医院等级评审标准及方法课件.pptx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《医院等级评审标准及方法课件.pptx》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 等级 评审 标准 方法 课件
- 资源描述:
-
1、医院等级评审医院等级评审方法及资料准备方法及资料准备二级医院评审准备二级医院评审准备 统一认识 统一思想 统一行动 统一标准二级医院评审准备二级医院评审准备 统一认识:领导重视,员工重视,认识到创建二甲医院的重要性 统一思想:创建要大家一起努力,要多忙、多吃苦,科主任及护士长负总责,科室要安排专门人员整理资料,开会要多,培训要多(114项),考试要多,检查、督促要多,奖惩要多,培训要多,要求传达到每一个职工,要有思想准备。二级医院评审准备二级医院评审准备 统一行动:各科室要统一行动,按时、按要求准备好资料,不拖后腿。 统一标准:各种制度、职责,下发的文件,危急值,资料纸张,文件盒标签等要统一标
2、准。二级医院评审准备二级医院评审准备 资料准备时间:三年,从2012年5月开始 资料准备方法:实行倒扒皮准备方法二级医院评审方法二级医院评审方法评审专家组原则上由评审专家组原则上由1 12-2-1 14 4人组成,人组成, 评审时间评审时间:两天两天评审各专业组任务分工评审各专业组任务分工 管理管理组组115115款款医疗组医疗组135135款款护理组护理组6868款款 院感组院感组4545款款医技组医技组100100款款信息组信息组12款加款加第七章第七章药学组药学组4040款款财务组财务组1616款款后勤组后勤组4242款款二级医院评审方法二级医院评审方法 第一章至第六章各章节的条款分布第
3、一章至第六章各章节的条款分布名名 称称二甲医院二甲医院条条款款核心条款核心条款第一章 坚持医院公益性27293第二章 医院服务37483第三章 患者安全25266第四章 医疗质量安全与持续改进14132213第五章 护理管理与质量持续改进31531第六章 医院管理601057合计:合计:32158333二级医院评审方法二级医院评审方法 评审表述式评审表述式 (一)评审采用(一)评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表达方式五档表达方式 A-A-优秀优秀 B-B-良好良好 C-C-合格合格 D-D-不合格不合格 E-E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务不适用,是指卫生行政
4、部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。未批准的项目,或同意不设置的项目。 判定原则是要达到判定原则是要达到“B-B-良好良好”档者,必须先符合档者,必须先符合“C-C-合格合格”档的要求,要到档的要求,要到“A-A-优秀优秀”,必须先,必须先符合符合“B-B-良好良好”档的要求。档的要求。二级医院评审方法二级医院评审方法 标准条款的性质结果:标准条款的性质结果:评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理,循环原理,P 即即 plan,D 即即 do,C 即即check,A 即即 act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现,通过质量管理计划的制订及组织实现
5、的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。医疗质量和安全的持续改进。A AB BC CD D优优 秀秀良良 好好合合 格格不合格不合格有持续改进,有持续改进,成效良好成效良好有监管有结有监管有结果果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或仅有制度或规章,未执规章,未执行行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅 P P 或全无或全无二级医院评审方法二级医院评审方法等次基本标准其中:核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心条款未达到C,将一票否决!二级医院评审方法二级医院评审方法 现场考核工作流程现场考核工作流程:
6、 听取医院创等级工作简要汇报听取医院创等级工作简要汇报 文档审查文档审查: : 各科室的资料各科室的资料 追踪检查:个案追踪级系统追踪追踪检查:个案追踪级系统追踪 人员访谈:医院领导、职工、患者、患者家属人员访谈:医院领导、职工、患者、患者家属 实地查看、考试、考核:三基考核、实践实地查看、考试、考核:三基考核、实践 技能考核等技能考核等 明查暗访:病人、家属、职工、满意度调明查暗访:病人、家属、职工、满意度调 查等查等二级医院评审方法二级医院评审方法 个案追踪及系统追踪:个案追踪及系统追踪:是本轮医院评审的是本轮医院评审的重要创新点(引入追踪方法学作为评价方重要创新点(引入追踪方法学作为评价
7、方法之一)法之一)二级医院评审方法二级医院评审方法 医院评审工作的核心问题是如何面对评审医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。检查组的追踪检查。 60%60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成检查工作是对各个部门的追踪检查完成的,所以我们不仅需要了解追踪检查的方的,所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程,更重要的是如式方法、追踪检查的流程,更重要的是如何按照标准规范日常工作,不在追踪环节何按照标准规范日常工作,不在追踪环节中出现问题。中出现问题。二级医院评审方法二级医院评审方法追踪方法的分类追踪方法的分类 追踪方法追踪方法(二)系统追踪(二)系统追踪是指通过选择
8、医疗机构中风险是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进相对较高的流程或功能项目进行追查,在个案追踪的基础上,行追查,在个案追踪的基础上,关注整个医疗机构的高风险流关注整个医疗机构的高风险流程或项目,重点考察围绕一个程或项目,重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。协同工作情况。(一一)个案追踪个案追踪也称患者追踪或客户追踪,是指也称患者追踪或客户追踪,是指通过选定某特定患者,追查该患通过选定某特定患者,追查该患者从人院者从人院(第一现场第一现场)到出院后所到出院后所接受的所有医疗服务活动。接受的所有医疗服务活动。二级医院评审方法二级医院评审
9、方法 个案追踪选择病人基于但不限于以下标准个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人?追踪哪些病人? 前五项疾病诊断病人前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人(关联系与感染预防控制及药物管理有关之病人(关联系统追踪评价)统追踪评价) 病人需门诊追踪治疗之病人病人需门诊追踪治疗之病人二级医院评审方法二级医院评审方法 追踪访查什么?追踪访查什么? 依病人接受照护服务的路径追踪依病人接受照护服务的路
