血脂异常的健康管理课件.pptx

1、血脂异常的健康管理血脂异常的健康管理 血脂异常的健康管理血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内内容容CONTENTS ASCVD是与胆固醇密切相关疾病是与胆固醇密切相关疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease动脉粥样硬化性心血管疾病 Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary 2013ACC/AHA血脂管理指南将如下疾

2、病均归类为ASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.p 胆固醇学说认为 胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化斑块J. Lipid Res. 54 (2013) 2946e2949.史旭波,胡大一.中国医刊,2014,(05):25-26百年胆固醇学说1913年苏联学者N. Anitschkow通过动物试验首次证实胆固醇可导致动脉粥样硬化斑块形成“

3、胆固醇学说”诞生“胆固醇学说”却长期未受重视60年代Framingham研究证实血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素1984 年试验证实降脂治疗对冠心病有预防作用，NIH将降低血胆固醇作为全民健康目标大量研究证实LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁。各国制定高胆固醇血症防治指南LDL-C导致动脉粥样硬化发生的关键不同类型胆固醇均成为研究目标甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇5 5 5LDL-C启动的动脉粥样硬化是ASCVD的病理生理基础Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9

4、(2):129-69Watkins H, et al. Nat Rev Genet. 2006 Mar;7(3):163-73.2015 NLA以患者为中心治疗血脂异常指南建议书致动脉粥样硬化性胆固醇（非HDL-C和LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化的根本原因，是导致绝大多数临床ASCVD事件的至关重要且最为基本的过程。NO产生氧化LDL泡沫细胞蛋白水解单核细胞募集细胞凋亡纤维帽富脂坏死核心血栓内弹性膜内皮功能紊乱过程内皮激活炎症基底膜蛋白溶解细胞凋亡血栓形成凋亡细胞血小板胶原纤维平滑肌细胞内皮细胞细胞粘附因子纤维蛋白LDL巨噬细胞胆固醇结晶卒中冠心病外周血管疾病 我国我国近年来近年来ASCV

5、D住院治疗患者每年大幅递增住院治疗患者每年大幅递增6.23%9.51%12.29%11.66%10.35%9.99%8.09%5.71%1.49%0%2%4%6%8%10%12%14%所有住院病种总体均值心脑血管病总体均值脑梗死缺血性心脏病急性心肌梗死颅内出血高血压高血压性心脏和肾脏病风湿性心脏病中国心血管病报告 2014 中国中国冠心病死亡与胆固醇最为密切冠心病死亡与胆固醇最为密切Critchley J, et al. Circulation. 2004 Sep 7;110(10):1236-44.危险因素的增加危险因素的增加胆固醇胆固醇 774000020000 0-20000增加了增加了

6、1608例死亡例死亡治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡用用IMPACT ModelIMPACT Model来分析从来分析从19841984到到19991999年北京冠心病死亡率变化年北京冠心病死亡率变化治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡AMI治疗 41二级预防 20心衰 10心绞痛：CABG & PTCA 2降压治疗 24吸烟 1糖尿病 19BMI 4LDLLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.AS动脉粥样硬化脂蛋白中动脉粥样硬化脂蛋白中LDL-C占比占比超过超

7、过75%启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块形成粥样斑块破裂粥样斑块破裂引发临床心脑事件引发临床心脑事件卒中卒中TIA高血压高血压肾衰肾衰周围周围动脉病动脉病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛 LDL-C在在ASCVD发展过程中起核心作用发展过程中起核心作用 冠心病冠心病事件风险随事件风险随LDL-C水平下降而显著降低水平下降而显著降低J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60. 中国中国成人血脂异常疾病负担将继续加重成人血脂异常疾病负担将继续加重中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53

8、.近近30 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加中国成人血脂中国成人血脂异常异常总体总体患病率高达患病率高达40.40%40.40%人群血清胆固醇水平的升高将人群血清胆固醇水平的升高将导致导致20102010年年-2030-2030年期间我国年期间我国心血管病事件增加心血管病事件增加 近年来相继发表了重要血脂指南近年来相继发表了重要血脂指南2013年AHA/ACC指南2016年ESC/EAS指南2016年中国成人血脂异常防治指南指南指南共同共同理理念念 血脂异常的健康管理血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估

