医院质量与安全管理课件.ppt

1、医院质量与安全管理医院质量与安全管理第一部分第一部分 医疗质量医疗质量Medical Quality2医院质量与安全管理 狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。 随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。 一、医疗质量的基本概念一、医疗质量的基本概念3医院质量与安全管理二、质量对医院的意义二、质量对医院的意义v提高医院效益的需要v确保医院长远发展的需要v保

2、障医疗安全，防范医疗纠纷的需要v打造医院品牌的需要v由外延式向内涵式发展转变的需要4医院质量与安全管理质量形成质量形成-深在水下深在水下质量表现质量表现-冰山之顶冰山之顶水面水面三、医疗质量的构成三、医疗质量的构成基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量5医院质量与安全管理基础质量基础质量 是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由常由人员、技术、物资、规章制度和时间人员、技术、物资、规章制度和时间五个五个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。础质量管理就是针对这五个要素进行

3、的管理。6医院质量与安全管理人是决定医疗质量的首要因素人是决定医疗质量的首要因素医务人员应具备的素质：医务人员应具备的素质：v具有本岗位专业技术，并规范用于临床v掌握本专业的行业规范v履行本岗位的工作职责v发扬团队作业精神v对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错误，在安全情况下开展工作v能为本工作岗位提供相应的服务v用心进行医患沟通v救死扶伤的职业道德7医院质量与安全管理 研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。技术是医疗质量的根本技术是医疗质量的根本8医

4、院质量与安全管理制度是医疗质量管理的准则制度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗核心制度：无数医学前辈经验的总结附医疗核心制度9医院质量与安全管理环节质量环节质量v指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量和经济管理等。v目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。10医院质量与安全管理1重点部门： 重症医学科、急诊科、检验科、介入治疗中心、血 液净化室、供应室2. 薄弱环节：周末、节假

5、日、中午及夜间值班的质量与安全管理；低年资工作人员的质量与安全管理；病人转科、病人交接核对管理；特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。11医院质量与安全管理3关键环节： 急诊绿色通道的管理； 急、危重症及急会诊等患者的管理； 毒、麻、精药品管理； 检验标本的采集以及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 临床输血管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道的管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉 插管、引流管等； 有创操作管理12医院质量与安全管理v 成功需要100个理由, 失败只需要1个理由就行了v 魔鬼隐藏在细节中100 - 1 =关注细节是取得成功的关键关注细节

6、是取得成功的关键13医院质量与安全管理终末质量终末质量v是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。 统计指标：统计指标：v工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）v诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等）v治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）v工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）v患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）14医院质量与安全管理v 举例： 评审细则要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。 图1-3分别反应我院1-7月份慢乙肝住院人数、平均住院日和平均

7、住院费用的变化趋势。15医院质量与安全管理16医院质量与安全管理17医院质量与安全管理18医院质量与安全管理四、质量管理要实现的目标四、质量管理要实现的目标全面质量管理全面质量管理TOTAL QUALITY MANAGEMENT(TQM)是以医院为整体，通过全院所有工作人是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：求。概括为：全员参与全过程管理。全员参与全

8、过程管理。19医院质量与安全管理工具一：工具一：PDCA循环循环 作为管理学中的一个通作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，哈特提出构想，19501950年由美年由美国质量管理专家戴明博士加国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。与完善，被成为戴明环。五、质量管理常用工具五、质量管理常用工具20医院质量与安全管理 PDCA PDCA循环循环（Plan Do Check ActionPlan Do Check Action） 一个不间断的确立标准、一个

9、不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。面质量管理中的一般规律。21医院质量与安全管理PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段v一是计划阶段：一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。并预期其效果。v二是执行阶段：二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实执行计划，按照计划要求认真组织实施。施。v三是检查

10、阶段：三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。比实际达到的结果与预期结果之间的差异。v四是总结处理阶段：四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。下一次循环。22医院质量与安全管理四个阶段紧密衔接，缺一不可。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。大环套小环，小环推动大环。不断循环

11、上升，每循环一周上一个新台阶。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCAPDCA循环的特点循环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD23医院质量与安全管理评审细则要求评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无24医院质量与安全管理工具二：标杆管理工具二：标杆管理所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新

