人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析课件.ppt

1、 周 敏人工气道气囊的管理专家共识（草案）人工气道气囊的管理专家共识（草案）解解 读读人工气道气囊的管理专家共识人工气道气囊的管理专家共识 （草案）（草案）为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为AE级，其中A级为最高。人工气道的建立人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的

2、生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。 气囊上滞留物国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）病原的重要来源。声门持续处于开放状态。细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。 呼吸机相关性呼吸机相关性肺炎肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。VAP国外国外我国我国发病率发病率 6-52%4.7-55.8 %病死率病死

3、率14-50 %19.4-51.6 %Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式： 细菌从气管周围进入肺部 细菌从气管插管中进入肺部 基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原

4、有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件口咽部细菌定植和误吸口咽部细菌定植和误吸口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。 有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是是微误吸微误吸也可导致也可导致VAP。 微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。 管理好气囊是降低管理好气囊是降低VAP发生的重要手段发生的重要手段 微量误吸

5、和VAP的关系 细菌，分泌物 在插管套囊周围的微量误吸 聚集， 肺损伤， VAP一、气囊的作用一、气囊的作用推荐意见推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。气囊的作用1、固定气管插管2、防漏气3、防误吸二、气囊充气方法与压力监测二、气囊充气方法与压力监测推荐意见推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大二、气囊充气方法与压力监测二、气囊充气方法与压力监测推

6、荐意见推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在2530 cm H20（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH20；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测，最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死气囊压力不足(20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP作者作者Nseir et al (2011)設計 前瞻性隨機對照試驗 (Prospective

7、RCT) 122 患者在single ICU 對照組 Control Group : 慣用的氣管氣囊壓力監測 實驗組 Exp Group : 持續氣囊壓力監測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置 收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入結果結論危重病人的 持續氣囊壓力監測 (氣囊壓力監測儀) ，與微量吸入率和VAP 率也有顯著下降有關聯對照組對照組 實驗組實驗組P 值值微量吸入率46%18%0.002VAP 率26.2%9.8%0.032二、气囊充气方法与压力监测二、气囊充气方法与压力监测推荐意见推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合

8、技术充气（推荐级别：E级）。最小闭合容量技术：最小闭合容量技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止三、影响气囊密闭性的因素三、影响气囊密闭性的因素推荐意见推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级

9、别：E级）。三、影响气囊密闭性的因素三、影响气囊密闭性的因素推荐意见推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A级）。改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是由聚乙烯Polyvinyl Chloride (PVC)组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折叠现象，是声门下分泌物流入气管的通道，是VAP的主要原因。很多研究显示指出使用超薄聚氨酯气囊 (ultrathin polyurethane cuff) 可减低垂

10、直皱纹的形成， 並降低微量吸入, 从而减少 VAP的发生 (Miller et al, 2011; Lorente et al, 2007; Lucangelo et al, 2008; Zanella et al, 2011; Dave et al, 2012; Pitts et al, 2010; Ouanes et al, 2011; Zanella et al, 2008).超薄聚氨酯气囊 (ultrathin polyurethane cuff)作者作者Lorente et al (2007)設計 隨機對照試驗 (RCT) 24張床位的醫療外科重症監護病房 280 患者 (140 對

11、照 l; 140 experimental) 對照組Control group : 慣用的 PVC ETT + 聲門下抽 (subglottic suction) 實驗組 Exp group : 聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+ 聲門下抽 (subglottic suction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglottic suction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組對照組 實驗組實驗組P 值值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.01作者作者Miller et al

12、(2011)設計 回顧的中斷的時間序列分析(Retrospective interrupted time-series analysis) 在1間醫院中5間加護病房的所有患者 對照組Control group :所有患者在2006年7月至2007年6月期間 (慣用的護理) 實驗組 Exp group :所有患者在2007年7月至2008年6月期間 (聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與 VAP 率也有顯著下降有關聯對照組對照組實驗組實驗組P 值值VAP 率5.3/1000 ventilator days2.8/1000Ventil

