地尔硫卓病例分享课件.ppt

1、地尔硫卓病例分享地尔硫卓病例分享武汉市中心医院急诊科 杨洋病例一病例一基本情况基本情况v患者患者 男，男，5656岁岁v 主诉主诉 突发胸背痛突发胸背痛3 3小时小时v 入院时间入院时间 2014.2.212014.2.21v 既往史既往史 既往体健，否认有高血压病、心脏病、既往体健，否认有高血压病、心脏病、 糖糖 尿病等病史；尿病等病史； 有吸烟史有吸烟史2020余年，约余年，约4040支支/ /日；少量饮酒；日；少量饮酒； 否认外伤、手术史，否认药敏史；否认外伤、手术史，否认药敏史；现病史现病史v患者患者3 3小时前在重体力活动时突感胸背部疼痛不适，小时前在重体力活动时突感胸背部疼痛不适，

2、疼痛呈持续性，伴全身大汗，疼痛剧烈，感明显心疼痛呈持续性，伴全身大汗，疼痛剧烈，感明显心悸不适、有恶心、呕吐症状，无头昏、头痛及黑朦、悸不适、有恶心、呕吐症状，无头昏、头痛及黑朦、晕厥症状发生，无肢体活动障碍，遂叫晕厥症状发生，无肢体活动障碍，遂叫120120送入我院送入我院急诊科急诊科v起病以来，精神差，大小便未解，体力下降，体重起病以来，精神差，大小便未解，体力下降，体重无明显改变。无明显改变。入院时情况入院时情况 体格检查体格检查急诊处理急诊处理急性病容，大汗淋漓，烦躁不安急性病容，大汗淋漓，烦躁不安BP220/110mmHgBP220/110mmHg（左），（左）， BP190/100

3、mmHgBP190/100mmHg（右）（右） T T：36.236.2，R R：20bpm20bpm，P P：92bpm92bpm，SPO2SPO2：96%96%心率心率118bpm118bpm，律齐，无杂音，律齐，无杂音腹部无明显压痛反跳痛腹部无明显压痛反跳痛建立静脉通道，心电监护建立静脉通道，心电监护心电图心电图控制心率控制心率控制血压控制血压镇静镇痛镇静镇痛建立静脉通道建立静脉通道镇静镇痛，避免加重病情镇静镇痛，避免加重病情控制心率控制心率 控制血压控制血压治疗经过治疗经过1230.9%0.9%氯化钠针氯化钠针250ml 250ml 留置针留置针吗啡针吗啡针 3mg 3mg 皮下注射皮

4、下注射地尔硫卓地尔硫卓给予生理盐水给予生理盐水50ml+合贝爽针合贝爽针50mg泵入，根据血压调整速度泵入，根据血压调整速度患者血压维持在患者血压维持在110/70mmHg左右，心率维持在左右，心率维持在65bpm左右左右辅助检查辅助检查三大常规、生化全套、凝血、肌钙三大常规、生化全套、凝血、肌钙蛋白均正常蛋白均正常,D,D二聚体二聚体6.2ug/ml 6.2ug/ml 实验室检查实验室检查主动脉彩超主动脉彩超胸腹主动脉胸腹主动脉CTA主动脉彩超示主动脉弓至髂动脉水主动脉彩超示主动脉弓至髂动脉水平夹层动脉瘤平夹层动脉瘤自主动脉弓部至髂总动脉管腔增宽，以胸主自主动脉弓部至髂总动脉管腔增宽，以胸主

