协和医院氧疗技术培训讲义课件.ppt

1、供氧设备及用物供氧设备及用物给氧操作程序给氧操作程序评估患者评估患者调节流量调节流量注意事项注意事项明确的适应症明确的适应症可能的适应症可能的适应症急性低氧血症急性低氧血症(PaO260mmHg；SaO290)呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸窘迫呼吸窘迫(呼吸频率呼吸频率24次次min)心跳和呼吸停止心跳和呼吸停止低血压状态低血压状态(收缩压收缩压90 mmHg )低心输出量、急性心梗低心输出量、急性心梗一氧化碳中毒一氧化碳中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒无并发症的心肌梗死无并发症的心肌梗死心绞痛心绞痛没有低氧血症的呼吸困难没有低氧血症的呼吸困难镰状细胞危象镰状细胞危象给氧的方法给氧的方法无创伤性无创伤性有

2、创伤性有创伤性 鼻导管鼻导管(鼻前庭给氧鼻前庭给氧) 面罩：面罩： 简单面罩简单面罩 贮袋面罩：部分重复呼吸贮袋面罩：部分重复呼吸 非重复呼吸非重复呼吸 Veturi面罩面罩 辅助改善氧合辅助改善氧合 无创性正压通气无创性正压通气 高压氧疗高压氧疗鼻导管鼻导管(鼻咽部给氧鼻咽部给氧)经气管给氧经气管给氧气管内导管气管内导管气管切开导管气管切开导管辅助改善氧合辅助改善氧合正压通气正压通气持续气道正压肿气末正压持续气道正压肿气末正压(CPAPPEEP)体外膜氧合体外膜氧合(ECMO)和腔静脉氧合和腔静脉氧合(IVOX)1 1、氧气筒和氧气表装置、氧气筒和氧气表装置2 2、中心供氧装置、中心供氧装置

3、头罩头罩鼻塞鼻塞鼻鼻套套管管鼻鼻导导管管面罩面罩氧疗时氧流速对应的氧疗时氧流速对应的FiO2参考值（表内数值仅供参考）参考值（表内数值仅供参考）给氧系统或装置给氧系统或装置氧流速氧流速(L/min)FiO2低流速低流速给氧系统给氧系统1鼻导管鼻导管l0.210.2420.230.2830.270.3440.310.38460.320.502. 简单面罩简单面罩l20.210.24340.250.32560.300.503附贮袋附贮袋面罩面罩部分重复呼吸面罩部分重复呼吸面罩50.350.5070.350.75100.500.90无重复呼吸面罩无重复呼吸面罩4100.601.00高流速高流速给氧系

4、统给氧系统Venturi面罩面罩46(105)0.2446(45)0.28810(45)0.35810(35)0.40面罩是根据面罩是根据Venturi原理制成，即氧气经狭窄的孔道进原理制成，即氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决

5、定吸入气氧浓度的高低。常用的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。常用的氧浓度有的氧浓度有24、26、28、30、35和和40等。等。因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸，面罩也不必难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸，面罩也不必与脸面紧密接触，佩戴比较舒适。与脸面紧密接触，佩戴比较舒适。Venturi面罩 无创正压通气前需明白的几个问题无创正压通气前需明白的几个问题 n NPPV的原理、优缺点的原理、优缺点n NPPV的适应症、禁忌症的适应症、禁忌症n 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗选择何种通气方式

6、、何种呼吸机进行治疗 n 在何处、由何人进行无创正压通气在何处、由何人进行无创正压通气n NPPV达到何种治疗目标达到何种治疗目标NPPV的特点的特点n借助面（鼻）罩借助面（鼻）罩n无需建立人工气道：气管插管、气管切开无需建立人工气道：气管插管、气管切开n容易建立机械通气容易建立机械通气n操作较为简单操作较为简单n保留患者说话、吞咽、咳嗽功能保留患者说话、吞咽、咳嗽功能有创通气的特点有创通气的特点NPPV的优点的优点 降低气管插管率降低气管插管率 减少并发症减少并发症 减轻患者痛苦减轻患者痛苦 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用NPPV的缺点的缺点 需要患者配合需要患者配合 需

7、要自主呼吸需要自主呼吸 影响痰液引流影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量增加医务人员的工作量 常用的无创正压通气技术常用的无创正压通气技术PSV pressure support ventilationCPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive airway pressure辅助通气方式，在患者自主呼吸触发的辅助通气方式，在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气接受预先设定好的一前提下，每次吸气接受预先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气，定水平的正压支持，以辅助患