13、ator days0.013VAP Rate = No. of patients with VAP x 1000 (ventilator days) Total Vent-Bed x mean LOS当微生物依附在ETT 的表面上，会引起生物群集繁殖，然后转移下去至气管/肺部。结果发现，微生物不会依附在镀银ETT ，将导致生物群集繁殖的停止，更可能有助于降低VAP。镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP 。(Kollef et al, 2008; Rello et al, 2006; Berra et al, 2008; Rell et al, 2010) 镀银

14、气管插管作者作者Kollef et al (2008)設計 前瞻性單盲隨機對照試驗 Prospective single-blind RCT 在美國54個中心進行 一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選 一共有2003位患者參與 對照組Control group : 常規的PVC ETT 實驗組 Exp group : 鍍銀 ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者，在統計上顯著降低VAP的發病率，以及推遲VAP發生的時間。對照組對照組實驗組實驗組P 值值VAP 率6.7 %3.5%0.005传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用

15、传统柱形 ETT可能不可以有效的密封气管，微量吸入仍然可以发生。 改变气管插管气囊形状近年，研发了圆锥梨形(Conical, pear) ETT这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。 椎形 ETT气囊 2 benchtop (vitro) 研究 (Zanella et al, 2011; Dave et al, 2012) 顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanella et al (2011) 研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是加入吐氣末端陽壓 PEEP）。Dave et al (2012)

16、 研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊 能更有效地防止液體洩漏。作者作者Dave et al (2010)設計 體外/檯式的的研究 Vitro / benchtop study 比較3種類型的聚氨酯ETTs 和3種類型的PVC ETTs 其中一個 PU ETT 是圓錐梨形氣囊 ETT 注入清水於氣囊以上 測量流體洩漏結果3種類型的的聚氨酯 ETTs 在60分鐘內更有效的結果如下更有效的結果如下 :圓錐梨形聚氨酯(Tapered PU) : 2.14 ml (16mm), 1.14 (20mm), 0.13 (22mm)椎形聚氨酯(Cylindrical PU): 4.58 ml (

17、16mm), 2.21 (20mm), 0.00(22mm)微型氣囊聚氨酯(Microcuff PU): 4.54 ml (16mm), 0.90 (20mm), 4.85(22mm) 3種類型的種類型的PVC ETTs在5分鐘內完全洩漏 (p Tracheal diameter 封封闭带闭带:Cuff diameter = Tracheal diameter eliminating excess cuff material locally 锥形的套囊设计使套囊的尺寸在一定程度上正好符合气管的内经。锥形的套囊设计使套囊的尺寸在一定程度上正好符合气管的内经。 中间黄色部分没有褶皱和漏气通道中间黄

18、色部分没有褶皱和漏气通道 确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。 锥形套囊的角度对于其封闭性能至关重要。锥形套囊的角度对于其封闭性能至关重要。 套囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很套囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。好的进行封闭。锥形套囊的优点锥形套囊的优点薄壁薄壁 0.01mm厚，即使不平整的气道表面也能达到低压封闭的效果；Murphy孔可增加安全性无损伤尖端设计对气道粘膜有更好的保护高顺应性高顺应性 低弹性气囊，软硬适度，放气时气囊壁会完全贴附于插管壁从而顺利拔管高静息容量高静息

19、容量 在气道发生变化时会自动调节容量,保证低压效果，气囊静息容量越大，充气时内压升高的量越低小结误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在导管套囊是防止误吸的第一线位置新的套囊技术减少误吸及微误吸的发生三、影响气囊密闭性的因素三、影响气囊密闭性的因素推荐意见推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）。四、气囊上滞留物的清除四、气囊上滞留物的清除推荐意见推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行

20、间断吸引（推荐级别：D级）。声门下吸引 气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规” 吸痰口吸痰口声门下间隙声门下间隙五、气囊漏气试验评估上气道通畅度五、气囊漏气试验评估上气道通畅度推荐意见推荐意见9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼

