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1、优质服务基层行优质服务基层行评审标准类别能力标准患者安全3.1查对制度与患者身份管理3.2医务人员之间有效沟通3.3手术安全核查制度3.4手卫生规范管理3.5特殊药物与用药安全3.6临床“危急值”管理3.7患者跌倒、坠床等意外事件评估与防范3.8患者压疮3.9医疗安全（不良）事件报告3.10患者参与医疗安全评审标准医疗质量安全管理与持续改进4.1医疗质量管理组织4.2医疗质量管理与持续改进4.3医疗技术管理与持续改进4.4住院诊疗管理与持续改进4.5手术治疗管理与持续改进（可选）4.6麻醉管理与持续改进（可选）4.7中医管理与持续改进（可选）4.8康复治疗管理与持续改进4.9药事和药物使用管理

2、与持续改进4.10临床检验管理与持续改进4.11医学影像管理与持续改进4.12感染管理与持续改进4.13病历（案）管理与持续改进评审标准章节类别第五章护理管理与质量持续改进第六章公共卫生服务第七章乡镇卫生院管理第一章 设置、功能和任务（院级） 医疗机构执业许可证正、副本：医疗机构执业许可证正、副本：科室设置、规范校验、变更变更等； 技术指导、教学、培训相关工作记录：技术指导、教学、培训相关工作记录：培训通知、照片、培训记录、签到表、考核记录等； 人员花名册：人员花名册：全院、卫生技术人员、科室主任（医师）（医师）、编外人员； 人员档案：人员档案：学历、执业资格、职称材料，学历、职称比例； 业务

3、指标：业务指标：床位数（开放（开放 编制，增加申请记录）编制，增加申请记录）、床位使用率、住院患者数、平均住院日等；第一章 设置、功能和任务（业务科室）l各临床（医技）科室诊疗项目清单；l科室人员配备花名册；l各科室设置文件及设备配置清单；l特色科室批准文件或验收合格文件及诊疗记录及业务收入状况；诊疗记录及业务收入状况；l消毒供应消毒供应第一章 设置、功能和任务（职能科室）各科室设置文件、人员名单、任命文件、工作记录，A：病案管理、院感管理；公卫工作人员花名册、职称材料，比例（20%，10%）；预防接种门诊验收合格报告或公布文件，冷链管理；无障碍设计，私密性保护措施，警示标识。第一章 设置、功

4、能和任务（综合职能）C C常见病、多发病诊治能力常见病、多发病诊治能力：设置文件、人员、设备、工作记录；B B住院、手术、康复：住院、手术、康复：一级手术10种，单病种手术例数5种，二级手术6种，单病种手术例数5种A A职能部门定期督导、总结分析。职能部门定期督导、总结分析。第一章 设置、功能和任务（内部管理）p文化建设：文化建设：服务宗旨、院训、发展规划；p规范性：规范性：规章制度、岗位职责、诊疗指南、操作规范；p公益性：公益性：政府指令性任务、义诊、扶贫、大型急救、健康咨询等：p流程性：流程性：流程问题调研、瓶颈问题系统调研、排队问题解决，PDCA。p基药管理：基药管理：组织架构、处方点评

5、、分析改进。第一章 设置、功能和任务（内部管理-应急管理）组织架构：组织架构：任务分工、响应机制、工作流程、队伍搭建；制度建设：制度建设：应急预案汇编（各分册），灾害脆弱性分析（年度）；应急演练：应急演练：演练记录、影像资料、分析总结、持续改进；演练记录、影像资料、分析总结、持续改进；物资管理：物资管理：制度建设、物资筹备管理流程、物资日常管理、职能部门监管。第二章 全科（基本）医疗服务-门诊u门诊管理：门诊管理：布局科学科学及合理合理、标识系统、制度建设、连贯性；u便民意识：便民意识：咨询、导诊、分诊、护送、一站式；u出诊管理：出诊管理：公开、数据分析及持续改进、考评、调配；第二章 全科（基