9、02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内内容容CONTENTS 定期检查定期检查血脂血脂 是是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施血脂异常防治和心血管病防治的重要措施血脂检查的项目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）为了及时发现血脂异常建议1. 20-40岁成年人至少每5年检测一次血脂2. 40岁以上男性和绝经期后女性每1年检测3. ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测4. 因ASCVD住院患者应在入院时/入院后24h检测中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53. 血脂血脂检查的重点对象检查

10、的重点对象中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.l有ASCVD病史者包括：l急性冠状动脉综合征（ACS）l稳定性冠心病l血运重建术后l缺血性心肌病l缺血性卒中l短暂性脑缺血发作l外周动脉粥样硬化病等l存在多项ASCVD危险因素人群如：l高血压l糖尿病l肥胖l吸烟l有早发性心血管病家族史者l男性一级直系亲属55岁前或女性一级直系亲属65岁前患缺血性心血管病l家族性高胆固醇血症患者l皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者 总体总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础中国成人血脂异常防治指南（2016年修

11、订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.根据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略LDL-C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立预测作用但总体危险是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果，同样的胆固醇水平可因其他危险因素的存在具有更大危害因此评价ASCVD总体危险：1.有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策2.有助于临床医生制定出个体化的综合治疗决策，最大程度降低患者ASCVD总体危险 指南指南提供了更加定量的提供了更加定量的ASCVD发病危险分层发病危险分层中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31

12、(10): 937-53.*：包括吸烟、低HDL-C及男性 45岁或女性 55岁。首先判断是否此三类人群评估10年ASCVD风险年龄55岁ASCVD10年风险中危继续进行余生风险评估是否高危人群1. 明确危险分层2. 设定降脂目标3. 制定降脂策略是否是否 ASCVD危险评估流程（危险评估流程（1/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层直接列为极高危或高危人群：极高危：ASCVD患者l 急性冠状动脉综合征（ACS）l 稳定性冠心病l 血运重建术后l 缺血性心肌病l 缺血性卒

13、中l 短暂性脑缺血发作l 外周动脉粥样硬化病等高危：符合下列任一条件者1.LDL-C 4.9 mmol/L 或 TC 7.2 mmol/L2.糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L 且 年龄 40 岁不具有以上3种情况的个体，应评估未来10年间ASCVD总体发病危险 ASCVD危险评估流程危险评估流程（2/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.ASCVD的10年发病危险分层*危险因素个数包括：1.吸烟2.低HDL-C3.男性 45岁或女性 55岁 ASC

14、VD危险评估流程危险评估流程（3/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.对10年ASCVD发病危险为中危且年龄小于55岁的人群，建议进行ASCVD余生危险的评估，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预ASCVD的10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，具有以下任意2 项及以上危险因素者，定义为高危：1.收缩压 160 mmHg 或舒张压 100 mmHg2.非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl）3.HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）4.BMI

15、28 kg/m25.吸烟 血脂异常的健康管理血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内内容容CONTENTS 指南推荐指南推荐LDL-C是首要干预靶点是首要干预靶点中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.推荐内容推荐内容类别类别级别级别 临床应根据个体临床应根据个体ASCVDASCVD 危险程度，决定是否危险程度，决定是否启动药物调脂治疗启动药物调脂治疗I IA A 以以LDLLDL-C-C为为首要首要干预靶点干预靶点I IA A 非非- -HDLHDL-C-C

16、可作为可作为次要次要干预靶点干预靶点IIaIIaB B 调脂治疗需要设定目标值调脂治疗需要设定目标值I IC C非非-HDL-C可作为次要干预可作为次要干预靶点靶点中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.LDL：主要的致粥样硬化性脂蛋白VLDL：具有致粥样硬化性的脂蛋白可作为临床干预的恰当靶点非-HDL-C包含了其它致动脉粥样硬化胆固醇 指南指南坚持设定调脂目标值坚持设定调脂目标值中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.设定调脂目标值的意义：1. 更加准确地评价治疗方

17、法的有效性2. 与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性3. 在我国取消调脂目标值更没有证据和理由4. 取消调脂目标值反而会严重影响患者服用调脂药的依从性 调脂调脂目标目标中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53. 血脂异常的健康管理血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内内容容CONTENTS 改善改善生活方式是生活方式是降脂治疗的降脂治疗的基础基础中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.生活方

18、式干预1. 饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施2. 无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I类推荐，A级证据）要素要素建议建议限制使LDL-C升高的膳食成分 饱和脂肪酸总能量的7% 膳食胆固醇300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分 植物固醇2-3g/d 水溶性膳食纤维10-25g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量 改善改善生活方式是生活方式是降脂治疗的降脂治疗的基础基础饮食总热量体重体力活动吸烟对LDL-C水平有明显影响提倡健康的生活方式更有利于预防ASCVDStone NJ, et al.