12、过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习学习思考思考创新创新25医院质量与安全管理某医院平均住院日某医院平均住院日百佳医院标准百佳医院标准26医院质量与安全管理工具三：头脑风暴法工具三：头脑风暴法明确阐述问题明确阐述问题记录记录小组成员小组成员提出见解提出见解会后评价会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。27医院

13、质量与安全管理头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量- 不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象- 尽可能标新立异与尽可能标新立异与众不同众不同- 绝对禁止批评绝对禁止批评- 尽可能多地获得设尽可能多地获得设想，是它的首要任想，是它的首要任务务- 当场不对任何设想当场不对任何设想做出评价，既不否做出评价，既不否定，也不肯定定，也不肯定- 一切评价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后28医院质量与安全管理工具四：因果分析图工具四：因果分析图又称为鱼骨图（又称为鱼骨图（FishboneFishbone

14、）。是为了寻找某种质量问题）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。果图上。v集思广益集思广益v一张因果图只解决一个质量问题一张因果图只解决一个质量问题v探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止。29医院质量与安全管理罗列出所有影响因素罗列出所有影响因素分析分析等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描的速度扫描的速度 图像处理的速度图像处理的速度 图像重建及后处理图像重

15、建及后处理 病人的类型病人的类型 病人到达的时间病人到达的时间 病人的自我准备情况病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映病人的药物过敏反映 医师的在岗人数医师的在岗人数 医师的操作水平医师的操作水平医师的读片出报告的速度医师的读片出报告的速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记的方法预约登记的方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及使用率设备开机时间及使用率与与CTCT检查相关科室的分布检查相关科室的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检查相关科室的分布情况检查相关科室的分布情况介绍介绍 CTCT检查的注意事项及准备检查的注意事项及准备 30医院质量与安全管理工具

16、五：排列图工具五：排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。列而采用的简单图示技术。帕累托原理：帕累托原理：80%的缺陷是由的缺陷是由20%的原因的原因造成的。造成的。 关键的少数关键的少数31医院质量与安全管理32医院质量与安全管理工具六、甘特图工具六、甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间 。33医院质量与安全管理其他常用工具其他常用工具v检查表v流程图v趋势图v柱形图v散点图v直方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系散点图：表示一变量决定另一变量的关系 及两变量之间的相互关系。及两变量之间的相互关系。34

17、医院质量与安全管理六、医院质量管理组织体系六、医院质量管理组织体系医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医务科医务科护理部护理部院感科院感科医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会病案管理委员会伦理委员会伦理委员会输血管理委员会输血管理委员会放射诊疗质量管理委员会放射诊疗质量管理委员会质量控制办公室质量控制办公室药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会设备管理委员会各科室质量与安全管理小组各科室质量与安全管理小组器械科器械科消防安全委员会消防安全委员会保卫科保卫科3

18、5医院质量与安全管理第二部分第二部分 医疗安全医疗安全Medical Security36医院质量与安全管理近期国内医疗安全事件回顾近期国内医疗安全事件回顾37医院质量与安全管理 什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可能对病人造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。38医院质量与安全管理 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不

19、安全的界定（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1 1、医疗安全的界定、医疗安全的界定 医疗安全是指：医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 39医院质量与安全管理 2、医疗不安全的界定、医疗不安全的界定v医疗不安全是指：医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。v医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范

20、围与限度为依据。 40医院质量与安全管理违反“医疗质量和医疗安全的核心制度”，如值班制度、病历书写管理规定等；责任心不强，服务意识差，工作作风散漫； “三基三严”训练不足，基本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病的关注。41医院质量与安全管理严格执行“医疗核心制度”；加强服务意识，改善工作作风，增强责任心，充分履行工作职责；严格按照行业规范，规范诊疗行为; 加强“三基三严”训练；加强医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病的关注；在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。42医院质量与安全管理医疗安全医疗安全意识意识 所谓医疗安全意识，就是指医院的每个工作人员从思想

