体外循环管理课件.ppt
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- 体外循环 管理 课件
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1、 体外循环中:体外循环前期(前并行)体外循环中:体外循环前期(前并行) 体外循环中期体外循环中期 体外循环后期(后并行)体外循环后期(后并行)体外循环前体外循环前体外循环中体外循环中体外循环后体外循环后1. 1. 体外循环前的准备体外循环前的准备 术前病情评估术前病情评估 适当的术前处理适当的术前处理 准确的术前诊断准确的术前诊断 手术适应证的选择手术适应证的选择1.11.1术前访视术前访视1.1.11.1.1术前访视目的:术前访视目的: 了解病情了解病情 制定计划制定计划 防止意外防止意外1.1.21.1.2术前访视的内容:术前访视的内容: 患者患者 一般情况:一般情况: 身高身高 体重体重
2、 发育发育 营养营养 精神状态精神状态 查体查体病病 史:史: 现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 家族史家族史 过敏史过敏史 实验室检:实验室检: 一般检查一般检查 肝功能肝功能 肾功能肾功能 凝血机制凝血机制 血气血气 电解质电解质 传染病传染病 其它其它 器械检查:器械检查: 心电图心电图 X X线线 超声超声 心导管心导管 核磁共振核磁共振 CTCT1.1.3病情评估病情评估 危险因素危险因素 左室功能不全:左室射血分数左室功能不全:左室射血分数0.3,18 18mmHgmmHg 不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或6 6个月内发生过心梗个月内发生过心梗 心功能衰竭心功能衰竭 年龄年
3、龄6565岁岁 急症手术者急症手术者 二次手术二次手术 肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、 恶液质等恶液质等 严重心脏畸形,如完全性大动脉转位、单心室等严重心脏畸形,如完全性大动脉转位、单心室等危险分类危险分类: : 正常危险正常危险 指有指有0 0种危险因素。种危险因素。 危险性增加危险性增加 指有指有1 1种危险因素。种危险因素。 较大危险较大危险 指有指有2 2种危险因素。种危险因素。 高度危险高度危险 指有指有3 3以上种危险因素以上种危险因素1.1.4术前讨论术前讨论 进一步讨论明确诊断进一步讨论明确诊断 了解麻醉和手术方案了解麻醉和
4、手术方案 确定与手术方案相适应的体外循环方法确定与手术方案相适应的体外循环方法1.21.2制定体外循环计划制定体外循环计划1.2.11.2.1确定体外循环方案确定体外循环方案 据患者病情特征;手术复杂程度;手术时间长据患者病情特征;手术复杂程度;手术时间长 短择不同的灌注方法、温度以及插管方式。短择不同的灌注方法、温度以及插管方式。 如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深 低温停循环灌注法;低温停循环灌注法; 主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半 身或局部灌注法;身或局部灌注法; 简单手术可选用浅低温或常温灌
5、注简单手术可选用浅低温或常温灌注1.2.1.2.2 2物品选择物品选择 根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等,综合考虑选择用品。 如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺 心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵 对升、降主动脉瘤或某些急症患者,备股动静脉插管 需要右外侧切口,可备用弯头静脉插管 婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤1.2.3 特殊手术的物品准备特殊手术的物品准备 再次或多次手术再次或多次手术 股动静脉、气囊静脉引流管、血液股动静脉、气囊静脉引流管、血液 回收等回收等 大心脏手术大心脏手术 大血管手术大血管手术1.2.1.2.3 3制定预充和用药计
6、划制定预充和用药计划 预充:根据患者的年龄、体重、病种、氧合预充:根据患者的年龄、体重、病种、氧合 器、体外循环管道、血色素等因素决器、体外循环管道、血色素等因素决 定预充液种类和用量。定预充液种类和用量。 举例举例-法乐四联症法乐四联症 用药:根据患者病种、体外循环方式选择用药用药:根据患者病种、体外循环方式选择用药 举例举例-深低温低流量深低温低流量1.31.3体外循环前的准备体外循环前的准备1.3.11.3.1管道的安装管道的安装 体外循环物品打开前应注意包装是否完好,是否过期体外循环物品打开前应注意包装是否完好,是否过期 在无菌条件下按要求连接和安装管道在无菌条件下按要求连接和安装管道