6、本）医疗服务-急诊（可选）设备：设备：仪器设备、药品配置，专人管理、制度落实；人员人员: :人员资质、培训（记录）、熟练掌握应急知识、设备操作及技能考核合格率（70%、80%、90%）；流程：流程：多学科协作机制、“绿色转诊通道”、“急诊、住院、手术绿色通道”布局：布局：合理、单独区域、距离较短、标识明显；管理：管理：职能部门督导、检查、评价、反馈、持续改进。第二章 全科（基本）医疗服务-住院、转诊、转科服务流程管理u住院：住院：制度建设（首诊负责制）、问题解决方案（无床）、流程完善及培训；u转诊：转诊：制度建设、双向转诊协议、随访、档案管理、流程清晰；u出院：出院：健康教育、随访；督导、检查

7、、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第二章 全科（基本）医疗服务-基本医疗保障服务管理n病种诊疗项目、手术目录、诊疗及手术记录（院级）（院级）；n前三年收治及手术病种统计资料（信息系统或诊疗记录）（信息系统或诊疗记录）；n内（儿）科、外科、妇（产）科、全科、中医科、眼耳鼻喉科、口腔科医疗服务：诊疗目录、人员花名册及资质、诊疗记录、相关资质（业务科室）；（业务科室）；n医疗质量分析、持续改进资料（职能科室）；（职能科室）；n服务效率：人均诊疗人次、床位使用率、平均就诊人次；服务效率：人均诊疗人次、床位使用率、平均就诊人次；n满意度：居民、职工，调查，提高措施，具体目标满意度

8、：居民、职工，调查，提高措施，具体目标（80%80%、90%90%）。第二章 全科（基本）医疗服务-保护患者合法权益 制度建设制度建设: :合法权益保护制度、医疗风险告知制度，知情告知文书汇编；具体落实-病历体现。 保护患者隐私保护患者隐私：制度、落实； 培训：培训：通知、影像资料、课件、签到、总结。督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第二章 全科（基本）医疗服务-投诉管理 总体要求：总体要求：制度建设、专职人员、首诉负责制； 日常管理：日常管理：建立投诉处理全流程（接待、调查、分析、处理）管理，档案卷宗管理； 培训：培训：定期案例分析及培训考核。督导、检查、总

9、结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第三章 患者安全-总体要求查对制度：查对制度：身份识别、腕带；关键流程：关键流程：急诊、门诊观察输液室、病房、手术室之间，交接制度落实；医务人员之间有效沟通：医务人员之间有效沟通：医嘱相关制度与规范（95%）、口头医嘱（双人核查，事后及时补记）；手术安全：手术安全：手术安全核查、手术部位标记、手术风险评估；手卫生规范管理：手卫生规范管理：制度、培训、提高手卫生依从性；特殊药物与用药安全管理：特殊药物与用药安全管理：麻醉药品、精神药品、放射性药品、易制毒；日常安全：日常安全：跌倒、坠床、压疮风险评估与防范；患者参与医疗安全：患者参与医疗安全：

10、健康教育。第三章 患者安全-危急值 制度、流程、记录；制度、流程、记录； 危急值报告制度、流程、记录、项目表；危急值报告制度、流程、记录、项目表； 危急值接收制度、流程、处置、记录；危急值接收制度、流程、处置、记录； 危急值报告制度有效性评估（年度）；危急值报告制度有效性评估（年度）； 培训、考核；培训、考核；督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第三章 患者安全-医疗安全（不良）事件报告制度建设：制度建设：主动报告激励机制、指定部门负责；定期分析：定期分析：安全信息、实施原因分析、反馈；标准：标准：知晓率95%，每年报告10件；信息化建设。信息化建设。第四章 医

