佛山轨道交通号线一期工程·透水坍塌重大事故案例分课件.ppt
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1、佛山轨道交通佛山轨道交通2 2号线一号线一期工程期工程2727透水坍塌透水坍塌重大事故案例分析重大事故案例分析2018年2月7日20时40分许,由中交二航局组织施工的佛山市轨道交通2 号线一期工程土建一标段(以下简称“TJ1 标段”)湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水,引发隧道及路面坍塌,造成11人死亡、1人失踪、8人受伤,直接经济损失约5323.8 万元。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故地面坍塌范围东西向约65m,南北向约81 m,深度约6m-8m,地面塌方面积约4192m2,坍塌体方量接近2.5万m3。事故过程事故过程18:1018:5218:5419:0319
2、:4720:0320:3520:3620:38 4920:40右线隧道905环完成掘进18:53浆液即漫过第1块管片,盾尾附近工人开始撤离拼装作业区土仓压力上升43KPa,盾尾出现下沉,刚拼装好的第1块管片右侧附近突发向上冒浆作业人员采取应急堵漏措施,同时向地面监控室报告盾尾漏浆险情浆液完全浸过待拼装的4块管片表面盾构分部经理陈朝组织人员赴隧道内察看、抢险,但未能有效控制涌泥涌砂险情盾尾竖向偏差-460mm,相对停机时盾尾下沉417.5mm,此后激光导向系统无法监测到盾尾竖向偏差隧道内人员开始撤退899环管片环缝4点处出现泥砂流持续剧烈喷射,盾体后部俯仰角增加至2.7,推算盾尾相对停机时下沉约
3、463.5mm盾构机高压电断电,井下监控录像视频信号中断地面出现大面积坍塌,盾构机台车滑冲约700m,泥砂和气流将正部分撤离人员击倒或掩埋广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故 中交佛投公司中国交建中交二航局 中交二航局装备分公司 佛山铁投公司 中铁二院中交第二勘设院 广州轨道监理公司广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故参参建建企企业业投资监管、运营单位建设单位总承包单位TJ1标施工单位一分部:二航三公司二分部:二航南方公司盾构分部:二航装备分公司TJ1标项目部事故区间发包单位事故区间承包单位中交二航局三公司勘察单位设计单位监理单位 华禹劳务公司 中交三公局(
4、北京)工程试验检测有限公司、 武汉港湾工程质量检测有限公司事故区间劳务派遣单位第三方监测单位广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故事故应急处置事故应急处置18:52 右线905环发生泄漏;19:03 白班掘进班长张彬张彬向地面监控室报告渗漏情况,盾构分部经理陈朝陈朝向项目部总工马超马超报告要求封路,并指派盾构分部总机电长郑礼杰郑礼杰下隧道组织堵漏;19:05 马超马超安排工程部长向志鹏向志鹏组织现场封路,并电话报告项目部经理陈春雷陈春雷。张彬与晚班掘进班长郑俊杰郑俊杰交接,交待渗漏情况,郑组织用砂袋封堵,最低点抽排水。19:16 向志鹏向志鹏向燃气、供水等单位请求关闭相关管线。
5、19:20 陈春雷陈春雷向EPC项目总经理戴振华戴振华报告,电话通知项目部书记刘敏刘敏到现场组织封路。19:22 刘敏刘敏向公安交警部门报告,请求封路。19:25 交警到达现场封路。19:40 EPC总工杨铁泉杨铁泉、安全总监胡永宽胡永宽、工程部经理张小熊张小熊、现场工程师吴银河吴银河进隧道查看,约20:23出隧道。19:47 陈朝陈朝向陈春雷陈春雷报告后带人进隧道指挥抢险堵漏。20:00 开始关闭供水阀门,20:50完成。20:05 开始关闭燃气阀门,21:58放散完成。20:35 陈朝陈朝通知地面监控室切断洞内高压电,并向隧道内人员发出撤退指令,人员开始撤退人员开始撤退。20:40 地面突
6、然发生坍塌。20:47 佛山市政府总值班室收到市公安局110报告情况。20:50 戴振华戴振华向中交佛投执行总经理梅继安梅继安电话报告。21:10梅继安梅继安到达现场。21:34 佛山市政府要求禅城区和有关部门迅速察看处置。21:39 盾构分部安全总监王军伟王军伟拨打119,请求消防救援。21:50 佛山市副市长赵海到达现场勘察实地情况,研究下一步措施。随后市委书记等领导先后赶到现场组织指挥救援善后处置工作。21:52-22:25 消防队伍陆续到场展开救援。23:50 市领导在事故现场成立现场临时救援指挥部,全力开展救援工作。2:00 省安监局副局长潘游潘游到现场指导救援工作。7:21 常务副
