血流动力学监测.ppt课件.ppt
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- 血流 动力学 监测 ppt 课件
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1、 患者,男,患者,男,7575岁,因活动后气促、心悸、岁,因活动后气促、心悸、 咳痰咳痰1010天,加重天,加重1 1天入院。既往有高血压、冠心病、天入院。既往有高血压、冠心病、COPDCOPD病史。查体:神清,病史。查体:神清,T 38.5T 38.5,HR120bpm, BP HR120bpm, BP 95/58mmHg95/58mmHg,双肺满布哮鸣音,左下肺以湿,双肺满布哮鸣音,左下肺以湿啰啰音为主。音为主。 血气分析结果:血气分析结果:PoPo2 2 50mmHg, Pco50mmHg, Pco2 2 72mmHg, 72mmHg, BE -13.2mmol/l, BE -13.2m
2、mol/l, 血常规:血常规: WBC 19.2WBC 19.210109 9 血流动力学监测的意义血流动力学监测的意义 对危重患者的容量负荷及心血管功能对危重患者的容量负荷及心血管功能作出迅速正确的诊断,对病人的早期诊治作出迅速正确的诊断,对病人的早期诊治有很大的意义有很大的意义。 血流动力学监测的适应症心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭急性肺水肿急性肺水肿急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞休克休克心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停多器官功能衰竭多器官功能衰竭重大手术围手术期等危重病症重大手术围手术期等危重病症 方法:方法:有创、无创法有创、无创法 包括:包括:心率心率动脉压动脉压中心静脉压中心静脉压漂浮导管
3、的应用漂浮导管的应用心率监测心率监测正常值:正常值:60-100次次/分分心率监测临床意义心率监测临床意义判断心输出量判断心输出量(CO) CO每搏输出量每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数求算休克指数HR/SBp 正常正常0.5,指数,指数=1, 失血失血20-30% 指数指数1,失血,失血30-50%估计心肌耗氧估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与与HR成正比,成正比,RppHRSBp, 正常正常1200,1200表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加动脉血压监测动脉血压监测影响血压的因素影响血压的因素心排血量心排血量循环血容量循环血容量周围血管阻力周围血管阻力血管壁的弹性血管壁
4、的弹性血液粘滞度血液粘滞度 收缩压:克服各脏器的临界关闭压,保证血供收缩压:克服各脏器的临界关闭压,保证血供 舒张压:维持冠状动脉灌注压舒张压:维持冠状动脉灌注压 平均动脉压:与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压:与心排血量和体循环阻力有关 反映脏器组织灌注的良好指标反映脏器组织灌注的良好指标 正常值正常值813.3kPa MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR 无创血压监测无创血压监测 有创血压监测有创血压监测无创血压监测无创血压监测 优点:优点: 无创伤、重复性好无创伤、重复性好 操作简便容易掌握操作简便容易掌握 适应征广,包括不同年龄、各种大小手术适应征广,包括不同年龄、各种大小
5、手术 自动血压监测,按需定时测压、省时省力自动血压监测,按需定时测压、省时省力 袖套测压法与直接穿刺插管测压有良好的相关性袖套测压法与直接穿刺插管测压有良好的相关性无创血压监测无创血压监测 缺点:缺点: 不能连续监测,不能反映每一心动周期的血压,不不能连续监测,不能反映每一心动周期的血压,不 能够显示动脉波形能够显示动脉波形 低温时,外周血管收缩,血容量不足及低血压时,低温时,外周血管收缩,血容量不足及低血压时, 均影响测量结果均影响测量结果 测压间隔时间太短,测压时间过长可发生上肢神经测压间隔时间太短,测压时间过长可发生上肢神经 缺血、麻木缺血、麻木护理要点护理要点 袖带长短宽窄要合适,松紧
6、适宜。充气囊的中心袖带长短宽窄要合适,松紧适宜。充气囊的中心置于肱动脉部位置于肱动脉部位 袖带的位置袖带的位置 对于心律失常的患者可取平均值对于心律失常的患者可取平均值 合理调节测压间隔时间合理调节测压间隔时间 动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 优点:优点:连续监测连续监测体外转流,脉搏消失,仍能监测体外转流,脉搏消失,仍能监测抽取动脉血气标本抽取动脉血气标本 准确、可靠、连续、灵敏1 1、适应症:、适应症: 外科危重、复杂手术病者。外科危重、复杂手术病者。 体外循环心内直视术。体外循环心内直视术。 低温、控制性降压术。低温、控制性降压术。 严重高血压、心梗、各类休克。严重高血压、
7、心梗、各类休克。 呼吸心跳停止复苏后等。呼吸心跳停止复苏后等。2 2、禁忌症:、禁忌症:(1 1)桡动脉侧枝循环阳性者)桡动脉侧枝循环阳性者(2 2)局部皮肤感染)局部皮肤感染(3 3)动脉近端梗阻)动脉近端梗阻(4 4)雷诺氏综合征、脉管炎)雷诺氏综合征、脉管炎(5 5)凝血功能障碍)凝血功能障碍(1 1)器材和仪器:测压装置,压力监测仪等。)器材和仪器:测压装置,压力监测仪等。 (2 2)A A穿刺插管术:熟悉穿刺插管术:熟悉A A穿刺部位的解剖,穿刺穿刺部位的解剖,穿刺应应 严格无菌操作。严格无菌操作。(3 3)穿刺动脉:桡动脉、股动脉、足背动脉)穿刺动脉:桡动脉、股动脉、足背动脉(4