21、深处时时处处都装着医疗安全这个问题。在这里所说的时时处处，既从时间上做了要求，又从地点上做了强调。即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根“弦”。43医院质量与安全管理持续改进质量保障医疗安全持续改进质量保障医疗安全v 目前医疗纠纷特点：目前医疗纠纷特点： “ “纠纷多、类型广、纠纷多、类型广、索赔高、处理难索赔高、处理难” ” v 医疗纠纷产生原因：内因和外因医疗纠纷产生原因：内因和外因v 内因：一些医务人员的安全意识没有跟上内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度文件书写，违背诊

22、疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。不好等成为引发争议的主要问题。v 外因：患方因素外因：患方因素+ +社会因素社会因素44医院质量与安全管理医护人员集体下跪向死者家属致歉医护人员集体下跪向死者家属致歉 v陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病人突然身亡，家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡。v死者家在当地很有势力，提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付300万元。医院只得被迫接受苛刻条件。v院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。45医院质量与安全管理医疗事故纠纷逐年增多医疗事故纠纷逐年增多尤其是王贝贝事件后！46医院质量与

23、安全管理47医院质量与安全管理48医院质量与安全管理49医院质量与安全管理50医院质量与安全管理医院引起医疗纠纷常见的原因医院引起医疗纠纷常见的原因51医院质量与安全管理v 工作责任心不强，不认真工作责任心不强，不认真 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。52医院质量与安全管理v 对疾病的发生、发展过程认识不足，预对疾病的发生、发展过程认识

24、不足，预后后 估计不充分估计不充分 主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷53医院质量与安全管理v 医患认识上差异医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治 愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。54医院质量与安全管理v 不认真执行规章制度不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、

25、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。55医院质量与安全管理 v 缺乏团队精神v 表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。56医院质量与安全管理v 专业知识不足v 不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。57医院质量与安全管理v过度注重经济效益v表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患者的预期失落太大。v大量高额的不必要的医疗费用往

26、往容易使患者产生敌视情绪。58医院质量与安全管理v 规范医疗行为，预防医疗纠纷！59医院质量与安全管理何谓负责任何谓负责任v 就是应该自己做的事要做，不让自己的良心过不去，觉得自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意就否决自己的责任 60医院质量与安全管理v 百分百负责任是成功人士的必备特质。负责任的人，人格才是健全的，这是社会接纳、欢迎他的决定因素。任何一个成功的人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，但是他们都有一个共同的特质，那就是“百分百负责任”！ 61医院质量与安全管理措施措施62医院质量与安全管理v针对以上纠纷产生的多见原因、检查存在的问题及安全针对以上纠

27、纷产生的多见原因、检查存在的问题及安全隐患，重申院科二级负责制。隐患，重申院科二级负责制。v科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。v医护人员要有良好的职业道德医护人员要有良好的职业道德, ,诚实守信。认真执行诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗合理检查、

28、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。63医院质量与安全管理加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要途径。途径。1、耐心听取患者陈述；2、严密观察患者病情变化及情绪变化；3、及时使用易于理解的语言或文字将患者病 情与发展可能出现的各种情况与家属、患 者进行沟通；4、尽可能选择对患者疾病最合适的个体化治 疗方案进行治疗；5、一旦出现医疗纠纷尽量避免使用易刺激对 方情绪的语气和言语。 64医院质量与安全管理自 身 要 求v 二个认真自问：二个认真自问：

29、服务、书写服务、书写v 二点不要指望：二点不要指望： 患者、家属（合格患者、家属（合格?）65医院质量与安全管理要点和原则 保证真实保证真实 多查多查 详细记录详细记录 多想多想 随时记录随时记录 多记多记 随时交代随时交代 多谈多谈 随时签字随时签字 多签多签66医院质量与安全管理应特别注意医疗风险的告知应特别注意医疗风险的告知67医院质量与安全管理v 加强业务学习，强化法制观念加强业务学习，强化法制观念, ,进一步提进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识高医务人员的业务水平和自我保护意识. .加强医患沟通。认真执行我院的工作流程。加强医患沟通。认真执行我院的工作流程。 68医院质量与安