19、J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 推荐吃的食物推荐吃的食物 限制吃的食物限制吃的食物 尽量少吃的食物尽量少吃的食物谷类谷类 全麦面包、麦片、全麦面包、麦片、 全蛋面条全蛋面条 油条、甜点、方便面油条、甜点、方便面 馒头等馒头等 炸薯条炸薯条奶制品奶制品 无脂牛奶、酸奶无脂牛奶、酸奶 低脂牛奶低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力全脂奶、雪糕、朱古力肉类肉类 兔肉、去皮鸡肉兔肉、去皮鸡肉 瘦牛、羊肉瘦牛、羊肉 排

20、骨、猪蹄、鸭、鹅、排骨、猪蹄、鸭、鹅、 肥肉、香肠、内脏等肥肉、香肠、内脏等蛋类蛋类 2-42-4个个/ /每周每周 蛋黄、咸蛋蛋黄、咸蛋鱼类鱼类 各种鱼（蒸、煮）各种鱼（蒸、煮） 乌贼、咸鱼、罐头油乌贼、咸鱼、罐头油 浸鱼浸鱼贝壳类贝壳类 扇贝扇贝 虾类、淡菜虾类、淡菜 对虾对虾油类油类 豆油、香油、菜油豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黄油、猪油等动物油花生油、色拉油黄油、猪油等动物油豆类豆类 豆腐、大豆制品豆腐、大豆制品 罐头豆类罐头豆类 熏豆腐干熏豆腐干水果、蔬菜水果、蔬菜 新鲜蔬菜、水果新鲜蔬菜、水果 罐头水果罐头水果 咸菜、腌菜、果汁饮料咸菜、腌菜、果汁饮料 坚果类坚果类 核桃、杏仁

21、、栗子核桃、杏仁、栗子 花生花生 椒盐核桃椒盐核桃饮料饮料 茶、水茶、水 酒、低脂饮料酒、低脂饮料 巧克力饮料巧克力饮料 哪些食物能吃？哪些食物尽量少吃？哪些食物能吃？哪些食物尽量少吃？ 指南指南推荐：他汀类药物推荐：他汀类药物为首选为首选的的降降脂药物脂药物中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.推荐内容类别级别为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物IA建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果

22、IB 他他汀降汀降LDL-C幅度与心血管事件下降比例呈正相关幅度与心血管事件下降比例呈正相关Collins R, et al. Lancet. 2016 Sep 8. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5. 2016JAMA荟萃分析：荟萃分析： LDL-C降幅决定了远期临床获益程度降幅决定了远期临床获益程度Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97. 不同不同他汀类药物他汀类药物降降LDL-C强度强度中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-

23、53.高强度高强度( ( 每日剂量可降低每日剂量可降低LDLLDL-C 50%)-C 50%)中等强度中等强度( ( 每日剂量可降低每日剂量可降低LDLLDL-C 25%50%)-C 25%50%)阿托伐他汀4080 mg*瑞舒伐他汀20 mg阿托伐他汀1020 mg瑞舒伐他汀510 mg氟伐他汀80 mg洛伐他汀40 mg匹伐他汀24 mg普伐他汀40 mg辛伐他汀2040 mg血脂康 1.2 g* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用指南推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物 降降脂治疗过程的监测脂治疗过程的监测中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国

24、循环杂志. 2016;31(10): 937-53. 他他汀类药物的安全性概述汀类药物的安全性概述不良反应不良反应临床特征与应对措施临床特征与应对措施肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%3.0%，呈剂量依赖性失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药新发糖尿病长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，属他汀类效应他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持治疗认知功能异常多为一过性，发生概

25、率不高肾功能荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.推荐推荐长期使用他汀类长期使用他汀类药物使药物使LDL-C维持于目标值以下维持于目标值以下中华心血管病杂志. 2014; 42(8):633-6. 他汀类药物适用于所有无禁忌证的ASCVD患者，并坚持长期用药治疗 他汀长期治疗的获益远大于不良反应风险。只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。LDL-C达标后，需要长期维持治疗并使LDL-C维持于目标值以下。 原则原则：血脂管理要以患者为中心：血脂管理要以患者为中心Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 总结：血脂综合管理总结：血脂综合管理谢谢！谢谢！