7、省长林少春林少春带队到现场指挥协调救援处置工作。10:43 中国交建重庆隧道抢险救援队到场,协助消防救援。18:00 原安监局监管二司司长唐琮沅率工作组到场指导救援工作。19:08 消防队伍搜救出10具遇难者遗体,尚有1人失踪。2:01 消防队伍搜救出2名生还者(其中1名送医后抢救无效死亡)。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故事故直接原因事故直接原因u事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层,地下水具有承压性,盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高。u盾尾密封装置在使用过程密封性能下降,盾尾密封被外部水土压力击穿,产生透水涌砂通道。u涌泥涌砂严重情况下在隧
8、道内继续进行抢险作业,撤离不及时。u隧道结构破坏后,大量泥砂迅猛涌入隧道,在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击,导致部分人员逃生失败,造成了人员伤亡的严重后果。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故事故间接原因事故间接原因中交二航局装备分公司安全生产主体责任不落实。 中交二航局三公司安全生产主体责任不落实。中交二航局安全生产责任制落实不力。中交佛投公司对发包项目安全监督管理工作不力。广州轨道监理公司安全生产监理责任落实不到位。佛山铁投公司监管不力。华禹劳务公司安全生产管理不到位。佛山市、禅城区落实安全生产责任制不到位。佛山市交通运输局对城市轨道交通工程项目安全监管
9、不力。佛山市国土和规划局(市轨道办)对城市轨道交通工程项目行政许可审批不严、综合协调督促不力。佛山市禅城区轨道办对城市轨道交通工程项目属地安全监管不严。佛山市公安消防局未严格履行有关法定监管职责。佛山市禅城区人力资源和社会保障局对用人单位日常巡视检查不力。佛山市安全生产监督管理局履职不到位,工作存在不足。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故 中交二航局装备分公司安全生产主体责任不落实。中交二航局装备分公司安全生产主体责任不落实。 盾构施工安全风险管控不足,冒险组织抢险堵漏1;1.佛山市轨道交通2 号线施工监测TJ01 标湖绿区间监测日报(第264、265期的地表沉降监测日报表
10、,监测单位为武汉港湾工程质量检测有限公司):2018年2月6日、7日,事故发生段面19个监测点均有16个红色预警,表明该施工段面沉降严重;事发前,盾构机正好于粉砂、中砂、圆砾层交界的部位停机,且在盾构机盾尾垂直偏差十分异常的情况下仍冒险组织抢险堵漏。未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患2;2.针对右线盾构机在事发前已发生过多次盾尾漏浆、存在盾尾密封失效的事故隐患,虽然研究过堵漏措施和更换油脂、盾尾刷以及增配经验丰富的盾构司机等,但落实不到位。安全生产法第三十八条:生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实
11、记录,并向从业人员通报。未制定隧道坍塌应急预案,在涌水突泥应急预案中未明确紧急情况下撤人的时机和程序;应急处置不当3,未严格执行项目部及盾构分部应急预案的规定4及时撤出作业人员5;3.生产安全事故应急预案管理办法第五条:生产经营单位主要负责人负责组织编制和实施本单位的应急预案,并对应急预案的真实性和实用性负责;各分管负责人应当按照职责分工落实应急预案规定的职责。第十二条:生产经营单位应当根据有关法律、法规、规章和相关标准,结合本单位组织管理体系、生产规模和可能发生的事故特点,确立本单位的应急预案体系,编制相应的应急预案,并体现自救互救和先期处置等特点。第三十九条:生产经营单位发生事故时,应当第
12、一时间启动应急响应,组织有关力量进行救援广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故4.中交二航局佛山轨道交通2号线项目经理部盾构分部应急预案(暂行)二、安全生产事故应急救援专项预案20.突发隧道透水、喷涌事故应急救援预案20.3 应急救援处置措施2.组织人员从安全通道或沿着墙壁向安全出口方向迅速疏散、撤离,同时现场负责人要清点人数,保证隧道内所有人安全撤离。佛山市城市轨道交通2号线一期工程TJ1标生产安全事故专项应急预案(预案编号:TJ1-ZXYA-2015):第十三章、隧道涌水、突泥事故专项应急预案四、处置措施4.1 出现征兆时处置措施:停止施工,安排洞内人员撤至安全地带5.可以