21、气量的比值15%（推荐级别：D级）。小结人工气道气囊的管理专家共识（草案）:五大项目：一、气囊的作用一、气囊的作用二、气囊充气方法与压力监测二、气囊充气方法与压力监测三、影响气囊密闭性的因素三、影响气囊密闭性的因素四、气囊上滞留物的清除四、气囊上滞留物的清除五、气囊漏气试验评估上气道通畅度五、气囊漏气试验评估上气道通畅度小结人工气道气囊的管理专家共识（草案）:9条推荐意见，14个条目 （A级4条，B级1条，C级2条，D级3条，E级4条）A级条目有： 宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者 为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前 清除气囊上滞留物可

22、采用带声门下吸引的人工气道 气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度 预预防定植防定植预预防防误误吸吸其他其他预预防防 口腔消毒液 刷牙 镀银ETT气管插管 抬高床头 鼻肠管营养-胃残余量 声门下吸引 保持足够之 ETT 气囊压力 25 cmH2O PU 聚氨酯 超薄 ETT气囊 椎形 ETT气囊 手卫生 镇静休假，每日唤醒和评估能否脱机拔管 消化道溃疡预防 深静脉栓塞预防 预防VAP集束化方案气道的湿化概 述 由于人工气道的建由于人工气道的建立立使上呼使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤和吸道正常的湿化、加温、过滤和保水作用丧失，从而容易发生与保水作用丧失，从而容易发生与之相关的各种并发

23、症。人工气道之相关的各种并发症。人工气道湿化是减少相关并发症的一个极湿化是减少相关并发症的一个极其重要的环节。其重要的环节。湿化不足的危害气道分泌物粘稠气道分泌物粘稠纤毛运动能力下降纤毛运动能力下降感染难以控制感染难以控制引起或加重缺氧引起或加重缺氧-李洁,张煜,詹庆元.人工气道的湿化 中国呼吸与危重监护杂志 2006,11,5 (6):473-477机械通气时应实施湿化。机械通气时应实施湿化。(C 级级)无论何种湿化都要求近端气道内的气体温度无论何种湿化都要求近端气道内的气体温度达到达到3737，相对湿度，相对湿度100%100%，以维持气道粘膜，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及分泌物的排

24、出，降低完整，纤毛正常运动及分泌物的排出，降低VAPVAP发生。发生。 -中华医学会重症医学会：2006机械通气指南 -中国危重病急救医学：2007,19(2):65-72指南：最佳湿度和温度温湿化的前提尽量以全身不脱水为前提尽量以全身不脱水为前提, ,即保证充足即保证充足的液体量，机械通气时液体入量应保持的液体量，机械通气时液体入量应保持250025003000ml/d3000ml/d。 June 8, 2022 | Confidential45 |湿化装置湿化装置常用气道湿化方法与装置主动主动-加温湿化器加温湿化器( (HH,HeatedHH,Heated Humidifier) Humi

25、difier)被动被动-热湿交换器热湿交换器( (HME,heatHME,heat and moisture exchanger) and moisture exchanger)l人工鼻人工鼻l复合过滤器复合过滤器雾化加湿雾化加湿其他其他: :气道内滴注气道内滴注主动加温湿化器Fisher Paykel 810Fisher Paykel 850温度变化主动湿化的风险/并发症：HHW触电的危险触电的危险温度过高温度过高/过低过低气道热损伤气道热损伤装水过多或冷凝水积装水过多或冷凝水积聚导致无意的气道灌聚导致无意的气道灌注注污染的冷凝水喷出污染的冷凝水喷出有污染到医务人员有污染到医务人员有的可能有

26、的可能加热元件可能烫加热元件可能烫伤医务人员伤医务人员被动湿化-温湿交换过滤器(HEM)n普通人工鼻普通人工鼻n复合式过滤器复合式过滤器l也称作人工鼻l用于人工气道l其材质可以截留病人呼出气中的热量和湿气 (效率为50% )lHCH 吸湿冷凝湿化器（Hygroscopic Condenser Humidifiers ）- 优于海绵样物质制作的. (效率达70%)过滤器与人工鼻放置位置 Filters 过滤过滤器器 Filters Filters HMEs HMEs 机器机器 病人病人HME： ： Heat and moisture exchanger 热热量和湿度交量和湿度交换换器器 Filt

