肠内营养管理课件.ppt

1、安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU 付红美丽的安医大一附院u 安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院，创建于1926年，1952年迁至合肥u 安徽省规模最大的综合性教学医院u 1993年成为卫生部首批三级甲等医院u 拥有国家级重点学科1个，国家临床重点建设项目8个u 医院开放床位2825张，护士人数2080人神经内科神经内科开放床位：普通病房：92张 ICU：10张专科小组：5个（气道、压疮、营养、感染、循证）ICU专科护士：3人PICC专科护士：3人呼吸治疗师：1人危重患者的特点脂肪代谢紊乱住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能

2、肾脏功能胃肠功能心肌萎缩肾灌注不足膈肌萎缩呼吸肌功能粘膜萎缩屏障功能营养不良的后果危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。(补充-支持-治疗）肠内营养40年营养支持途径的变迁80年代当病人需要营养支持时，首选外周静脉营养90年代当肠道有功能且能安全使用时，使用它2000年应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用黎介寿黎介寿. .临床营养支持的发展趋势临床营养支持的发展趋势J.J.肠外与肠内营养肠外与肠内营养,2010,17(1),2010,17(1)：1-41-420世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠

3、粘膜的屏障功能有了深刻的认识，肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌、内毒素进入门静脉、淋巴管引起细菌移位，引起SIRS及MODS。同时认识到肠粘膜需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。因此， 90年代选择营养支持的理念转为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。 ” 70年代PN:EN=9:1 90年代PN:EN=1:9 认识肠内营养的治疗作用增加肠道的血液灌注直接滋养促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激 胆汁与胰液的分泌 胃肠道激素分泌 淋巴液引流维护肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长机械屏障机械屏障免疫屏障免疫屏障化学屏障化学屏障生物屏障生物屏障营养支持”(nutrition suppo

4、rt) “营养治疗”(nutrition therapy)肠道功能的作用机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障肠道功能的作用与其它器官功能相互作用，称为轴心作用国内现状及问题不能及时发现营养不良未能重视治疗营养不良不能提供合理的营养支持治疗营养支持不规范、不合理和效果不理想1LEE SE,Hong SK，park HZ etal.Higher Body Mass Index Is Associated With Lower Risk of Prostate Cancer Detection Via Multi(12)-Core Prostate Biopsy in Korean men.Urolog

5、y,2010.76（5）：1063-10662蒋未明，有营养风险患者首选肠内营养支持。中华临床营养杂志，2009，17（1）：65住院患者营养不良发生率40%-50%，其中50%的患者得不到规范的EN治疗12。国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营养支持治疗学.北京：人民卫生出版社. 2012.营养小组的构成肠内营养护理小组项目书 规范化、标准化的发展肠内营养护理领域，培养临床肠内营养护理人员，充分发挥护士在营养工作中的作用，是肠内肠外营养护理领域的当务之急。肠内营养是否能够实施得当，精心准确护理才是关键所在。全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院 综合

6、综合ICU 天津市第一中心医院 重症医学科重症医学科上海瑞金医院 急诊急诊ICU山东省千佛山医院 ICU天津医科大学总医院 普通外科普通外科河南省人民医院 重症医学科重症医学科哈尔医科大学第二滨医院广州军区广州总医院安徽医科大学第一附属医院北京宣武医院 神经内科神经内科ICU 神经内科神经内科ICU神经内科神经内科ICU神经内神经内科科NST的工作目标和任务NST的工作职责和范围NST的工作流程及内容护士在肠内营养实施中的重要作用评估者主要置主要置管者管者参与者参与者实施者实施者侦察者与执侦察者与执行者行者教育与指教育与指导者导者患者营养评估与风险筛查营养评估：由NST成员对患者的营养代谢、机

7、体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养计划，考虑适应征和可能的不良反应等。1.营养风险筛查 (NRS-2002)Table 2: 全面评估营养状态受损评分 营养状态疾病严重程度评分 相应疾病患者的营养需求不存在Score 0正常营养状况不存在Score 0正常营养需求轻度 Score 13月内体重丢失5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-50%轻度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治疗, 糖尿病, 肿瘤中度Score 22月内体重丢失5% 或,食物摄入低于正常需要量的50-75%中度S

8、core 2大型腹部部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性血液系统的疾病重度Score 31月内体重丢失 5% (3月内体重丢失15 %) 或前1周食物摄入低于正常需要量的75-100%重度Score 3头部损伤, 骨髓移植, 重症监护患者分数: + 分数: = 总分年龄 如果年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）Score 3: 患者处于营养风险中, 应开始实施营养治疗Score 12分或APACHE16分）非卧床患者：2535 K/(kgd)，糖脂比=7：36：4，热氮比：100150:1。轻症卧床患者：2025 K/(kgd) ，糖脂比=7：3 6:4，热氮比=10015

9、0:1。重症急性应激期患者：2025 K/(kgd)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）4.输注方式的选择推荐意见：床位：床头持续抬高30 （C级推荐）。容量：从少到多，即首日500 ml，尽早(25 d内)达到全量(D级推荐)。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注2050 ml/h，次日起逐渐加至 80 100 ml/h，约1224 h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。管道：每4小时用20 30 ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20 30 ml温水冲洗管道（A级推荐）。神

10、经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）肠内营养支持的监测肠内营养并发症肠内营养护理安全肠内营养支持效果评价参 数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）908090607960体重指数18.5231718.41616.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）908090608060上臂肌围（正常值的%）908090607960肌酐身高指数（正常值的%）958594708470白蛋白（g/L）30302524.92020转铁蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.51.0前白蛋白（g/L）21.62.01.21.51.2总淋巴细胞计数（109/L）1500120015008

11、001200800氮平衡（g/L）1-5-10-10-15-15肠内营养支持小组应具备的素质加强团队建设，提升护理水平形成营养支持标准化流程重症患者肠内营养喂养流程（草案）不足与挑战起步晚，经验和相关知识受限。部分临床医生及患者家属对营养支持的重要性认识不足。目前医保形势和医保制度对NST的运作不利。营养支持的团队建设与发展尚需要各位优秀的医护工作者进行推广和不断实践研究，形成全国统一的规范标准，建立健全营养支持团队的结构与管理。从根本上为患者解决营养问题。总结营养护理小组的建立能保证护士对患者实施规范的营养护理措施 ， 减少营养支持过程中并发症 ，改善其临床结局， 推进护理学科向专业化发展。