8、者的吸气，这种通气方式既能减少呼吸作功和氧的这种通气方式既能减少呼吸作功和氧的消耗。消耗。PSV在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（吸在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（吸气和呼气期间）气道均保持正压。气和呼气期间）气道均保持正压。CPAP提供两种不同压力水平，即吸气相和呼气相提供两种不同压力水平，即吸气相和呼气相压力。其吸气时，有一个较高的吸气压压力。其吸气时，有一个较高的吸气压(IPAP)(IPAP)帮助患者克服气道阻塞，使患者较轻松吸入帮助患者克服气道阻塞，使患者较轻松吸入足够气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给足够气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给患者较低呼气压患者较低呼气压(EPAP)(EPA

9、P)使患者较轻松地呼出使患者较轻松地呼出气体，气体，EPAPEPAP起着呼气末正压作用起着呼气末正压作用。BiPAP无创正压通气的适应症无创正压通气的适应症 COPD COPD急性加重期急性加重期 OSASOSAS 某些神经肌肉疾病某些神经肌肉疾病 急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI） ARDSARDS 急性肺水肿急性肺水肿 有创通气撤离后有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？肺炎？无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症 呼吸停止呼吸停止 面部创伤面部创伤 循环不稳定、休克循环不稳定、休克 严重的心律失常严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不

10、能配合意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：严重低氧血症：100% Fio2100% Fio2，Paco2Paco260mmHg60mmHg可供可供NPPV的呼吸机的呼吸机定容型定容型 传统呼吸机传统呼吸机定压型定压型CPAP或或BiPAP呼吸机（装置）呼吸机（装置） 单管路、面罩、连接管单管路、面罩、连接管 传统呼吸机的优点传统呼吸机的优点吸氧浓度准确、易调整吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止吸气和呼气管道分开，防止COCO2 2重复呼吸重复呼吸可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力可监测潮气

11、量、呼吸频率、每分通气量、气道压力报警系统可以及时发现管道脱落、漏气报警系统可以及时发现管道脱落、漏气CPAP或或BiPAP呼吸机的优点呼吸机的优点小巧、轻便小巧、轻便操作简单操作简单可家庭使用可家庭使用允许面罩稍微漏气允许面罩稍微漏气Servo 900c BEAR 1000PV101 PV403伟康（伟康（respironics）BiPAP提供三种呼吸模式提供三种呼吸模式自主呼吸自主呼吸 自主呼吸自主呼吸/ /定时呼吸定时呼吸 定时呼吸定时呼吸 NPPVNPPV实施程序实施程序选择选择NPPVNPPV方式：方式：BiPAPBiPAP或或CPAPCPAP选择合适的呼吸机，调试正常选择合适的呼吸

12、机，调试正常做好做好NPPVNPPV失败的准备失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高床头抬高30-4530-45选择大小合适的鼻罩或面罩选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低设定合适的压力水平：低 高高监测生命体征：监测生命体征：HR RR BP SPOHR RR BP SPO2 2上机上机3030分钟后查血气，定期复查分钟后查血气，定期复查选择合适的通气模式选择合适的通气模式PSVPSV：I I、型呼衰型呼衰CPAPCPAP：型呼衰、型呼衰、OSASOSASBiPAPBiPAP：I I、型呼衰型呼衰应付应付NPPVNPPV失败的措施失败的措施n 床

13、旁备有麻醉机床旁备有麻醉机n 备好气管插管的器械备好气管插管的器械n 建立通畅的液路建立通畅的液路n 备好抢救药品备好抢救药品压力设定压力设定n 起始的起始的IPAPIPAP设为设为6-10cmH6-10cmH2 2O On EPAP EPAP设为设为0-4cmH0-4cmH2 2O On 逐渐增加逐渐增加IPAPIPAP或或EPAPEPAP（每次增加（每次增加2-3cmH2-3cmH2 2O O）n EPAPEPAP勿过高勿过高n 保证保证SaOSaO2 290/%90/%n 尽量使尽量使FIOFIO2 260%60%出现高碳酸血症出现高碳酸血症设定设定IP较低较低 增加增加IP面罩、管道漏

14、气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭呼吸频率过低呼吸频率过低 增加备用频率增加备用频率 出现低氧血症出现低氧血症FiO2过低过低 增加增加FiO2面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭设定设定EP较低较低 增加增加EP痰堵痰堵 加强痰液引流加强痰液引流 6 6例例COPDCOPD患者动脉血气患者动脉血气PH7.089-7.215PH7.089-7.215（7.167.160.050.05），），PaCOPaCO2 299.3-141.8mmHg99.3-141.8mmHg（114.9114.915.6mmHg15.6mmHg），），PaOPaO2