30、全管理讲究语言艺术和效果讲究语言艺术和效果(1)注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。(2)不要说不负责的话和不确定的话。(3)手术台上不要乱说话。(4)抢救患者时注意说话方式。(5)介绍病情时不能用“没事”“不可能”“一定会”等过于肯定的话。 69医院质量与安全管理v严格按照严格按照病历书写规范病历书写规范和和处方管理办法处方管理办法的要求的要求, ,认真书写医疗文书。病历内容要真实、认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。

31、药品要用通用名，涂改要有医生签填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过名，并注明时间。不允许超过5 5中药物，而且要中药物，而且要注意配伍禁忌等等。注意配伍禁忌等等。70医院质量与安全管理提高医院人员对待病历的法律意识 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来

32、对待。71医院质量与安全管理举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况1、病历丢失2、病历被证明为伪造3、病历内容有缺陷4、医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况72医院质量与安全管理v 要从以疾病为中心转向以病人为中心要从以疾病为中心转向以病人为中心v 学会理解病人学会理解病人u沟通要转变观念沟通要转变观念73医院质量与安全管理医疗安全医疗安全 重点部门检验科-病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理办法血液透析室-血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室建设与管理指南ICU-重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指

33、南内镜室-内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规 范74医院质量与安全管理医疗安全医疗安全 重点部门 手术室-医院手术部（室）管理规范（试行） 急诊科-急诊科建设与管理指南 病理科- 病理科建设与管理指南 影像科-放射诊疗管理规定 供应室-医院消毒供应中心管理规范75医院质量与安全管理医疗安全医疗安全 关键环节和薄弱环节急诊救治工作重症监护病人转科、病人交接核对病理标本处理流程及临床输血管理周末、节日、中午、夜班等事故易发时间段等76医院质量与安全管理医疗安全医疗安全v 中华人民共和国侵权责任法 （2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过） 第二条 侵害民事权益，应当

34、依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。77医院质量与安全管理医疗安全管理医疗安全管理临床临床医技医技后勤后勤定期检查专项检查78医院质量与安全管理医疗安全检查内容医疗安全检查内容核心制度核心制度三级医师查房制度首诊负责制会诊制度危重患者抢救制度病历讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度病历质量管理制度医师值班及交接班制度新技术准入及临床应用管理制度临床输血管理制度查对制度分级护理制度79医院质量与安全管理医疗安全检查内容医

35、疗安全检查内容专项检查专项检查危急值压疮发生防止跌倒手卫生设备、设施安全情况80医院质量与安全管理医疗质量与安全持续改进医疗质量与安全持续改进v 1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。v 2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。v 3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。81医院质量与安全管理v4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。v5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量

36、改进活动，并做好质量改进效果评价。v6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。v7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。82医院质量与安全管理患者十大安全目标患者十大安全目标一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发

37、生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全活动83医院质量与安全管理临床科室的医疗安全临床科室的医疗安全 科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考核 。 组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生； 84医院质量与安全管理科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立13本质量记录本，要有完整记录；科主任负责每月组织会议讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施；科主任每月组织医疗安全检查，并有记录。认真

38、落实患者安全目标；科主任负责组织本科室各类医务人员的“三基、三严” （基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风）训练，科室计划和个人计划，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录？科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2-3份运行病历检查，并有完整记录85医院质量与安全管理其他科室的医疗安全其他科室的医疗安全其余科室医疗质量管理实施方案检验科病理科输血科药剂科等特检科放射科86医院质量与安全管理非医疗安全非医疗安全 设备安全 消防安全 治安安全 基础设施安全 有毒及危险化学品安全 信息安全87医院质量与安全管理非医疗安全非医疗安全文字资料准备1.工作制度2.岗位

39、职责3.工作计划：月/季度/年4.检查记录（1）日常巡查（2）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等）5.管理物品定期更换记录（如灭火器等）6.反馈、通报7.季度、年总结8.改进措施88医院质量与安全管理设备安全设备安全相关法律法规设备管理委员会人员、职责设备配置规划大型设备许可证医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度急救设备临时调用应急预案医疗器械不良事件报告制度设备现状目录、计量设备目录及科室分布院级、设备科、及各科室培训计划、记录供货商有关证件诊疗器械登记本设备科检查记录科室自查记录保卫科定期安全巡查记录设备科：月、季、年总结科室：月、季、