7、 连接管道时注意各接头应光滑牢靠连接管道时注意各接头应光滑牢靠 注意保持上台物品无菌,避免污染。注意保持上台物品无菌,避免污染。 整个循环管路安置在体外循环机适当位置,勿扭曲整个循环管路安置在体外循环机适当位置,勿扭曲 泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向,勿装反泵管泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向,勿装反泵管 1.3.21.3.2预充排气预充排气 预充排气前进行水循环,检查有否渗漏预充排气前进行水循环,检查有否渗漏 预充前可充入二氧化碳,以利排气预充前可充入二氧化碳,以利排气 预充后加大流量排净气体,必要时反复敲打预充后加大流量排净气体,必要时反复敲打 循环回路循环回路 气体排净后,钳闭
8、动静脉回路,调整泵头松气体排净后,钳闭动静脉回路,调整泵头松 紧紧 预充排气后,应注意钳闭侧枝循环,以免进预充排气后,应注意钳闭侧枝循环,以免进 气气 循环排气如发现纤维渗漏,应及时更换循环排气如发现纤维渗漏,应及时更换 保持出气口呈开放状态保持出气口呈开放状态2.2. 体外循环预充和血液稀释体外循环预充和血液稀释2.12.1基础知识基础知识2.1.12.1.1血容量概念血容量概念人体的体液体重(人体的体液体重(kgkg)6060 细胞内液细胞内液占占2/3 2/3 细胞外液细胞外液占占1/31/3细胞外液细胞外液 组织间液(即血管外液)组织间液(即血管外液)占占4/54/5 血浆血浆(血管内
9、液血管内液)占)占1/51/5构成构成血浆与血细胞共同构成血液,其总量即为血容量血浆与血细胞共同构成血液,其总量即为血容量 成人血容量约占体重的成人血容量约占体重的6 68 8,每公斤体重的血容量为,每公斤体重的血容量为60608080mlml,小儿和消瘦者稍多,而老年人和肥胖者稍少小儿和消瘦者稍多,而老年人和肥胖者稍少2.1.22.1.2预充预充 预充预充和和预充量预充量 预充预充指指体外循环转流前,所有管道、氧合器、动脉体外循环转流前,所有管道、氧合器、动脉滤器等充盈液体以排除其内的气体滤器等充盈液体以排除其内的气体的的过程,所需液体的量过程,所需液体的量称为预充量。称为预充量。静态预充量
10、静态预充量和和动态预充量动态预充量 在转流前,储血室内液面静止于最低点时的预充在转流前,储血室内液面静止于最低点时的预充 量称为静态预充量量称为静态预充量 转流中不同流量时,储血室内液面维持动态平衡转流中不同流量时,储血室内液面维持动态平衡 于最低点时的预充量称为动态预充量于最低点时的预充量称为动态预充量2.1.3血液稀释血液稀释: :指由于外源性无血液体输入血管内,指由于外源性无血液体输入血管内,或因组织间液向血管内转移,使血容量增加、血液或因组织间液向血管内转移,使血容量增加、血液中细胞浓度下降的状态。中细胞浓度下降的状态。血液稀释分类 *外源性血液稀释: :如大量输液、体外循环中大如大量
11、输液、体外循环中大量无血预充液进入血管内量无血预充液进入血管内 *内源性血液稀释: :如失血性休克时大量组织间如失血性休克时大量组织间液进入血管内的液进入血管内的“自身输液自身输液”过程过程血液稀释对全血粘度的影响血液稀释对全血粘度的影响 血液粘度血液粘度影响因素:影响因素:HCTHCT、血浆粘度(血浆中白蛋白、血浆粘度(血浆中白蛋白浓度)和红细胞的变形能力(膜流动性、内刚性);生理浓度)和红细胞的变形能力(膜流动性、内刚性);生理状态下全血粘度为状态下全血粘度为4 45 5,血浆粘度为,血浆粘度为1.61.62.42.4。 HCTHCT:25-25-3030时时 ,血液粘度降至最低点,血液粘
12、度降至最低点 CPBCPB中,降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循中,降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环环前阻力而改善微循环血液稀释对血液携氧能力影响血液稀释对血液携氧能力影响 HCT HCT在在3030时,血液携氧能力最强;时,血液携氧能力最强;HCTHCT在在2020时与时与4545时携氧能力相近,时携氧能力相近,但但全血粘度仅为全血粘度仅为4545的一半左右。的一半左右。 全血粘度在全血粘度在HCT20HCT20以下将不再下降,以下将不再下降,而而携氧能力携氧能力却却会急剧下降,故使血液稀释时应维持会急剧下降,故使血液稀释时应维持HCT18HCT18* *血液稀
