(5A版)围术期镇痛分类管理课件.pptx
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- 5A版 围术期 镇痛 分类 管理 课件
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1、围术期镇痛的分类管理围术期镇痛的分类管理临床麻醉质量的评价临床麻醉质量的评价保障麻醉安全保障麻醉安全减少术后并发症减少术后并发症加快手术麻醉患者的快速康复加快手术麻醉患者的快速康复关注患者术后近、远期转归(出院关注患者术后近、远期转归(出院3030天)天)关注降低医疗费用(高价值医疗)关注降低医疗费用(高价值医疗)Save more life/Save higher quality/Save more resoreces/Satisify more patients有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量,促进功能迅速恢复,提高患者满意度,缩有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量,促进功能迅速恢复,
2、提高患者满意度,缩短住院时间,改善患者预后短住院时间,改善患者预后术后镇痛不足普遍存在术后镇痛不足普遍存在Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60.Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4.US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-
3、4.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.加拿大一项对加拿大一项对5703例患者的调查显示例患者的调查显示 中度至重度疼痛的患者(术后中度至重度疼痛的患者(术后24h)26.2%加拿大一项加拿大一项对对180例例患者的调查显示患者的调查显示 重重度疼痛的患者(术后度疼痛的患者(术后24h)31%55% 重重度疼痛的患者(术度疼痛的患者(术后后7d) 20%21%McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2
4、004;12:153-61佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告. 2011. 第一天(第一天(24h)第二天(第二天(48h)无疼痛无疼痛43.81% (2289/5405)70.27% (3651/5376)有疼痛有疼痛56.19% (2936/5405)29.73% (1545/5376)爆发痛爆发痛18.56% (1003/5405)4.43% (238/5376)p生理心理双重压力p影响睡眠p心血管反应p胃肠蠕动p呼吸功能受限p活动延迟,增加血栓短期p影响康复与生活p急性痛诱发慢性痛p造成儿童心理异常长期 基于基于ERASERAS的围术期镇痛方案设计原则的围术期镇痛方案设
5、计原则 有效的术后镇痛效果有效的术后镇痛效果 运动痛评估运动痛评估 静息痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复(镇痛方案设计促进术后快速康复(ERASERAS) 应重视术前疼痛控制应重视术前疼痛控制 老年骨折患者老年骨折患者多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成 外科切口痛控制外科切口痛控制 内脏痛控制内脏痛控制 炎性痛控制炎性痛控制 外科切口痛外科切口痛+ +炎性痛控制炎性痛控制 外科切口痛外科切口痛+ +内脏痛控制内脏痛控制 外科切口痛外科切口痛+ +内脏痛内脏痛+ +炎性痛控制炎性痛控制不同镇
6、痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制手术类型,创伤程度,术后快速康复需求,患者特征加以设计手术类型,创伤程度,术后快速康复需求,患者特征加以设计一一. .控制外科切口痛控制外科切口痛 基于腔镜的微创外科手术基于腔镜的微创外科手术 局麻药物浸润镇痛局麻药物浸润镇痛 成人成人0.5%0.5%1%1%罗哌卡因罗哌卡因2 23 ml/3 ml/每每个个入口;儿童入口;儿童0.2%0.2%罗哌卡因罗哌卡因2 23ml/3ml/每个入口每个入口 外科创伤应激下,血液中外科创伤应激下,血液中糖蛋白水平显著上升,可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应糖蛋白水平显著上
