DRGs在医保付费和医院管理绩效评价的应用概述课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1DRGs用于医保付费用于医保付费DRGs的基本概念的基本概念DRGs用于医院管理评价用于医院管理评价DRGs应用的延伸：疾病风险模型应用的延伸：疾病风险模型资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2DRGs的基本概念的基本概念资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3DRGs的概念l 疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是）是20世纪美国学者研发的一种世纪美国学者研发的一种针对短期住院的病例组合工具针对短期住院的病例组合工具l 疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组-预付费制预付费制 DRGs-PPS（Pros

2、pective Payment System）：对）：对各各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制理机制资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4DRGs的概念l DRGs以出院病历为依据，综合考虑患者的主要以出院病历为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随疾病，根据疾病的复杂程度和费用高低将症和伴随疾病，根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组中相似的病例分到同一个组中l 基于基于DRGs分组工具的帮助，卫生管理部门可以分组工具的帮助，卫生管理部门可以对不

3、同医疗机构和临床学科进行较为客观、科学的对不同医疗机构和临床学科进行较为客观、科学的服务质量绩效评价服务质量绩效评价资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5DRGs 系统的发展选医生选医生的难题的难题DRG系统系统出现出现病例病例组合组合思想思想同类型的病例比较1930s风险风险调整调整思想思想不同类型的病例比较1940s1960s病例病例组合组合工具工具开发开发热潮热潮1950s多种病例组合工具展现DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著资料仅供参考,不当之处，请联系改正。6DRGs 系统的发展系统的发展1920s选医生选

4、医生的难题的难题病例病例组合组合思想思想风险风险调整调整思想思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例病例组合组合工具工具开发开发热潮热潮DRG系统系统出现出现DRG国际国际化发化发展展在中在中国的国的相关相关研究研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7临床经验与统计验证相结合；临床专家、临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与统计学者及计算机工程专家共同参与医生评判医生评判DRGs的分类原则的分类原则计算机实现计

5、算机实现/统计分析统计分析不同专业、不不同专业、不同科室的临床同科室的临床医生共同参与医生共同参与(1)疾病类型不同疾病类型不同诊断编码诊断编码 (ICD-10)(2)不同治疗方式不同治疗方式操作编码操作编码 (ICD-9-CM-3)(3)个体特征差异个体特征差异年龄、性别、体重等信年龄、性别、体重等信息息临床医学专家临床医学专家团队团队在在“分组器分组器”自动自动实时实现实时实现病案首页病案首页/ /统计学和统计学和ITIT团队团队基本策略资料仅供参考,不当之处，请联系改正。8DRGs的分组过程的分组过程资料仅供参考,不当之处，请联系改正。9信息来源 住住 院院 病病 案案 首首 页页 医疗

6、付款方式：医疗付款方式： 第第 次次 住院住院 姓名姓名 性别性别 1.男男 2.女女 出生出生 年年 月月 日日 年龄年龄 婚姻婚姻 1.未未2.已已3.离离.4.丧丧9.其他其他 职业职业 出生地出生地 省省(市市) 县县 民族民族 国籍国籍 身份证号身份证号 工作单位及地址工作单位及地址 电话电话 邮政编码邮政编码 户口地址户口地址 邮政编码邮政编码 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院日期入院日期 年年 月月 日日 时时 出院日期出院日期 年年 月月 日日 时时 实际住院实际住院 天天 入院科别入院科别 病室病室 转科时间转科时间 年年 月月 日日 时时 出院科别出

7、院科别 病室病室 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 入院时情况：入院时情况： 1.危危 2.急急 3.一般一般 其它医院转入其它医院转入 1.是是 2.否否入院诊断入院诊断 入院后确诊日期入院后确诊日期 年年 月月 日日资料仅供参考,不当之处，请联系改正。10MDC（Majordan Diagnose Category）MDCA先期分组疾病及相关操作先期分组疾病及相关操作MDCB神经系统疾病及功能障碍神经系统疾病及功能障碍MDCC眼疾病及功能障碍眼疾病及功能障碍MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍MDCF循环系统疾病及

8、功能障碍循环系统疾病及功能障碍MDCG消化系统及功能障碍消化系统及功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍男性生殖系统疾病及功能障碍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。11MDC（Majordan Diagnose Category）MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍女性生

9、殖系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期妊娠、分娩及产褥期MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCT精神疾病及功能障碍精神疾病及功能障碍MDCU酒精酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍药物使用及其引起的器质性精神功能障碍MDCV创伤、中毒及药物毒性反应创伤、中毒及药物毒性反应MDCW烧伤烧伤MDCX影响健康因素及其他就医