15、238.7-70.5mmHg38.7-70.5mmHg（58.458.47.9 mmHg7.9 mmHg），均有意识障碍。），均有意识障碍。应用应用BiPAPBiPAP呼吸机治疗呼吸机治疗3-93-9日，病情趋于好转，日，病情趋于好转，逐渐脱离逐渐脱离BiPAPBiPAP呼吸机，病情稳定出院，治疗呼吸机，病情稳定出院，治疗获得成功。获得成功。协和医院急诊科的病例研究协和医院急诊科的病例研究1111例例COPDCOPD病例，设为序贯组和常规机械通气病例，设为序贯组和常规机械通气组，有创机械通气时间分别为组，有创机械通气时间分别为(7.1(7.12.9)2.9)和和(23.0(23.014.0)d

16、14.0)d，P0.01; P0.01; 总机械通气时间总机械通气时间分别为分别为(13(137)7)和和(23(2314)d14)d，P0.05; P0.05; 呼吸呼吸机相关肺炎发生例数分别为机相关肺炎发生例数分别为0 0和和6 6例，例，P0.01P0.01；住住ICUICU时间分别为时间分别为(13(137)7)和和(26(2614)d, 14)d, P0.05P0.05。有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究 中华结核和呼吸杂志，2000, 23（4）：212-216. In a study

17、 of patients with severe community-acquired pneumonia and hypoxemic respiratory failure, NPPV use was associated with reduced intubation rates (21% vs 50%) and a reduced duration of ICU stay (1.8 d vs 6 d) compared with standard treatment. NPPV IN HYPOXEMIC RESPIRATORY FAILURE Am J Respir Crit Care

18、Med 1995 Jun; 151(6): 1799-806CPAP has been shown in randomized controlled trials to be an effective therapy for acute pulmonary edema, improving oxygenation and hypercapnia, decreasing respiratory work, and reducing the rate of endotracheal intubation. In a controlled study, nasal BIPAP improved th

19、e PaCO2 levels, pH, respiratory rate, and dyspnea more rapidly than nasal CPAP in patients with acute pulmonary edema. NPPV in acute pulmonary edemaN Engl J Med 1991 Dec 26; 325(26): 1825-30In the largest uncontrolled trial, 17 patients with asthma who had an average initial pH of 7.25 and a PaCO2 o

20、f 65 mm Hg were treated with NPPV. Only 2 patients required intubation for hypercapnia. The average duration of ventilation was 16 hours, and no complications occurred. Therefore, NPPV appears to be an effective ventilatory modality in patients with severe asthma exacerbation. NPPV in acute asthma C

21、hest 1999 Jul; 116(1): 166-71In one study of 30 patients with respiratory failure who refuse intubation, NPPV was successful in 60%. Another uncontrolled series showed similar response to NPPV among 26 patients who refused intubation. NPPV in Patients who refuse intubationCrit Care Med 1994 Oct; 22(

22、10): 1584-90NPPV的并发症及防治对策的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压下胃管胃肠减压 面部皮肤损伤面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤人机对抗，患者不耐受人机对抗，患者不耐受痰液粘稠、潴留痰液粘稠、潴留保证每日足够液体入量保证每日足够液体入量进行气道湿化进行气道湿化雾化治疗雾化治疗注意气道吸引注意气道吸引NPPV成功的预测因素成功的预测因素年青患者年青患者APACHEAPACHE评分较低评分较低患者能够合作患者能够合作患者和呼吸机协调同步患者和呼吸机协调同步中度中度COCO2

23、 2潴留：潴留：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg，92mmHg92mmHg中度酸血症中度酸血症：pHpH7.107.10，7.357.35氧合、心率、呼吸频率在氧合、心率、呼吸频率在2h2h内改善内改善成功应用成功应用BiPAPBiPAP呼吸机的重要因素呼吸机的重要因素正确选择病人正确选择病人急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺间质纤维化肺间质纤维化混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气肺移植患者肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进行何时进行无创通气？无创通气？何时改用有创通气何时改用有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍出现意识障碍 生命体征不稳定生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗 如何撤离无创通气如何撤离无创通气下调吸氧浓度下调吸氧浓度逐渐下调压力水平逐渐下调压力水平面罩面罩 鼻罩鼻罩逐渐减少上机时间逐渐减少上机时间