健康评估健康评估方法课件.ppt
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- 健康 评估 方法 课件
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1、健健 康康 评评 估估 方方 法法 浙医高专护理系浙医高专护理系 潘淑慧潘淑慧 ?症状 患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变 ?体征 经体格检查发现到的异常表现 健康资料的类型健康资料的类型 ?主观资料和客观资料 主观资料指通过问诊获得的资料 客观资料指经过身体评估、实验室检查和器械检查等所获得的有关健康状况的结果 ?目前资料和既往资料 目前资料指目前发生的有关健康问题的资料 既往资料指此次患病以前发生的有关健康问题的资料 健康资料的来源健康资料的来源 ?主要来源 患者本人 ?次要来源次要来源 家庭成员、关系密切者、事件目击者、卫生保健人员、以往的健康记录 收集资料的方法收集
2、资料的方法 ?问诊:护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问,以获取其所患疾病的发生、发展情况,诊治经过,既往身心健康状况等健康史的过程。 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 ?问诊前的过渡性交谈 ?由主诉开始循序渐进由主诉开始循序渐进 ?注意时间顺序 ?态度诚恳友善,避免套问和逼问 ? 您是不是下午发热?您是不是下午发热? ?您发热一般在什么时候? ?您腹痛时伴有恶心呕吐吗? ?您腹痛时还有其他的不舒服吗? ?心前区痛向左肩反射吗? ?心前区痛时还有哪个部位痛? 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 ?避免重复提问和重复提问和使用医学术语 ?及时核实有疑问的情况 ?封闭式提问和开放式提问 ?结束语
3、 ?分析与综合 ?你里急后重吗 ?你是否有过咯血血 问诊注意事项问诊注意事项 1、选择合适的时间 2、选择良好的谈话环境 3、选择适宜的人际沟通方式 4、注意非语言沟通 5、不要有不良刺激 6、最好要直接询问病人 7、外单位所供资料,只能供参考,医生必须自己亲自询问 健康史健康史 ?健康史是关于评估对象目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等主观和客观资料。 健康史内容健康史内容 ?一般资料 ?主诉 ?现病史(目前健康状况) ?既往健康史 ?目前用药史 ?成长发展史 ?家族健康史 ?系统回顾 一般资料一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、工作单位、
4、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度、联系人、联系方式等 主主 诉诉 ?定义:患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征,本次就诊最主要的原因及其持续时间 ?注意事项: 注明主诉从发生到就诊的时间(简明扼要、高度概括,不超过20字或3个主要症状) 要用被评估者自己的语言,不用诊断用语 若主诉在1个以上,应按先后顺序排列 ? 主要症状(体征)持续时间 判断主诉书写正误 ?发热3天,咳嗽天,咳嗽1月月 ?关节痛10年,心悸5年,双下肢水肿 ?糖尿病3年年 ?反复上腹痛2年,黑便1天 ?畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏力振、头晕、乏力3天天 现病史现病史 1、起病情况与
5、患病的时间 2、主要症状的特点与发生发展 3、伴随症状 4、诊治经过 5、病程中的一般情况 6、健康问题对其影响 定义:围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生发展和诊疗护理的全过程 举例举例 ? 病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力、发热(具体温度不详),但仍能进行体力劳动,未诊治。四天前突然出现流鼻血,每次约20ml,进而出现齿龈出血,量不多,伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑,并被他人发现左眼球结膜出血,视力未受影响,病人自觉心悸,手心发热。发病以来无明显头痛,无恶心呕吐。食欲尚可,大小便正常。有时胸骨部疼痛,睡眠不佳。于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。 既往健康史既往
6、健康史 ?被评估者对自己既往健康状况的评价:既往体健 ?既往病史:传染性疾病(肝炎、结核)、心肝肺肾重要脏器疾病史、手术外伤史、意外事故史 ?药物食物过敏史 ?接种史 目前用药史目前用药史 ?包括药物名称 ?用药时间 ?用法 ?剂量 ?用药效果 ?不良反应 成长发展史成长发展史 ?个人史 儿童:出生情况、喂养史、发育史 成人:出生地、居住地;个人爱好、受教育程度;工作、居住环境;职业和工种条件;有无不洁性交史 ?月经史: 初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄 ?婚姻史:婚姻状况、初婚年龄、夫妻关系、对方健康状况、性生活情况 行经期 月经周期 成长发展史成长发展史 ?生育史: 女性:足早流存
7、(1021)、末次妊娠的情况、产后的情况 男性:有无患过影响生育的疾病 家族健康史家族健康史 ?直系三代(双亲、兄弟姐妹、子女)的健康状况及患病情况,若已死亡,讲明死因,家族中有无相似疾病史、有无传染病及遗传病史 系统回顾系统回顾 ?身体、心理、社会模式或Gordon 的功能性健康形态模式 ?八大系统:呼吸、消化、循环、血液、内分泌、神经、运动、泌尿生殖系统 ?回顾患者各系统和各功能性健康形态相关的症状和特点,全面系统的评估病人以往的健康问题和本次健康问题的关系,避免遗漏某些重要的信息。 身身 体体 评评 估估 ?身体评估:评估者运用自己的感官或借助听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等简单的辅助工
