等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课课件.ppt

1、等级医院评审标准下的等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进持续质量改进1内容提要：内容提要：一、新一轮评审的说明一、新一轮评审的说明二、二、PDCA循环理论的简介循环理论的简介三、三、PDCA运用实例运用实例26/7/2022新一轮等级医院评审工作的特点 指导医院加强日常管理与质量持续指导医院加强日常管理与质量持续改进改进 注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理 运用运用PDCA管理方法管理方法一、新一轮评审的说明3评审方法评审方法-“追踪检查法追踪检查法” 现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和

2、科室的标准条款贯穿在一起。各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务实际感受诊疗服务 的的经历，了解与评价医院整体的服务品质。经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要

3、点的遵从程度：即评价医院对规章、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。4评审方式的转变评审方式的转变 原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价院管理内涵的评价； 原来对结果采用的千分制，原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理转变为运用质量管理PDCAPDCA的原理的原理，为每，为每条标准

4、执行力分为五个档：条标准执行力分为五个档：“A A档，优秀档，优秀”、“B B档，良好档，良好”、“C C档，档，合格合格”、“D D档，不合格档，不合格”“”“E档，不适用档，不适用”，保持了标准条款之间的，保持了标准条款之间的公平性。公平性。6.2.4.16.2.4.1条款条款“B“B档档”要求，医院至少能运用一项要求，医院至少能运用一项质量管理质量管理 改进的方法改进的方法及质量管理常用技术工具。质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。质量管理改进的方法( (管理方管理方法法) )指的就是指的就是PDCAPDCA循环。循环。5标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合

5、格有持续改进，成效良好有监管有结果有制度或规章且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无6二、PDCA循环理论的简介PDCA最早由美国质量管理专家戴明于1950年提出，所以又称“戴明环”PDCA定义如下：P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环中解决。7质量管理的基本方法质量管理的基本方法PDCA循环Plan计划计划 Do实施实施Check检查检查Act行动行动从这里开始从这里开始81.分析医院的现状，找出医院中存在的质量问题；

6、2.分析医院产生质量问题的各种原因；3.找出影响医院质量的主要原因；4.针对影响医院质量的主要原因后制订措施,提出改进计划，定出目标。5. 按照制订计划目标加以执行。6. 检查实际执行结果看是否达到计划的预期效果。7. 总结成熟的经验，纳入标准制度和规定，以巩固成绩，防止失误；8. 把本轮PDCA循环尚未解决的问题，纳入下一轮PDCA循环中去解决。PDCA的8个步骤9PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.(举例:科室内要成立医疗质量控制小组， 开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级职能部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循

7、环。)102、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平11总结总结p 计划（计划（P）是写你要做的 p 执行（执行（ D）是做你所写的 p 检查（检查（ C）是看你所做的 p 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做 作为一名管理者（科室主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。12三、三、PDCA循环的运用实例循环的运用实例133.2.3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息

8、、检查（验）时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 报 告值 报 告制 度 与制 度 与处 置 流处 置 流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（P）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（D）3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(D)4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行

9、。（D）【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（C）2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C）【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）14举例举例:危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结

10、果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 15 假设我院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)16P-plan 分析问题产生的原因流程

11、不合理?制度不完善?制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)17危机值管理不到位的原因危机值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)18因果图因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析19柏拉图

12、柏拉图(其它的还有饼状图、曲线图、折线图、柱状图等其它的还有饼状图、曲线图、折线图、柱状图等)例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析20根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞

13、.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。21计划 针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)22 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）23 流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑

14、警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。24时间2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN 发现问题，分析问题，制定或修订目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action 效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决1个PDCA循环（6个月）25C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇

15、总。以便进行效果评价。26医院危机值检查表单医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。27A-action 总结经验： 比如经过以上的整改，危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：2829 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。303131