13、释对机体的影响:血液稀释对机体的影响: 血浆蛋白:轻中度:重度血浆蛋白:轻中度:重度 凝血功能凝血功能 :血液中各凝血因子和血小板浓度下降,血液中各凝血因子和血小板浓度下降, 血液凝固性降低。血液凝固性降低。 心脏心脏:在在HCTHCT2020时,一般无心肌缺血表现。时,一般无心肌缺血表现。 脑:脑: 血液稀释会增加脑血管对血液稀释会增加脑血管对PCO2PCO2的反应,血流速的反应,血流速度加快度加快 肺:肺: 血浆血浆胶体渗透压低于胶体渗透压低于1515,肺毛细血管压高于,肺毛细血管压高于1313,可能肺水肿可能肺水肿 肾肾:长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管长时间重度或极度血液稀释则
14、可能导致肾小管 发生缺血性损伤。发生缺血性损伤。* *血液稀释应用于体外循环的优点血液稀释应用于体外循环的优点 减少库血用量减少库血用量,缓解血源紧张,减少血源性缓解血源紧张,减少血源性 传染病及大量输血所致的并发症传染病及大量输血所致的并发症 减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中 血液丢失。血液丢失。 减少血液细胞和凝血因子的激活和消耗减少血液细胞和凝血因子的激活和消耗 降低全血粘度,改善血液流变学性质,降低全血粘度,改善血液流变学性质,进进而而 改善组织微循环改善组织微循环 降低血红蛋白与氧的亲和力降低血红蛋白与氧的亲和力血液稀释程度 用用红细胞压积
15、(红细胞压积(HCTHCT)或或血红蛋白(血红蛋白(HbHb)浓度表示浓度表示(Hb1g/dlHb1g/dlHCT3HCT33.53.5) 轻度血液稀释轻度血液稀释HCT30HCT30 中度中度HCT25HCT253030 深度深度HCT21HCT212525 重度重度HCT10HCT102020 极度极度HCT10HCT480ACT480秒方可转机秒方可转机3.1.23.1.2体外循环管道的检查体外循环管道的检查 观察动静脉管路的预充情况,是否存在气栓,一观察动静脉管路的预充情况,是否存在气栓,一 旦动脉管路见到气体,必须立即排净;静脉管路少旦动脉管路见到气体,必须立即排净;静脉管路少 量气
16、体可不处理,若大量气体则需排除量气体可不处理,若大量气体则需排除 注意各泵管的正确方向和位置,特别是主泵和左心吸注意各泵管的正确方向和位置,特别是主泵和左心吸 引泵引泵 检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程 度度 检查管路的连接是否紧密,高压部位要用扎带固定;检查管路的连接是否紧密,高压部位要用扎带固定; 微栓滤器有无渗漏;预充血液应注意预充液有无凝微栓滤器有无渗漏;预充血液应注意预充液有无凝 血现象血现象 转流前均应关闭所有侧路转流前均应关闭所有侧路3.1.33.1.3电源的检查电源的检查 确保各电源接头牢固,开启开关后各指示灯显示正常
17、,确保各电源接头牢固,开启开关后各指示灯显示正常, 不报警;离心泵应观察其内部电池组的充电状态;一定不报警;离心泵应观察其内部电池组的充电状态;一定 要备好紧急摇把,以防停电要备好紧急摇把,以防停电3.1.43.1.4气源的检查和氧合器的观察气源的检查和氧合器的观察 注意气源性质,检查气体管道与氧合器及气体流量表的注意气源性质,检查气体管道与氧合器及气体流量表的 连接是否正确、气体输入管路上有无梗阻连接是否正确、气体输入管路上有无梗阻 气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常。气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常。 氧合器如为鼓泡肺,观察其发泡祛泡情况;如为膜肺,要氧合器如为鼓
18、泡肺,观察其发泡祛泡情况;如为膜肺,要 使出气口开放,且不可过早通气使出气口开放,且不可过早通气3.1.53.1.5泵的检查泵的检查 滚压泵需了解其工作状态,运转方向滚压泵需了解其工作状态,运转方向 离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流3.1.63.1.6变温水箱的检查变温水箱的检查 变温水管和氧合器变温管正确连接后,启动水泵,检变温水管和氧合器变温管正确连接后,启动水泵,检 查有无漏水及其工作状态查有无漏水及其工作状态 自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围 3.1.3.1.7 7
19、准备好血管活性药物准备好血管活性药物 3.1.8 3.1.8 监测仪器零点校正监测仪器零点校正3.23.2体外循环初期的管理体外循环初期的管理3.2.13.2.1体外循环初期(前并行)体外循环初期(前并行) 概 念:指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段 时间时间 特 点:此时心脏继续作功,由患者心肺和人工心此时心脏继续作功,由患者心肺和人工心肺机共同维持循环,是实现患者呼吸循环完全由人工心肺机共同维持循环,是实现患者呼吸循环完全由人工心肺机支持的过渡阶段。肺机支持的过渡阶段。 要 点:这一过程尽量维持血流动力学稳定,使之这一过程尽量维持血流动力学稳定,使之平