11、疗质量安全管理与持续改进-组织搭建l组织体系：组织体系：委员会、管理小组、质管部门、职能部门、科室质量小组（红头文件）；l要点：要点：第一责任人，组织架构图；l活动开展：活动开展：培训、专题会议、总结活动及会议记录、影像资料；l运转：运转：医疗质量责任追究制，专兼职负责，活动记录，多部门质量管理协调机制；第四章 医疗质量安全管理与持续改进-工作方案 医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度：医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度：制订、落实、考核、数据表达； 关键环节、重点部门：关键环节、重点部门：危重症患者、围手术期、有创诊疗，急诊室、手术室等； 配套管理制度：配套管理制度：质量管理制度、

12、核心制度、考核体系和管理流程、培训制度等制订、落实、考核记录； 核心制度：核心制度：落实、培训、考核记录（查房、值班和交接班制度）； 临床技术操作规范和临床诊疗指南：临床技术操作规范和临床诊疗指南：三基培训记录；基础理论、基本知识、基本技能 风险防范机制：风险防范机制：医疗风险管理方案、风险预警体系、不良事件报告,培训提高知晓率训提高知晓率; ; 医疗质量管理数据库；医疗质量管理数据库； 质量工具：质量工具：培训、应用。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-医疗技术管理 依法执业：依法执业：技术清单，技术备案、禁用未经批准开展技术； 日常管理：日常管理：分级管理制度、人员花名册及资质、设施清单（

13、技术档案）； 风险防范：风险防范：医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案：落实与培训； 新技术准入与风险管理：新技术准入与风险管理：制度建设、完整档案（职能科室）； 手术、有创诊疗等卫生技术人员授权制度。手术、有创诊疗等卫生技术人员授权制度。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-住院诊疗管理 人员资质必须符合法定； 应用诊疗规范与指南，规范诊疗行为（循证医学）； 抗菌药物合理应用（收官年）； 上级医师查房（48小时，分析，职称问题）； 规范会诊，多学科病例讨论（培训、落实情况、督导）； 出院医嘱及健康教育（规范性）； 科室质量管理，质量小组，定期活动、培训（记录、督导）； 病历书写规范（培训

14、、考核、活动）。督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第四章 医疗质量安全管理与持续改进-手术治疗管理 人员：手术分级授权管理制度、授权目录、资质、培训提升知晓率、动态管理； 制度：患者病情评估与术前讨论制度，病历体现； 手术知情告知； 急诊手术管理措施，流程培训； 重大手术报告制度：明确目录、审批材料、流程、培训； 手术科室质量管理小组并开展活动。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-医学影像管理放射卫生管理：放射卫生管理：组织体系；放射诊疗许可：放射诊疗许可：预评价、控评、环评；放射工作人员：放射工作人员：花名册、岗前及定期查体、培训、个人剂量监测；设备：设备：

15、定期校正、维护，年度检测；应急：应急：培训、演练、预案；防护：防护：防护用品：质控：报告质控。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-病案管理 门、急诊病历书写； 住院病案管理：病案首页管理、病历记录及时、完整、准确； 病历质控体系建设； 病历书写规范培训； 病案室建设：3年存放发展空间，7日、3日、2日回归病案室（90%）； 病历安全管理：防火、防水、防蛀虫； 疾病编码； 病历借阅、复印。迎评要点 组织保障：组织保障：院长必须亲自抓； 人员：人员：专职人员要配齐； 档案管理：档案管理：统一标识，建立分级目录； 文号管理；文号管理； 分工：分工：各职能部门、业务科室，条款到人、类别到科； 制定时间表：制定时间表：定期通报进度，确保保质、准时完成；定期通报进度，确保保质、准时完成； 提前自评与他评，积极参加随评；提前自评与他评，积极参加随评； 加大投入；加大投入； P-D-C-AP-D-C-A：基点在P，重点在D，难点在C，高点在A； 以评促建。以评促建。谢谢聆听！谢谢聆听！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