8、4)注意:保持测压导管通畅,定时用肝素液冲)注意:保持测压导管通畅,定时用肝素液冲 管,校对零点,妥善固定。管,校对零点,妥善固定。固定无菌监测记录通畅密闭测压测压并发症:并发症: 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 局部血肿局部血肿 感染感染 甚至肢体缺血、坏死甚至肢体缺血、坏死防治措施:防治措施: 熟悉穿刺熟悉穿刺A A局部解剖局部解剖 如桡如桡A A,做,做AllenAllen试验;试验; 注意无菌操作,减少注意无菌操作,减少A A损伤;损伤; 定时用肝素液冲洗;定时用肝素液冲洗; 末梢循环不佳,应拔除末梢循环不佳,应拔除A A导管等导管等。解除尺动脉压迫解除尺动脉压迫 手上抬,握拳手上抬,握拳
9、6-7次次 压迫桡动脉和尺动脉压迫桡动脉和尺动脉免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期观察手掌颜色观察手掌颜色7秒内,阴性秒内,阴性8-15秒,慎重秒,慎重超过超过15秒,禁忌秒,禁忌护理要点护理要点 每次测压前调试零点每次测压前调试零点 用肝素液冲洗测压管,以防凝血用肝素液冲洗测压管,以防凝血 严防气体进入管道造成空气栓塞严防气体进入管道造成空气栓塞 严格遵守无菌原则严格遵守无菌原则 严密观察穿刺部位远端皮肤颜色与温度严密观察穿刺部位远端皮肤颜色与温度 穿刺针与测压管均应固定牢固穿刺针与测压管均应固定牢固 及时发现纠正直接测压的误差及时发现纠正直接测压的误差 穿刺失败及拔管后要有效压迫止血穿刺失败及拔
10、管后要有效压迫止血 中心静脉压监测中心静脉压监测图图1:左锁骨下静脉置管:左锁骨下静脉置管 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人,需定期监测中心静脉压者。病人,需定期监测中心静脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。 局部破
11、损、感染。局部破损、感染。 有出血倾向者。有出血倾向者。 外套管针直接穿刺法:外套管针直接穿刺法: 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针(成人用1416号、儿童用1820号)直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm,再撤出针芯,将注射器接在外套管上,回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入;如果抽不出回血,可缓慢后撤并同时回抽,当抽到回血时停止后撤,确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。 钢丝导入法:钢丝导入法: 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前,当穿中静脉后将钢丝送入静脉,撤出金属穿刺针,然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 1.弯盘(内有碘酒及酒精棉球)
12、弯盘(内有碘酒及酒精棉球)2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包(探针、导丝、穿刺包(探针、导丝、cvp管、扩皮器)管、扩皮器)9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等图图7:常用:常用CVP穿刺包(穿刺包(A:单腔管;:单腔管;B:双腔管):双腔管)AB严格无菌操作,严防感染。严格无菌操作,严防感染。应掌握多种进针穿刺技术,不可在同一部位反复多次穿刺,以免造应掌握多种进针穿刺技术,不可在同一部位反复多次穿刺,以免造成局部组织的严重创伤和血肿。成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血
13、容量的病人,有时穿透静脉也未抽到回血,这时可缓慢退对于低血容量的病人,有时穿透静脉也未抽到回血,这时可缓慢退针,并边退边回抽,往往在退针过程中抽得回血。针,并边退边回抽,往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中,若需改变穿刺方向,必须将针尖退至皮下,以免增加穿刺过程中,若需改变穿刺方向,必须将针尖退至皮下,以免增加血管的损伤。血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当,可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并锁骨下静脉穿刺如操作不当,可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症,故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说,右侧穿刺发症,故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说,右侧穿刺较左侧易成功。较左侧易成功。中
14、心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器及导管中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器及导管和接头脱开时,尤其是头高半卧位的病人,容易发生空气栓塞。病和接头脱开时,尤其是头高半卧位的病人,容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺,插管时嘱病人不要大幅度呼吸,可避免空气栓人应取头低位穿刺,插管时嘱病人不要大幅度呼吸,可避免空气栓塞的可能。塞的可能。用外套管针穿刺时,皮肤戳口要稍大,包括皮肤全层和皮下组织,用外套管针穿刺时,皮肤戳口要稍大,包括皮肤全层和皮下组织,使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力,否则会引起套管口的裂使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力,否则会引起套管口的裂开