27、ers 过滤过滤器器 Filters Filters HMEs HMEs 机器机器 病人病人被动湿化复合式过滤器复合式过滤器( (人工鼻和过滤器复合人工鼻和过滤器复合) )作用作用Filtering membraneHME element湿化能力湿化能力 30 30mg/lmg/lFiltering membraneHME element被动湿化被动湿化复合式过滤器复合式过滤器( (人工鼻和过滤器复合人工鼻和过滤器复合) )作用作用热湿交换器优点优点l 使用简单使用简单l 没有电和热的危险没有电和热的危险l 减少气道中的冷凝水蓄积减少气道中的冷凝水蓄积l 减少护士的工作负荷减少护士的工作负荷l

28、 VAP发生率？发生率？l 气道阻塞？气道阻塞？57nHME 降低医院获得性降低医院获得性 VAPnHME 减少住减少住ICU时间时间nHME 降低管路的花费降低管路的花费 Kirton OC. Chest 1997, 112:1055-1059.应用HME的其他好处减少气道中的冷凝水和蒸汽蓄积VAP发生率低于加温湿化器减少护士的工作负荷减少无菌操作的次数（倒冷凝水等）降低机械通气费用（尤其是不更换或48小时以上更换时）热湿交换器缺点缺点l 不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能l 对于呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的装置对于呼吸道分泌物粘稠的病人不是

29、理想的装置l 增加死腔量增加死腔量l 增加气道阻力增加气道阻力l 增加吸气做功增加吸气做功HME禁忌症气道分泌物过多气道分泌物过多脱水、气道分泌物浓稠脱水、气道分泌物浓稠体温过低（体温过低（35）潮气量较小潮气量较小分钟通气量分钟通气量10L/minHME使用注意事项 与过滤器区别与过滤器区别l 过滤过滤器：器：仅仅有有过滤过滤功能，无保功能，无保温温保保湿湿功能功能l 人工鼻：保人工鼻：保温温保保湿湿，有部分，有部分过滤过滤功能功能HME使用注意事项l 不能不能与与主主动动加加温湿温湿化器、化器、雾雾化器同化器同时时使用使用 雾化加湿雾化加湿缺点缺点无加温功能无加温功能有过度湿化危险有过度湿

30、化危险可能携带病原微生物可能携带病原微生物用处用处多用于气道给药多用于气道给药气道内滴注虽然说，在气管内抽吸时慢慢滴入等张生理盐水已经被应用了很多年，虽然说，在气管内抽吸时慢慢滴入等张生理盐水已经被应用了很多年，证据明显表明了这样的滴注对于成年人是有害的，通常来说这样导致的证据明显表明了这样的滴注对于成年人是有害的，通常来说这样导致的结果就是降低血氧饱和度。结果就是降低血氧饱和度。在气在气管抽吸之后管抽吸之后1、2min，滴注等张性生理性盐水对氧饱和度有不利影，滴注等张性生理性盐水对氧饱和度有不利影响（副作用）。这个副作用在抽吸后响（副作用）。这个副作用在抽吸后10min结束，小儿科医生有一个

31、发结束，小儿科医生有一个发现，在抽吸的过程中不断的慢慢滴注等张性生理盐水会增加导管阻塞的现，在抽吸的过程中不断的慢慢滴注等张性生理盐水会增加导管阻塞的危险性。危险性。 -Ridling DA,Martin LD.Endotracheal suctioning with or without instillation of isotonic sodium chloride solution in critical ill children.Am J Crit Care.2003 May;12(3):212-9.气道内滴注缺点缺点l造成气道内细菌移位造成气道内细菌移位l增加医院获得性肺炎（增加医院获得性肺炎（HAPHAP）的发生率）的发生率l易造成呛咳、易造成呛咳、SpoSpo，血压，血压AACAAC（美国呼吸治疗学会）推荐（美国呼吸治疗学会）推荐不应在吸痰前常规应用生理盐水不应在吸痰前常规应用生理盐水 -AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2010, Volume 19, No. 2脱机患者气道湿化方式的选择nT T管管n气切面罩气切面罩n人工鼻人工鼻n主动加温湿化器主动加温湿化器T管/气切面罩人工鼻加热湿化器与氧气连接