7、升,可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术神经外科开颅手术 局麻药物浸润局麻药物浸润-0.2%-0.2%1%1%罗哌卡因罗哌卡因101020ml20ml 开胸、开腹、四肢手术开胸、开腹、四肢手术 开胸手术:开胸手术:PCEAPCEA,连续椎旁神经阻滞镇痛,局麻药肋间神经阻滞,连续皮下局麻药浸润镇痛,连续椎旁神经阻滞镇痛,局麻药肋间神经阻滞,连续皮下局麻药浸润镇痛,PCIAPCIA 开腹手术:开腹手术:PCEAPCEA,TAPTAP,连续皮下局麻药物浸润镇痛,单次局麻药物浸润镇痛(疝修补术),连续皮下局麻药物浸润镇痛,单次局麻药物浸润镇痛(疝修补术),PCIAPCIA 四肢手术:
8、关节置换四肢手术:关节置换- -病人自控连续外周神经阻滞镇痛,病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛(髋关节置换),病人自控连续外周神经阻滞镇痛,病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛(髋关节置换),PCIAPCIA 非关节手术非关节手术- -局麻药物浸润镇痛,局麻药物浸润镇痛,0.2-1%0.2-1%罗哌卡因罗哌卡因101020ml20ml,PCIAPCIA阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石机制分类 是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用 目前已发现、和受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类 可待因、双氢可待因,主要用于轻、
9、中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮,主要用于术后中、重度疼痛治疗 纳布啡、布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、丁丙诺啡则用于术后中度痛的治疗成人手术后疼痛处理专家共识 2014.镇痛作用镇痛作用器官毒性器官毒性封顶效应封顶效应常用给药方法常用给药方法单独应用单独应用与其他非阿片类镇痛药联用与其他非阿片类镇痛药联用强强无无无无静脉给药静脉给药可可可可最大镇痛作用最大镇痛作用不产生严重不产生严重 副作用副作用平衡平衡基于激动基于激动受体的阿片类药物镇痛受体的阿片类药物镇痛潜在的临床顾虑潜在的临床顾虑阿片受体主要类型及效应受体受体激动效应激动效应1:脊髓上镇痛
10、,镇静,催乳素分泌:脊髓上镇痛,镇静,催乳素分泌2:呼吸抑制,欣快,瘙痒,缩瞳,抑制肠蠕动,恶心呕吐,依赖性:呼吸抑制,欣快,瘙痒,缩瞳,抑制肠蠕动,恶心呕吐,依赖性脊髓镇痛,呼吸抑制,镇静,致幻觉脊髓镇痛,呼吸抑制,镇静,致幻觉脊髓镇痛,平滑肌效应,缩瞳,调控脊髓镇痛,平滑肌效应,缩瞳,调控受体活性受体活性呼吸加快,心血管激动,致幻觉,瞳孔散大呼吸加快,心血管激动,致幻觉,瞳孔散大徐建国. 疼痛药物治疗学, 2007:82.14Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重
11、)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应胃肠道不良反应,影响患者术后康复,影响患者术后康复15阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一与合用硬膜外麻醉相比,单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后与合用硬膜外麻醉相比,单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间肠梗阻恢复时间合用硬膜外镇痛单用阿片类肠梗阻时间Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preven
12、table event. Br J Surg 2000;87:1480阿片类引起的呼吸抑制可以致命阿片类引起的呼吸抑制可以致命 各种给药方各种给药方式均可以引起呼吸抑制式均可以引起呼吸抑制 很多呼吸抑制不良反应甚至在护士很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后巡视后1 1小时之内出现小时之内出现 严重的呼吸严重的呼吸抑制可以致命抑制可以致命17阿片类Lee et al. Anesthesiology 2015;122有没有部分拮抗有没有部分拮抗受体受体的的阿片类镇痛药物?阿片类镇痛药物?家族新成员家族新成员- -纳布啡纳布啡作用机制作用机制l 对对受体完全激动,镇痛效果强,镇痛起效快、镇痛时间久。
13、受体完全激动,镇痛效果强,镇痛起效快、镇痛时间久。l 对对受体具有部分拮抗作用,呼吸抑制和成瘾发生率低。受体具有部分拮抗作用,呼吸抑制和成瘾发生率低。l 对对阿片受体活性极弱,不产生烦躁、焦虑感。阿片受体活性极弱,不产生烦躁、焦虑感。Rosow C. Agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. Can J Anaesth, 36: 55-58, 1989. ERRICK JK, HEEL RC. Drugs, 26: 191-211, 1983. 除去吗啡(五除去吗啡(五环结构)双键环结构)双键的的C7和和C8在在C14
