CRRT时抗生使用规范课件.ppt

1、2022-6-41CRRTCRRT时抗生素使用规范时抗生素使用规范2022-6-42概概 述述 连续性肾脏替代治疗（CRRT)是抢救危重患者的重要措施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。 然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。 抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。 2022-6-

2、43药物性质药物性质CRRT机体机体疾病疾病抗菌药物抗菌药物临床疗效临床疗效影响抗菌药物影响抗菌药物CRRTCRRT清除的因素清除的因素2022-6-44 代谢途径代谢途径 蛋白结合率蛋白结合率 分布容积分布容积 分子量分子量 电荷电荷抗菌药物性质抗菌药物性质2022-6-45CRRTCRRT时药物的清除途径时药物的清除途径 抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。 体内清除体内清除-肝、肾及其他代谢途径 体外清除体外清除-透析、滤过、吸附和置换等 CRRTCRR

3、T主要影响通过肾小球滤过清除的药物主要影响通过肾小球滤过清除的药物 药物的体外清除率占总清除率的药物的体外清除率占总清除率的25253030以上时，以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRTCRRT时必时必须调整药物剂量须调整药物剂量2022-6-46药物的清除途径 如果药物主要经肾脏清除（肾清除30%)时,血透患者在使用该药物时必须调整。 相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂量例如例如：培氟沙星的肾清除占10 无需调整肝脏清除肝脏清除90肾脏清除102022-6-47根据药物代谢途径调整剂量 主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退

4、程度进行剂量调整。如：大部分内酰胺类内酰胺类、氨基糖苷类氨基糖苷类、氟喹诺酮类氟喹诺酮类以及糖肽类糖肽类； 肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在AKI时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：大环内大环内酯类酯类、利福平利福平、螺旋霉素螺旋霉素以及唑烷酮类唑烷酮类； 经肝肾双通道排泄的内酰胺类药物如：苯唑西林苯唑西林、头孢头孢哌酮哌酮、头孢曲松头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量。2022-6-48药物的表观分布容积药物的表观分布容积(Vd)(Vd) 概念：概念：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积 VdVd（L/KgL/Kg）= = 药

5、物剂量药物剂量（mg/Kgmg/Kg）/ /药物血浆浓度药物血浆浓度（mg/Lmg/L） VdVd的意义：的意义： Vd与CRRT清除成反比。 药物药物Vd1L/kg Vd1L/kg 易清除易清除 2L/kg 2L/kg 难以清除难以清除 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此类药物的清除少。 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多危重病人的药物危重病人的药物VdVd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物与正常值有差异，如氨基糖甙类药物VdVd增加增加25%25%，而，而万古霉素，甲硝唑及大部分万古霉素，甲硝唑及大部分- -内酰胺类药物则接近正

6、常值。内酰胺类药物则接近正常值。 2022-6-49 组织组织 19克克 血浆血浆 1克克 分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 大大 CRRT清除效果清除效果差差例如：地高辛（脂溶性高）例如：地高辛（脂溶性高） 在体内的总量在体内的总量20mg,20mg,组织组织19mg,19mg,血液血液1mg,1mg, 那么那么CRRTCRRT清除的能力就很有限。清除的能力就很有限。2022-6-410 组织组织 1克克 血浆血浆 19克克 分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 小小CRRT清除效果清除效果好好例如：庆大霉素（水溶性高），组织内

7、量少，血中量多，例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多，分布容积小，分布容积小，CRRTCRRT清除效果好清除效果好2022-6-411药物的分子量药物的分子量 常用分子量越小的药物清除率越高。多数抗感染药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比。 中、大分子常以对流清除。清除取决于超滤率。清除取决于超滤率。 分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相关。选择高通量膜及延长透析时间可促进较大分子清除。2022-6-412 小分子物质小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸

8、phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180 中分子物质中分子物质多肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000大分子物质大分子物质

9、前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 650003 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白

10、原 Fibrinnogen 341000Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000Fibronectin (dimer) 450000 2022-6-413 炎症介质炎症介质 LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽 1060 B内非肽 4000 外毒素的分子量外毒素的分子量LPS 200000-900000类脂A相关片断 2000-40

11、00肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于50002022-6-414力量血液侧对流方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液2022-6-415原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 5000500002022-6-416药物所带电荷药物所带电荷 由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。 如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小，CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因，由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。20

12、22-6-417药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。但可以通过吸附、灌流方式清除。蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。影响药物-蛋白质结合率的因素： 尿毒症毒素潴留、血pH值、高胆红素血症、游离脂肪酸浓度、药物之间与蛋白竞争性结合等因素的影响。 当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。2022-6-418抗菌药物性质抗菌药物性质间的关系间的关系当药物的肾清除肾清除百分比30% 时,血透患者在使用该药物时必须调整。如果一个小分子量分子量药物，分布容积分布容积小，70的蛋白结合率蛋