5、动脉增宽最明显，最大截面径线约动脉增宽最明显，最大截面径线约12.4cm12.4cm10.7cm10.7cm；管腔被中等密度撕裂内；管腔被中等密度撕裂内膜片分割为真假腔，真腔明显小于假腔，肠膜片分割为真假腔，真腔明显小于假腔，肠系膜上动脉受累；左肾动脉、左股动脉开口系膜上动脉受累；左肾动脉、左股动脉开口于假腔，假腔内血肿部分机化于假腔，假腔内血肿部分机化主动脉主动脉CTA诊断与转归诊断与转归诊断诊断转归转归转心胸外科行手术治疗合贝爽缓释胶囊90mg 口服2次/日未再次发作胸痛，随访血压、心率正常范围主动脉夹层（主动脉夹层（Debaky型）型）高血压病高血压病3级级ADAD发病早期降低血流对主动

6、脉内膜破裂口的冲击，发病早期降低血流对主动脉内膜破裂口的冲击，防止（或减少防止（或减少) )主动脉夹层的扩展为进一步治疗创造机会主动脉夹层的扩展为进一步治疗创造机会目标：目标：血压血压 收缩压收缩压 100120 mmHg 平均压平均压 60 70 mmHg 心率心率 60-80bpm 或者保证重要脏器灌注的最低水平或者保证重要脏器灌注的最低水平目的：目的：降低主动脉血压，减少主动脉壁张力降低主动脉血压，减少主动脉壁张力抑制左室心肌收缩力，降低左室射血速度抑制左室心肌收缩力，降低左室射血速度( (p/p/t )t )急诊药物治疗的必要性及目标急诊药物治疗的必要性及目标病例二病例二基本情况基本情

7、况v患者患者 男，男，6969岁岁v 主诉主诉 反复咳嗽咳痰喘息反复咳嗽咳痰喘息2 2年余，加重年余，加重5 5小时小时v 入院时间入院时间 2013.6.02 0:302013.6.02 0:30v 既往史既往史 高血压病病史，血压最高高血压病病史，血压最高180/115mmHg180/115mmHg 有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、房有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、房 颤病史颤病史 长期吸烟史，约长期吸烟史，约2020支支/ /日，戒烟约日，戒烟约5 5年时间年时间现病史现病史v患者患者两年两年前前开始，出现反复咳嗽、咳痰症状，开始，出现反复咳嗽、咳痰症状，间断伴喘息症状，秋冬季好发，治疗

8、后可改间断伴喘息症状，秋冬季好发，治疗后可改善。善。5 5日前开始，患者日前开始，患者受凉后受凉后再次再次出现咳嗽、出现咳嗽、咳痰症状，咳白色粘液痰，伴喘息、乏力不咳痰症状，咳白色粘液痰，伴喘息、乏力不适，夜间不能平卧入睡，并逐渐出现双下肢适，夜间不能平卧入睡，并逐渐出现双下肢浮肿浮肿。无咯血、盗汗症状，在附近诊所予以无咯血、盗汗症状，在附近诊所予以抗炎治疗抗炎治疗3 3天，症状改善不明显天，症状改善不明显v起病以来，精神、进食差，大小便如常，体起病以来，精神、进食差，大小便如常，体力下降，体重无明显改变力下降，体重无明显改变入院时情况入院时情况 体格检查体格检查BP166/88mmHgBP1

9、66/88mmHg，R25pmR25pm，氧饱和度，氧饱和度84%84%，神志清，神志清楚，精神差，痛苦面容，喘息貌，口唇发绀、楚，精神差，痛苦面容，喘息貌，口唇发绀、呼吸急促，颈软，半卧位、颈静脉无怒张，双呼吸急促，颈软，半卧位、颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，双中下肺可闻及湿啰音、痰鸣肺呼吸音粗糙，双中下肺可闻及湿啰音、痰鸣音及哮鸣音，心界不大，心率音及哮鸣音，心界不大，心率128bpm128bpm，律不齐，律不齐，AfAf律，无杂音。腹部软，无压痛及反跳痛，律，无杂音。腹部软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。化验结果化验结果02:0011:0