13、根据盾构机监控参数、视频信息、地面沉降等信息反映出的事故征兆,及时撤出作业人员。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第十六条:事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的,应当从危险区域内撤出作业人员,并疏散可能危及的其他人员未按规定6落实安全生产责任制,未对除项目经理以外的其他岗位责任人员进行考核;6.安全生产法第十九条:生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。未按规定7向从业人员告知危险因素8、防范措施以及事故应急措施,进行安全技术交底;7.安全生产法第四十一
14、条:向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。建设工程安全生产管理条例第二十七条:建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。中交二航局安全生产教育培训和安全技术交底管理办法第六章安全技术交底第二十七条:安全技术交底同施工技术交底同步分为项目总体交底、分部分项工程交底和工序交底。每项交底都要有书面交底材料记录。第二十九条:分部分项工程施工安全技术底的内容应包括:(4)应急救援预案,监测监控要求等;广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故8.隧道盾构掘进与管片拼
15、装工作岗位存在的盾尾漏浆、喷涌和坍塌等危险因素。违反有关法律规定9延长施工现场作业人员工作时间10;未按规定11严格督促盾构司机执行交接班制度,未及时纠正当班脱岗12等违章行为;9.劳动法第四十一条:用人单位由于生产经营需要,经与工会和劳动者协商后可以延长工作时间,一般每日不得超过一小时;因特殊原因需要延长工作时间的,在保障劳动者身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过三小时,但是每月不得超过三十六小时。关于印发中交集团暨中国交建员工工作时间实施办法的通知(中交股人发2016544 号)第四条第一款第(三)项:综合计算工时工作制是针对因工作性质特殊,需连续作业或受季节及自然条件限制的部分员工,
16、采用以月、季、年等为周期综合计算工作时间的一种工时制度,其平均日工作时间和平均周工作时间应与法定的标准工作时间基本相同。即全年平均不超过2000小时、每季度平均不超过500小时、每月平均不超过167小时。10.经调查,一名盾构司机2017年全年工作时间达到3944小时,一名劳务工人工作9个月工作时间达到2664小时,超过法律法规和中交建集团根据人社部函2016119号制定的关于印发中交集团暨中国交建员工工作时间实施办法的通知有关工作时间的规定。11.安全生产法第四十一条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度中交二航局佛山轨道交通2 号线一期TJ1 标项目经理部盾构
17、分部项目管理制度汇编第五部分工程技术部管理制度和岗位职责第二章工程技术管理职责2.5 盾构司机7.严格按照上下班时间到岗离岗,并做好工作交接,做到无交接不离岗,必须时刻保持有人在岗。12.当班白班应19:00 交班,白班盾构司机汪盼在18:44 许离开工作岗位,未与晚班盾构司机进行交接班。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故未按规定13如实记录部分劳务派遣人员安全生产教育和培训情况14。13.安全生产法第二十五条第四款:生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。14.2018 年1 月2 日三级安全教育卡记
18、录参加培训的部分劳务工实际于1 月22 日到岗。 中交二航局三公司安全生产主体责任不落实。中交二航局三公司安全生产主体责任不落实。对施工安全风险认识研判不足,应急处置不当,未及时撤出作业人员;未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理1,未开展定期安全生产检查;1.安全生产法第四十六条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。未认真吸取该项目2017年“1
