质，但经

44、过冻干等加工过程，其与病人新然这种物质为人血清基质，但经过冻干等加工过程，其与病人新鲜患者血清间的互通性尚未证实，所以如果以上参考物质校准常鲜患者血清间的互通性尚未证实，所以如果以上参考物质校准常规方法时，测定结果可能会出现偏差。规方法时，测定结果可能会出现偏差。u尽管实验室自动化技术有了长足进步，肌酐标准化的需求也愈加尽管实验室自动化技术有了长足进步，肌酐标准化的需求也愈加迫切，在过去的十几年里，以迫切，在过去的十几年里，以JaffeJaffe法为基础的检测方法的室间法为基础的检测方法的室间变异并未减小，这是不得不正视的现实；同时，该研究也指明了变异并未减小，这是不得不正视的现实；同时，该研

45、究也指明了，标准化问题并不能改变分析干扰问题（非特异偏差），此外厂，标准化问题并不能改变分析干扰问题（非特异偏差），此外厂商也应通过与参考系统更好的校准来减小其方法的偏差。商也应通过与参考系统更好的校准来减小其方法的偏差。u人血清肌酐测定的参考方法被比利时人血清肌酐测定的参考方法被比利时GhentGhent大学、德国临床化学大学、德国临床化学和检验医学学会（和检验医学学会（DGKCDGKC）和）和NISTNIST提名的三种提名的三种GC-IDMSGC-IDMS方法被国际方法被国际检验医学溯源联合委员会（检验医学溯源联合委员会（JCTLMJCTLM）认可为血清肌酐的参考方法）认可为血清肌酐的参考

46、方法。这三种方法均需要除去肌酸的预处理步骤，因为肌酸会产生与。这三种方法均需要除去肌酸的预处理步骤，因为肌酸会产生与肌酐相同的衍生物干扰测定。前衍生和样本的预处理过程步骤复肌酐相同的衍生物干扰测定。前衍生和样本的预处理过程步骤复杂、费时。液相杂、费时。液相- -同位素稀释质谱法（同位素稀释质谱法（- -）正被提名）正被提名为血清肌酐测定的参考方法为血清肌酐测定的参考方法LC-IDMSLC-IDMS较较GC-IDMSGC-IDMS对于样本的处理简对于样本的处理简单和快速。单和快速。u我国计量院和卫生部临床检验中心也建立起了我国计量院和卫生部临床检验中心也建立起了ID-MSID-MS参考方法。参考

47、方法。北京大学第一医院参加了北京大学第一医院参加了JCTLMJCTLM委托委托DGKCDGKC举办举办20062006年度肌酐国际年度肌酐国际比对，采用的方法为比对，采用的方法为HPLC-UVHPLC-UV检测法。当时该计划只有两家实验检测法。当时该计划只有两家实验室参加。另外一家参考实验室采用的是室参加。另外一家参考实验室采用的是ID-MSID-MS检测。北京大学一检测。北京大学一附院的结果较附院的结果较ID-MSID-MS检测法系统高检测法系统高10%10%，并且方法的不确定度也高，并且方法的不确定度也高达达10%10%。从临床应用的角度，这种偏差是不可以接受的。偏差的。从临床应用的角度，

48、这种偏差是不可以接受的。偏差的可能原因是内标物的选择或校准不当，也可能是方法学本身性质可能原因是内标物的选择或校准不当，也可能是方法学本身性质所决定。方法学的变异偏大，可能原因是样本的处理和所决定。方法学的变异偏大，可能原因是样本的处理和/ /或内标或内标物的选择不合适。物的选择不合适。u20092009年起北京大学第一医院建立起一种年起北京大学第一医院建立起一种HPLCHPLC离子交换离子交换UVUV检测的方检测的方法检测血清肌酐，该方法与推荐的质谱法有一个不到法检测血清肌酐，该方法与推荐的质谱法有一个不到6mol/L6mol/L明明确的正偏差，但重复性好。该方法简单快速，应该可以作为确的正

49、偏差，但重复性好。该方法简单快速，应该可以作为ID-ID-MSMS第三方验证的方法。不同系统间人血清肌酐测定值偏差较大，第三方验证的方法。不同系统间人血清肌酐测定值偏差较大，并且影响到并且影响到eGFReGFR的应指标，包括肌酐的参考值是否需要改变，肌的应指标，包括肌酐的参考值是否需要改变，肌酐清除率结果诊断界用，这应该受到临床实验室和临床医生的关酐清除率结果诊断界用，这应该受到临床实验室和临床医生的关注。注。u对于临床实验室肌酐参考值是否更改，每个国家自己建立的对于临床实验室肌酐参考值是否更改，每个国家自己建立的eGFReGFR方程是否需要修正都有应该对本实验室各个肌酐测定系统测定结方程是否

50、需要修正都有应该对本实验室各个肌酐测定系统测定结果按照行业通行标准仔仔细评估影响。不管在中国，还是在国际果按照行业通行标准仔仔细评估影响。不管在中国，还是在国际上血清肌酐测定的标准化需要计细进行方法学比对，以决定本实上血清肌酐测定的标准化需要计细进行方法学比对，以决定本实验室测定系统的选择，应该选择溯源到验室测定系统的选择，应该选择溯源到ID-MSID-MS的酶法作为本实验的酶法作为本实验室的方法。室的方法。 u临床医生的参与。临床医生的参与。 酶法真的完美吗？酶法真的完美吗？临床投诉临床投诉-肌酐的异常波动肌酐的异常波动肌酐，给我们带来的尴尬和思肌酐，给我们带来的尴尬和思考考检测系统基本性能