8、具对被评估者进行细致的观察和系统的检查,以了解其身体状况的一组最基本的检查法。包括视、触、叩、听、嗅诊括视、触、叩、听、嗅诊。 身 体 评 估 ?视诊 一、视诊 ?视诊是医护人员用视觉来观察患者全身或局部情况的诊断方法。 ?视诊的内容包括:性别、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态 , 皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形,四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况. ?自然光线下进行,部位充分暴露 。 ?观察搏动或肿物可采用侧面的光线 身身 体体 评评 估估 ?触诊触诊 二、触诊 (palpation) ?用触觉来判断器官特征的一种诊法 ?浅部触诊法 ?深部触诊法 、深部滑行触诊法 、双手
9、触诊法 、深压触诊法 、冲击触诊法 ?触诊的注意事项 触 诊 触诊的内容:触诊的内容: 血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度等。 浅部触诊法:适用于体表浅在病变的检查和评估。 深部触诊法(deep palpation)主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。 浅部触诊法浅部触诊法 ?用右手轻轻平放于检查部位,利用掌指关节和腕关节的协同动作进行柔和的滑动触摸,试探有无肿块、触痛、抵抗或肿大脏器等。此法适用于体表浅在病变、关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等检查。 浅部触诊法浅部触诊法 深部滑行触诊法深部滑行触诊
10、法 医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块,在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。 深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法 用于肝、脾、肾和用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。腹腔肿物的检查。 双 手 触 诊 法 深压触诊法深压触诊法 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时,在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。 确定压痛点和反跳痛确定压痛点和反跳痛 深压触诊法深压触诊法 冲击触诊法冲击触诊法 又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取
11、70-90?角,置于腹壁上拟检查的相应部位,作数次急速而有力的冲击动作,此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。 冲击触诊法冲击触诊法 触诊注意事项触诊注意事项 ?检查前应先向评估对象讲明检查目的和配合动作,检查时手要温暖,动作轻柔 ?评估对象的体位应随检查目的不同而有区别。如触诊腹部时,低枕仰卧位,两手安放于躯干两侧,两腿屈起,使腹壁肌肉松弛。检查肝、脾及肾时还可采取侧卧位。 ?触诊时要手脑并用 ?下腹部检查时,最好嘱患者排空尿液。 身身 体体 评评 估估 ?叩诊叩诊 三、叩诊三、叩诊 ?叩诊是用手指叩击体表使之产生音响,医生借助不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法 ?叩诊方法 、直接叩诊法
12、、间接叩诊法:临床最常用 1) 方 法 2) 注意事项注意事项 叩叩 诊诊 直接叩诊法(direct percussion)适用于胸部和腹部范围较广泛的病变,如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。 间接叩诊法医师将左手中指第二节紧贴于叩诊部位,右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端 , 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。 间接叩诊法间接叩诊法 腹部移动性浊音叩诊腹部移动性浊音叩诊 叩诊音叩诊音 叩击的震动波传导至其下的脏器或组织,因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、以及与体表距离的不同,产生不同频率与振幅的反响音,可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音五种。 正常
13、胸部的叩诊音正常胸部的叩诊音 清音 浊音 鼓音 实音- 按照含气量多少排列按照含气量多少排列 正常叩诊音: 五种叩诊音: 鼓音过清音清音浊音实音 鼓音清音浊音实音 ?鼓音:正常见于胃泡区及腹部叩诊时,病理情况鼓音:正常见于胃泡区及腹部叩诊时,病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸和气腹 ?过清音:病理情况下见于肺组织含气量增多弹性减弱患者。如肺气肿 ?清音:存在于正常肺部的叩诊音清音:存在于正常肺部的叩诊音 ?浊音:正常存在于被少量含气组织覆盖的实质性脏器,如心脏和肝脏的相对浊音界。病理见于肺炎炎 ?实音:正常见于无肺组织覆盖的心脏和肝脏。病理见于大量胸腔积液和肺实变等。 问题问题 五种叩诊音中,正
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