20、稳过渡平稳过渡 重重 点:安全监测:泵压和氧合点:安全监测:泵压和氧合3.2.13.2.1体外循环初期(前并行)体外循环初期(前并行)过 程: 与外科医生核对管道后,转流即可开始,先缓慢与外科医生核对管道后,转流即可开始,先缓慢 启动动脉泵,观察泵压,再逐渐松静脉钳,据动启动动脉泵,观察泵压,再逐渐松静脉钳,据动 静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度,调整静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度,调整 合适的流量,维持出入量平衡。如无异常,根据合适的流量,维持出入量平衡。如无异常,根据 手术情况开始血液降温,之后阻断上下腔静脉和手术情况开始血液降温,之后阻断上下腔静脉和 升主动脉。阻断升主动脉时降
21、低灌注流量,使心升主动脉。阻断升主动脉时降低灌注流量,使心 脏在低负荷状态下停博,进入完全心肺转流脏在低负荷状态下停博,进入完全心肺转流 动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间 *临床表现:泵压骤然升高,主动脉根部膨胀,临床表现:泵压骤然升高,主动脉根部膨胀, 色发蓝,低血压,面色苍白色发蓝,低血压,面色苍白 *处理:处理: 转前先试输少量液体,观察泵压及插管转前先试输少量液体,观察泵压及插管 部位部位3.2.13.2.1体外循环初期(前并行)体外循环初期(前并行) 血压要求:维持心脑灌注血压要求:维持心脑灌注 血压降低的原因:血压降低的原因: 1.搏动灌注搏
22、动灌注-平流灌注平流灌注 2.血液稀释血液稀释 3.CA浓度减少浓度减少 4.低温抑制血管运动中枢,血管扩张低温抑制血管运动中枢,血管扩张 5. 灌注流量低灌注流量低 6.过敏过敏处理处理 1.适当控制引流,维持一定前负荷,出入平衡适当控制引流,维持一定前负荷,出入平衡 2在引流充分条件下,适当提高流量在引流充分条件下,适当提高流量 3.应用药物应用药物 3.2.23.2.2麻醉麻醉 麻醉医生需维持通气,直至心脏不再射血;观察患麻醉医生需维持通气,直至心脏不再射血;观察患 者头面部循环状况,通常由于无血预充液的输入,者头面部循环状况,通常由于无血预充液的输入, 会出现一过性肤色苍白,但很快可恢
23、复。当血压及会出现一过性肤色苍白,但很快可恢复。当血压及 混合静脉血氧饱和度稳定后,停止吸入麻醉和肺通混合静脉血氧饱和度稳定后,停止吸入麻醉和肺通 气,中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药气,中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药3.2.3.2.3 3静脉插管的有关问题静脉插管的有关问题 体外循环中静脉压应为零或负值,一般静脉插管口径体外循环中静脉压应为零或负值,一般静脉插管口径 应保证能充分引流中心静脉血,阻断时应注意中心静应保证能充分引流中心静脉血,阻断时应注意中心静 脉压脉压 上腔静脉插管过深,会影响左侧上肢和脑部静脉回流上腔静脉插管过深,会影响左侧上肢和脑部静脉回流 ,下腔静脉插
24、管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流,下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流 受阻。受阻。 静脉回流不良的后果:静脉回流不良的后果: * 静脉血回流受阻使静脉压增高:静脉血回流受阻使静脉压增高: * 毛细血管内液体向组织间隙转移,出现组织水肿毛细血管内液体向组织间隙转移,出现组织水肿 * 单根房管引流时,右房压升高可引起冠状静脉窦单根房管引流时,右房压升高可引起冠状静脉窦 的逆行灌注,不利心肌保护的逆行灌注,不利心肌保护 * 储血器内液面下降,影响灌注流量,间接造成过度储血器内液面下降,影响灌注流量,间接造成过度 稀释稀释 * 外周阻力随静脉压升高而增加,会致血流动力学不外周阻力随静脉压升
25、高而增加,会致血流动力学不 稳定稳定 * 静脉回流不良时循环血量减少,变温效率低静脉回流不良时循环血量减少,变温效率低腔静脉引流不畅的原因:腔静脉引流不畅的原因: 插管或接头口径应能保证充分引流插管或接头口径应能保证充分引流 调整阻断带的松紧度和插管位置、深度调整阻断带的松紧度和插管位置、深度 右房与氧合器腔静脉入血口落差右房与氧合器腔静脉入血口落差4040厘米较好厘米较好 腔静脉进气腔静脉进气 血管扩张血容量不足时静脉压可不高血管扩张血容量不足时静脉压可不高 氧合器滤网堵塞非常罕见,需更换氧合器氧合器滤网堵塞非常罕见,需更换氧合器通气情况通气情况 膜式氧合器:膜式氧合器: 鼓泡氧合器:鼓泡氧
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