13、白结合率，那么尽管只有30的游离药物在血液中，清除清除比较充分。相反，一个药物即使只有10的蛋白结合率，蛋白结合率，却有很大的分布容积分布容积，尽管游离药物比率很大，也不易清除，因为药物主要存留在组织中，而不是在循环的血浆中。提示 :清除途径、分子量、蛋白结合率及分布容积清除途径、分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关系 清除途径清除途径 分布容积分布容积 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量2022-6-419药名药名半衰期半衰期（h h）蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)VdVd（L/KgL/Kg）肾功能肾功能正常剂量正常剂量HDHD后后追加量追加量CRRTCRRT剂量调整剂量调整青霉素V钾

14、0.650800.50.25 q6h透后给药不用调整阿莫西林115250.260.250.5 q8h透后给药不用调整头孢唑啉2800.130.220.51.5 q6h0.510.51.5 q12h头孢克洛1250.240.350.250.5 tid0.25不用调整头孢哌酮1.62.5900.140.2012 q12h透后给药不用调整头孢呋辛1.2330.130.180.751.5 q8h透后给药1.0 q12h头孢他啶1.2170.280.412.0 q8h1.012.0 q2448h阿米卡星1.42.350.220.297.5mg/kg q12h2/3正常量3070q1218h妥布霉素2.5

15、MIC)占给药间期百分比。选择：增加给药选择：增加给药剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日T TMICMIC404060%60% 氟喹诺酮类氟喹诺酮类及氨基糖苷类氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度(Cmax)和MIC的比值(CmaxMIC)；氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度一时间曲线下面积(AUC)与MIC的比值(AUCMIC)。选择：增加单次给药剂选择：增加单次给药剂量，以使药物有较高的峰浓度量，以使药物有较高的峰浓度2022-6-429维持剂量调整的几种常用方法维持

16、剂量调整的几种常用方法方法一：根据总体肌酐清除率方法一：根据总体肌酐清除率(CL(CLCRtotCRtot) )来估算药物剂量来估算药物剂量方法二：根据现有的有关药物方法二：根据现有的有关药物CRRTCRRT时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整方法四：方法四：血药浓度监测血药浓度监测运用CLCRtot估测药物剂量的方法最为方便简单，适用于绝大多数的抗生素。2022-6-430一、根据总体肌酐清除率一、根据总体肌酐清除率(CL(CLCRtotCRtot) )来估算药物剂量来估算药物剂量对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其

17、生产厂商提供不同GFR或CCr值相对应的剂量CRRT的Ccr，早期CRRT的CCr大多在1025 mlmin左右，目前CRRT的CCr可达到2550 mls。计算CLCRtot CLCRtot = CRRT的Ccr残余肾功能的Ccr参照厂商提供的CCr值对应的剂量用药注意：有些药物在肾脏清除过程中肾小管分泌或在肾小球滤过后肾小管重吸收比例很大时，这种方法可能会出现显著的过高或过低调整剂量。 例如：氟康唑经肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很高，而CCr同样为0.330.50 mls的CRRT没有肾小管的重吸收作用，此时的氟康唑清除率明显增加，每日需要剂量在8001000 mg。 2022-6-43

18、1CVVH下药物的清除l 总体肌酐清除率总体肌酐清除率(CL(CLCRtotCRtot) ) l CRRTCRRT的的CcrCcrl 残余肾功能残余肾功能CcrCcr的计算的计算 或或 Ccr = (140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) （女性按计算结果0.85） 注：Ccr为肌酐清除率；Scr为血清肌酐；年龄以岁为单位；体重以kg为单位l 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR） GFRGFR186 186 （ScrScr）-1.154-1.154（年龄）（年龄）- 0.203- 0.203（0.7420.742女性）女性） 正常值：10815.1 ml/min1.73m2

19、 CVVHCVVH下可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率下可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率例如：70kg男性，置换液流量为 20ml/kg/h Ccr =Ccr = 20ml/kg 7070kg60=23 ml/min2022-6-432二、根据现有的有关药物二、根据现有的有关药物CRRTCRRT时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整 尽管已经有了一些关于危重患者CRRT时抗生素推荐调整剂量的文章,但不可能为各种抗生素在CRRT时的使用制定统一指导剂量，必须根据患者的特点、疾病状态、药物特性以及CRRT本身综合评价，为每位患者制定个体化的治疗方案2022-6-43

20、32022-6-434方法三：根据一些公式计算方法来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整这需要仔细查询相应抗生素的某些药代动力学参数，然后运用公式来计算需要的调整剂量。这些繁杂的公式很少用于临床实践中，更多是用于研究，而且任何公式推算都不能代替临床方面的评价。2022-6-435四、血药浓度监测四、血药浓度监测 CRRT CRRT 时抗菌药物调整的金标准时抗菌药物调整的金标准 测定血药浓度测定血药浓度l 血浆药物浓度监测是一个最可靠调整药物剂量的方法，并且应实时监测，尤其是对于抗菌谱窄的药物如：万古霉素和氨基糖苷类抗生素。l 在CRRT时，推荐的抗感染药物浓度与其MIC范围上限相关。在达到最小毒性的同时保持必要的血药浓度是合理用药的目标。因此，最合理的给药方案应建立在药物浓度的监测基础上。 给予药物的剂量给予药物的剂量=差异浓度（理想浓度差异浓度（理想浓度实际浓度）（实际浓度）（g/L）分布容积（分布容积（L/Kg）体重（体重（Kg）36