40、年总结：反馈意见设备科奖惩措施89医院质量与安全管理消防安全消防安全有消防安全保障建立易燃、易爆物品的储存使用制度。设置专门的储藏室、储藏柜。指定专门人员负责实验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。保持安全通道畅通 消防预警及供电系统安全有效？特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 90医院质量与安全管理消防安全消防安全消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防

41、安全教育。每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录 。91医院质量与安全管理v 一、四懂一、四懂v 1.1.懂本岗位生产过程中火灾的危懂本岗位生产过程中火灾的危险性；险性；v 2.2.懂本岗位生产过程中的预防措懂本岗位生产过程中的预防措施；施；v 3.3.懂本岗位生产过程中灭火方法；懂本岗位生产过程中灭火方法；v 4.4.懂组织疏散逃生方法。懂组织疏散逃生方法。 92医院质量与安全管理v 二、四会二、四会

42、v1.1.会报火警；会报火警；v2.2.会使用消防器材；会使用消防器材；v3.3.会扑救初起火灾；会扑救初起火灾；v4.4.会自救逃生。会自救逃生。v报警方法：首先要拨打火警电话号码报警方法：首先要拨打火警电话号码119119，讲明，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小质类型、火势的大小( (初起、发展、猛烈燃烧、初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭下降、熄灭) )，报警人的姓名和报警电话。如大，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要

43、派人到大门火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散灭火和疏散。93医院质量与安全管理消防安全消防安全 加强特种设备管理 有管理制度和管理人员岗位职责。 有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 有维护、维修、验收记录。 年检合格，并公示年检标签。 94医院质量与安全管理治安安全治安安全安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。安全保卫组织健全。有全院安全保卫部署方案和管理制度。保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。保卫人员知晓相关制度和岗位职责有应急预案，定期组织演练

44、。有安全保卫应急预案。相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 95医院质量与安全管理治安安全治安安全安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 96医院质量与安全管理治安安全治安安全合理使用视频监控资源。有视频监控资源使用有制度与程序。有明

45、确的隐私保护规定。进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。 97医院质量与安全管理基础设施安全基础设施安全 水、电、气等后勤保障满足医院运行水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。具体可行的措施与控制指标。 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清

46、晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 98医院质量与安全管理 有完善的物流供应系统，有完善的物流供应系统，物资供应满物资供应满足医院需要足医院需要 物流系统完善，有专职部门负责。 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 99医院质量与安全管理 有有专职部门或专人专职部门或专人负责负责医院膳食服务医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任度和岗位责任 根据医院规模，有专职部

47、门和人员负责医院膳食服务。 有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 100医院质量与安全管理 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求合卫生管理要求有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 有突发食品安全事件应急预案有突发食品安全事件应急预案有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。相关人员知晓本部门、本

48、岗位的应急职责与应急流程。 101医院质量与安全管理 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责度和岗位职责有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。污水处理系统符合相关法律法规的要求。有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，相关要求，环境环境美化、美化、绿化，道路绿化，道路硬化，硬化，做到做到优美、优美、整洁、舒适整洁、舒适有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。医院环境优美、整洁、舒适，符

49、合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 102医院质量与安全管理有毒、危险品安全有毒、危险品安全相关法律法规放射性物质、剧毒试剂等危险化学品安全管理制度（包括使用、保管、废弃）意外事件应急预案及处理程序医疗器械不良事件报告制度危险品目录危险品科室分布院级、设备科及各科室培训计划、记录警示标识、单独存放等科室自查记录保卫科定期安全巡查记录职能科室检查记录相关管理部门安全认可资料职能科室月、季、年总结、反馈意见科室月、季、年总结；103医院质量与安全管理信息安全信息安全医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案有保护病案及信息安全的相关制度和应急

50、预案病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。加强信息系统的安全保障和患者隐私防护加强信息系统的安全保障和患者隐私防护实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。有信息系统安全措施和应急处理预案。信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 104医院质量与安全管理加强加强信息系统运行维护信息系统运行维护 有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。有信息系统变更、发布、配