14、加入羟基加入羟基得到中间产物得到中间产物侧链上加入环侧链上加入环丁基丁基纳布啡纳布啡C C2121H H2727NONO4 4 纳布啡的结构纳布啡的结构给药方式给药方式静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效时间静注2-3分钟,肌肉或皮下注射不到15分钟起效(达峰时间:30min)T1/25小时小时(作用持续时间:3-6小时小时)前15分钟生物利用度(%)肌注 80,皮下75-80蛋白结合率(%)25-50表观分布容积(L/kg)5血浆清除率(L/kg/h)1.8代谢清除肝脏肝脏是唯一代谢场所;主要经肠道清除,经粪便排出,小部分(7%)经肾脏清除药代动力学药代动
15、力学J.F. ARNOULD, M. PINAUD. Ann Fr Anesth Reanim, 11 221-228, 1992药代动力学药代动力学: :与吗啡与吗啡 芬太尼家族相比芬太尼家族相比药物名称药物名称给药方式给药方式起效时间起效时间TmaxTmax作用维持时间作用维持时间代谢代谢排泄排泄吗啡(金标准)静脉1530min4590min240-300min肝脏肾脏芬太尼静脉1-2min3-4min30min肝脏肾脏舒芬太尼静脉1-3min5-6min30min肝脏肾脏瑞芬太尼静脉30s1min5-10min血液肾脏纳布啡静脉2-3min 30min180-360min肝脏肠道 And
16、erson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):191-211.药物名称药物名称给药方式给药方式起效时间起效时间Tmax作用维持作用维持时间时间代谢代谢排泄排泄吗啡静脉注射15-30min45-90min4-6h肝脏尿纳布啡皮下、肌内静脉注射IM:15mi
17、nIV:2-3min IM:30-60min IV: 30minIV: 2-4 hIM: 4-6 h肝脏粪便、尿布托啡诺肌注10min30min3-4h肝脏胆汁丁丙诺啡口服静脉注射30min1-2h5min5-8h肝脏尿喷他佐辛口服、肌肉注射、静脉注射1h15min2-3min5h以上肝脏尿地佐辛静脉注射15-30min4-6小时肝脏尿药代动力学药代动力学: :与其他与其他类药物相比类药物相比 Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Freye E, Levy JV. Opioids in Medicine
18、 A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States: springer; 2008. SYSTEM M. 地佐辛注射液说明书. 2014 2014-07-26:1. Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):19
19、1-211. Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850.不同药物治疗指数不同药物治疗指数药物名称治疗安全范围(LD50/ED50)喷他佐辛4氯胺酮11依托咪酯32布托啡诺45吗啡71地佐辛90芬太尼277舒芬太尼26716瑞芬太尼33000阿芬太尼1080纳布啡1034Clin J Pain 2016;32:87-93l 恶心呕吐副作用少恶心呕吐副作用少 在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中,以肌肉注射或者PCA给予纳布啡,没有抗恶心、呕吐的需要。Woods MP, et al. J Reprod Med 19
20、91;36:64750. 剖腹产术后,接受硬膜外吗啡术后镇痛患者,静脉给予纳布啡5毫克,能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。Cohen SE, et al. Anesth Analg 1992;75:74752. 患者接受氢吗啡酮(0.075 mg/ml) 硬膜外自控镇痛(PCEA),加入(0.04mg/ml)的纳布啡,能减少恶心,而不影响镇痛。Parker RK, et al. Anesth Analg 1997;84:75763. 一项Meta分析显示,纳布啡与吗啡镇痛效果相当,但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。 Zeng Z, et al.Scientific Reports
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