10、020:00白细胞白细胞21.07*109/L11.70*109/L中性粒细胞中性粒细胞86.76%51.40%肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶139U/L48U/L18U/L肌酸激酶肌酸激酶455U/L512U/L114U/L肌钙蛋白肌钙蛋白1.596ng/ml1.363ng/ml1.005ng/mlBNP1061.00pg/ml血气分析血气分析PH 7.36PCO2 36.9PO2 74.0PH 7.412PCO2 32.7PO2 68.2病例病例3辅助检查辅助检查左、右侧肋膈角分别约左、右侧肋膈角分别约3.1cm3.1cm、2.8cm2.8cm的液性暗区，双侧胸腔少量积液；的液性暗区，双侧胸

11、腔少量积液；胸腔胸腔B超超心脏彩超心脏彩超肺功能肺功能左心增大，左心室壁增厚，二、三尖瓣轻左心增大，左心室壁增厚，二、三尖瓣轻度返流，左室收缩舒张功能减低，度返流，左室收缩舒张功能减低，EFEF值值45%45%中度限制性肺通气功能障碍中度限制性肺通气功能障碍 最大呼气峰流速度减低最大呼气峰流速度减低 最大通气量降低最大通气量降低诊断诊断 肺动脉高压肺动脉高压呼吸衰竭慢性阻塞性肺病并肺部感染高血压3级心房纤颤心功能3级治疗治疗v 给予抗感染、解痉、平喘、化痰、利尿治疗给予抗感染、解痉、平喘、化痰、利尿治疗v 给予扩管、降压、控制心室率治疗给予扩管、降压、控制心室率治疗v 再予以生理盐水再予以生理

12、盐水50毫升毫升+合贝爽合贝爽20mg静脉泵入，根据静脉泵入，根据心率、血压调整速度，心率、血压调整速度，24小时之后逐渐停用合贝爽针小时之后逐渐停用合贝爽针剂，加用口服合贝爽胶囊剂，加用口服合贝爽胶囊90mg每日一次长期维持每日一次长期维持v 经治疗后患者心率维持于经治疗后患者心率维持于80-100bpm,血压正常范围，血压正常范围，喘息症状明显缓解，喘息症状明显缓解，SPO2 95%左右左右预后预后1.避免劳累、着凉，不适随诊避免劳累、着凉，不适随诊2.地尔硫卓缓释胶囊地尔硫卓缓释胶囊90mg 口服口服 1次次/日日3.氨溴索片氨溴索片 30mg 口服口服 3次次/日日4.坎地沙坦片坎地沙

13、坦片 8mg 口服口服 1次次/日日5.呋塞米片呋塞米片 20mg 口服口服 1次次/日日6.螺内酯片螺内酯片 20mg 口服口服 1次日次日电话随访：电话随访：患者生活质量明显提高，患者生活质量明显提高，活动耐力明显增加，夜间可以平卧活动耐力明显增加，夜间可以平卧复诊：复诊：今年今年2月份因咳嗽、咳痰急诊月份因咳嗽、咳痰急诊复诊一次，未出现喘息症状，诊断肺复诊一次，未出现喘息症状，诊断肺部感染，门诊给予部感染，门诊给予4日抗感染、祛痰日抗感染、祛痰治疗后好转治疗后好转出院医嘱随访盐酸地尔硫卓的应用指征盐酸地尔硫卓的应用指征v 1、室上性心动过速 10mg约3分钟缓慢静注（0.1mg0.3mg/Kg)，并可据年龄和症状适当增减。静脉维持速度： 15g/ kg/分 3-15毫克/小时v 2、不稳定心绞痛 通常成人以15g/ kg/分，静脉点滴盐酸地尔硫卓，先从小剂量开始，然后可根据病情适当增减，最大用量为5g /kg/分 3-15毫克/小时v 3、高血压急症 通常成人以515g/ kg/分，静脉点滴盐酸地尔硫卓。当血压降至目标值以后，边监测血压边调节点滴速度。 15-45毫克/小时Thank You!