15、而造成穿刺失败。开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬,插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交导管质地不可太硬,插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可,不宜过深,以免发生大血管及心脏损伤。界处即可,不宜过深,以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固,阻穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固,阻塞管腔。塞管腔。 硅管固定要牢固,以防脱出。硅管固定要牢固,以防脱出。 滴速的观察滴速的观察 液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化,折断或自静脉内脱出时,都可造成液当导管老化,折断或自静脉内脱出时,都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏
16、。如发现上述情况,体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况,应立即更换导管。因导管一旦破裂,整个输液系统应立即更换导管。因导管一旦破裂,整个输液系统的严密性就遭到破坏,如不及时将导管拔除,容易的严密性就遭到破坏,如不及时将导管拔除,容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。造成微生物的侵入而导致导管败血症。 敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换。穿刺部位的敷料应每天更换。 更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻,切勿更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻,切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。 并注意检查固定导线的缝线
17、是否松动、脱落,进皮点有无红并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落,进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动,应及时拔除,肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动,应及时拔除,并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时,则应并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时,则应拔除导管。拔除导管。 另外,有条件者应使用输液终端滤器,以阻另外,有条件者应使用输液终端滤器,以阻止微生物的侵入,减少导管败血症的发生,止微生物的侵入,减少导管败血症的发生,延长导管留置时间。延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固,输液完毕应用肝素为防止导管内血液凝固,输液完毕应用肝素液或生理盐水液或生理盐水1
18、0ml10ml注入导管内。注入导管内。中心静脉插管的并发症,一类中心静脉插管的并发症,一类与操作时误伤与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关其邻近的重要器官、组织有关,另一类则,另一类则与导管与导管感染有关感染有关,所以插管前、中、后均应,所以插管前、中、后均应严格遵守无严格遵守无菌操作原则菌操作原则,这是减少感染并发症的重要措施。,这是减少感染并发症的重要措施。 肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一,偶可发生张力性气胸或血气胸是常见的插管并发症之一,偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规胸。插管后常规X线检查,可及时发现有无气胸存在。线检查,可及时发现有无气胸存在。 穿刺针穿透
19、静脉而进入胸腔后,大量液体输入胸腔内可形穿刺针穿透静脉而进入胸腔后,大量液体输入胸腔内可形成液胸。成液胸。胸腔内输入高渗液体后,可引起胸痛、呼吸困难胸腔内输入高渗液体后,可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。甚至休克。其表现为:其表现为:测量中测量中心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管,必要时行胸穿抽液。管,必要时行胸穿抽液。 动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤,可致穿刺局部出血,应锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤,可致穿刺局部出血,应立即拔除导针或导管,局部加压立即拔除导