10、情况影响健康因素及其他就医情况MDCYHIV感染疾病及相关操作感染疾病及相关操作MDCZ多发严重创伤多发严重创伤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。12分组流程l 主要诊断主要诊断l 次要诊断次要诊断l 手术手术l 操作操作资料仅供参考,不当之处，请联系改正。13MDCA（Pre MDC） 移植移植 插管的呼吸机支持插管的呼吸机支持l诊断、手术诊断、手术l气管切开、呼吸机支持、气管切开、呼吸机支持、呼吸机使用时间呼吸机使用时间资料仅供参考,不当之处，请联系改正。14 MDCP MDCY MDCZl新生儿年龄新生儿年龄lHIVHIV相关的诊断相关的诊断l多部位的损伤诊断多部位的损伤诊断资料仅供参

11、考,不当之处，请联系改正。15MDCP（新生儿）l 手术：大、中、小手术：大、中、小l 操作：大、中、小操作：大、中、小l QY：与主诊不符的手术操作：与主诊不符的手术操作l 内科：重、中、轻内科：重、中、轻l 0000：不能入组的诊断：不能入组的诊断l 新生儿出生体重、新生儿入院体重新生儿出生体重、新生儿入院体重资料仅供参考,不当之处，请联系改正。16DRGsl 主要诊断主要诊断l 次要诊断：次要诊断：MCC/CC/无无l 手术、操作手术、操作( (组合组合) )l 年龄、离院方式、住院天数、昏迷时间年龄、离院方式、住院天数、昏迷时间 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。17BJ-DRGs

12、编码含义编码含义 BJ-DRGs所有的所有的DRG编码由编码由4位码组成。位码组成。 第一位码为英文字母，第一位码为英文字母，A-Z分别表示分别表示26个个MDC； 第二位码为英文字母，表示第二位码为英文字母，表示DRG组的类型组的类型A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分个字母表示外科部分K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分个字母表示非手术室手术部分 R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科组部分个字母表示内科组部分 第三位码为阿拉伯数字（第三位码为阿拉伯数字（1-9），为），为DRG组的顺序码；组的顺序码；

13、 第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病以及其以及其他相关信息他相关信息资料仅供参考,不当之处，请联系改正。18其他信息 费用信息费用信息 费用分类信息费用分类信息 病人支付方式信息病人支付方式信息 病人来源信息病人来源信息 科室信息、医生信息科室信息、医生信息 自理能力评分自理能力评分 医疗机构情况医疗机构情况 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。19DRGs 的评价指标的评价指标资料仅供参考,不当之处，请联系改正。20死亡风险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。21死亡风险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。22DRGs用于医保付费用于

14、医保付费资料仅供参考,不当之处，请联系改正。23DRGs付费在国际与中国的应用情况l 美国、加拿大、澳大利亚、德国、中国台湾地美国、加拿大、澳大利亚、德国、中国台湾地区区l 北京市采用北京市采用DRGs付费付费l 福建三明市医改采用福建三明市医改采用DRGs付费付费l 四川省医改拟采用四川省医改拟采用DRGs付费付费l资料仅供参考,不当之处，请联系改正。24DRGs用于医院管理与绩效评价用于医院管理与绩效评价资料仅供参考,不当之处，请联系改正。25评估内容与指标评估内容评估内容相应指标相应指标 1. 医疗服务的广度医疗服务的广度DRG组数组数 2. 医疗服务的整体技术难度医疗服务的整体技术难度

15、病例组合指数值（病例组合指数值（CMI值）值） 3. 同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数 5. 医疗服务质量医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率低风险和中低风险病例住院死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量缺失专业和低分专业数量 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。26服务广度和技术难度评价DRG组数组数病病例例组组合合指指数数值值资料仅供参考,不当之处，请联系改正。27绩效评价北京市11家医院的费用效率和周转效率82611135129410346

16、28111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30费用效率周转效率200320042005资料仅供参考,不当之处，请联系改正。28低风险病例死亡率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。29综合排名资料仅供参考,不当之处，请联系改正。30危重病例救治能力评分资料仅供参考,不当之处，请联系改正。31医院综合服务能力测算资料仅供参考,不当之处，请联系改正。32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。36DRGs在医院评审评价中的应用在医院评审评价中的应用资料仅供参考,不当之处，请联系改正。37DRGs应用的延伸：疾病风险模型应用的延伸：疾病风险模型资料仅供参考,不当之处，请联系改正。38病案首页填写质量病案首页填写质量对对DRGs的影响的影响资料仅供参考,不当之处，请联系改正。39