19、15”路面坍塌事故教训2及落实整改措施,未及时发现并消除盾构施工事故隐患3;2.2017年11月5日,湖绿区间隧道右线掘进618环时,季华西路人行道地表出现较大面积塌陷,塌陷面积约60平方米,最大深度约2米,并造成隧道内涌砂约200立方米。3.安全生产法第三十八条:生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故未落实安全生产责任制,督促从业人员执行安全生产标准化达标考核及施工现场综合考评细则等制度4不到位。4.安全生产法第四十一条:生产经营
20、单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 中交二航局安全生产责任制落实不力。中交二航局安全生产责任制落实不力。对施工安全风险认识研判不足,应急处置不当,未及时撤出作业人员;对安全生产责任制不健全1;1.安全生产法第十九条:生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。未按“五落实五到位”2的要求按程序任命项目部党总支书记3,未配备项目部机电副经理4;2.国家安全生产监督管理总局关于印发企业安全生产责任体系五落实五到位规定的通知(安监总办201527号):一、必须落实“党政同责”要求,董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产工
21、作共同承担领导责任。二、必须落实安全生产“一岗双责”,所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担相应职责。3.本应由中交二航局党委任命,实际由中交二航局三公司党委任命。4.项目部机构职责中规定了机电副经理的岗位职责,但实际未予配备项目部机电副经理。将TJ1标中的4站3区间施工项目(包括事故区间)发包给中交二航局三公司时,未签定专门的安全生产管理协议,未在合同中约定各自的安全生产管理职责,组织对项目进行安全检查时,未及时督促整改已发现的问题和事故隐患;对中交二航局装备分公司和中交二航局三公司安全生产违法违规行为失察。事故性质及追责广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故经调查认定
22、,广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌重大事故是一起责任事故责任事故。随后33名相关责任人被追责,其中,1名央企人员因在事故中死亡免予追责,2名央企人员被立案侦查,1名政府人员因涉嫌违纪被另案处理。地方法规规章地方法规规章部门规章部门规章技术标准技术标准法律法律行政法规行政法规国际公约国际公约安全处罚、追责问责依据广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故1、责任人的处罚形式处罚、追责问责形式广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故2、企业的处罚形式罚款暂扣资质降低资质吊销资质处罚、追责问责形式广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故相关责
23、任人的追究:相关责任人的追究:广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故按问责形式分(一)免予追究责任人员(一)免予追究责任人员(1 1 人)人)陈朝,男,中共党员,陈朝,男,中共党员,1971 1971 年年5 5 月生,月生,TJ1TJ1标项目经理部盾构分部经理标项目经理部盾构分部经理,盾构分部安全生产第一责,盾构分部安全生产第一责任人。未及时消除右线盾构机盾尾密封失效的事故隐患,事故发生时对事故危害严重性预判不足,任人。未及时消除右线盾构机盾尾密封失效的事故隐患,事故发生时对事故危害严重性预判不足,现场应急处置指挥不当,未及时下达撤离指令,对事故的发生负有直接责任。现场应急处
24、置指挥不当,未及时下达撤离指令,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任亡,建议免予追究责任。违反中华人民共和国安全生产法第十八条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作违反中华人民共和国安全生产法第十八条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安
25、全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27”透水坍塌事故(二)公安机关已采取强制措施人员(二)公安机关已采取强制措施人员(2 2 人)人) 1.1.刘子一,男,中共党员,刘子一,男,中共党员,19861986年年7 7
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