20、针或导管,局部加压5-15min5-15min。如果血肿较大,必。如果血肿较大,必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。端进入胸膜腔。为保证安全输注,也可于置管完成时,降低为保证安全输注,也可于置管完成时,降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下,观察有无静脉装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下,观察有无静脉血反流,如有静脉血反流至导管,则可证实导管确实在静脉血反流,如有静脉血反流至导管,则可证实导管确实在静脉内,此时可开始输注高渗液体。内,此时可开始输注高渗液体。 神经损伤神经损伤 常见臂从神经损伤,患者可出
21、现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激常见臂从神经损伤,患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状,患者主诉症状,患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感,此时应立即退出有放射到同侧手臂的电感或麻刺感,此时应立即退出穿刺针或导管。穿刺针或导管。 胸导管损伤胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管,穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管,穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管,时应拔除导管,如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 纵隔损伤纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液,严重者可造成上腔静脉压迫,纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积
22、液,严重者可造成上腔静脉压迫,此时,应拔除导此时,应拔除导管并行急诊手术,清除血肿,解除上腔静脉梗阻。管并行急诊手术,清除血肿,解除上腔静脉梗阻。 空气栓塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时,在移去导针上的注射器,将要由导针空气栓塞常发生于放置导管时,在移去导针上的注射器,将要由导针放入导管的瞬间放入导管的瞬间发生。预防的方法为:嘱患者屏气,以防深吸气造成发生。预防的方法为:嘱患者屏气,以防深吸气造成胸腔内负压增加,中心静脉压低于大气压,空气即可由穿刺针进入血胸腔内负压增加,中心静脉压低于大气压,空气即可由穿刺针进入血管。管。 导管栓子导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出,致使导
23、管断裂,导管断导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出,致使导管断裂,导管断端滞留于静脉内端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位,由带金属套形成的。导管栓子一般需在透视下定位,由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。圈的取栓器械经静脉取出。 心脏并发症心脏并发症 如导管插入过深,进入右心房或右心室内,可发生如导管插入过深,进入右心房或右心室内,可发生心律失常,如导管质地较硬,还可造成心肌穿孔,心律失常,如导管质地较硬,还可造成心肌穿孔,引起心包积液,甚至发生急性心脏压塞(心包填引起心包积液,甚至发生急性心脏压塞(心包填塞),因此,应避免导管插入过深。塞),因此,应避免导管插入过深。 静脉血栓
24、形成静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时,常继发锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时,常继发于异位导管所致的静于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确,即应拔除导管,并管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确,即应拔除导管,并进行溶栓治疗。此外,静脉血栓形成与导管的材料组成有关,近年进行溶栓治疗。此外,静脉血栓形成与导管的材料组成有关,近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断
25、滴入低剂量肝素,对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。断滴入低剂量肝素,对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 空气栓塞空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外,在输液过程中,由于液体滴空,输液除插管时可发生空气栓塞外,在输液过程中,由于液体滴空,输液管接头脱落未及时发管接头脱落未及时发现,也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查现,也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固,并避免液体滴空。在应用缺乏气泡所有输液管道的连接是否牢固,并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意,如有条件最好使用输液管终端自动报警装置的输液泵时更应注意,如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通
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