10、径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题二级医院评审方法二级医院评审方法 临床科室:临床科室:检查方法(一)检查方法(一)1.1.各参加早交班,参加各参加早交班,参加1 1次教学查房过程。次教学查房过程。2.2.检查现有的各项记录本:检查现有的各项记录本: 交接班记录本、交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、危急
11、值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、不良事件上报表、 质控小组活动记录本、质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。危重病例抢救登记与上报记录本等。二级医院评审方法二级医院评审方法 检查方法(二)检查方法(二)3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、停水、成病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、停水、成批伤批伤/ /病员入院以及值班人员替代等预案)。病员入院以及值班人员替代等预案)。4.4.现场查看:急救设备及其完好情况
12、、急救药品及其效期、现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。落实情况、医师的执业资格和注册情况。二级医院评审方法二级医院评审方法 检查方法(三)检查方法(三)5.5.现场询问:现场询问: 随机询问病人随机询问病人: :对责任医师的知晓、对诊疗计划对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;
13、 随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级记与报告、传染病防控及上报程序、各级/ /职医师职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.6.查阅运行病历查阅运行病历5 5份份了解制度、规范落实情况。了解制度、规范落实情况。二
14、级医院评审方法二级医院评审方法 检查方法(四)检查方法(四)7.7.追踪检查追踪检查 :追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例,询问追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例,询问管床医师相关知识管床医师相关知识了解有无培训制度及落实情况了解有无培训制度及落实情况医师有无培训医师有无培训是否考核合格和授权是否考核合格和授权有无监管记录。有无监管记录。追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例,检查追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例,检查查对制度的落实,手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格查对制度的落实,手术风险检查者的
15、填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况知情同意和告知情况手术医师对手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和医院有无相应的制度和培训。培训。二级医院评审方法二级医院评审方法追踪检查之三追踪检查之三:医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一:医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5 5个病例个病例医务处医患纠纷管理档案医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识询问管理程序和相关知识调调阅该阅该5 5
16、个病人的归档病例个病人的归档病例检查讨论、整改意见检查讨论、整改意见追问奖追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四追踪检查之四:危急值登记与报告:在运行病例上获取危急:危急值登记与报告:在运行病例上获取危急值项目值项目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关追问值班医师对相关制度的知晓率制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追问追问报告科室有无相应的记录报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。职能部门有无监管记录。二级医院评审方法二级医院评审方法
17、追踪检查之五:追踪检查之五:不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况核实不良事件的处理情况询问医护人员询问医护人员相关制度的知晓率相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部查职能部门相关制度门相关制度查相关知识培训记录查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。查职能部门的监管记录。追踪检查之六:追踪检查之六:临床路径管理:随机选取纳入路径管理的临床路径管理:随机选取纳入路径管理的1 1例病例例病例调阅调阅病历,检查路径落实情况病历,检
18、查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查职能部门相关规定查培训资料查培训资料查监管记录查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录单及活动记录现场调阅该病种前现场调阅该病种前1 1年出院病例数,统计入径率。年出院病例数,统计入径率。二级医院评审方法二级医院评审方法追踪检查之七:门诊追踪追踪检查之七:门诊追踪 1.1.诊疗环境:能否落实消毒隔离、尊重病人隐私,相关信息公示、病人诊疗环境:能否落实消毒隔离、尊重病
19、人隐私,相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。就诊流程、诊室分布等。 2.2.诊疗质量:抽查门诊病历诊疗质量:抽查门诊病历5050份评分;多学科会诊制度落实情况。份评分;多学科会诊制度落实情况。 3.3.病人安全:有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相病人安全:有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.4.门诊相关管理制度,门诊工作人员的岗位职责。门诊相关管理制度,门诊工作人员的岗位职责。 5.5.方便病人的相关措施。方便病人的相关措施。 6.6.感染性疾病综合门诊设置情况。
20、感染性疾病综合门诊设置情况。 7.7.健康教育资料。健康教育资料。 8.8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.9.门诊分诊与导诊情况。门诊分诊与导诊情况。 10.10.无假日门诊和夜间门诊无假日门诊和夜间门诊二级医院评审方法二级医院评审方法门诊追踪检查方法门诊追踪检查方法: 门诊病人就诊流程:随机选取一门诊病人,追踪门诊病人就诊流程:随机选取一门诊病人,追踪其排号(三长一短)问题情况其排号(三长一短)问题情况分诊与导诊(岗分诊与导诊(岗位职责知晓)位职责知晓)候诊(环境与健康教育)候诊(环境与健康教育)就诊就诊(诊疗质量)(诊疗质量)检验(时间与质量)检验(时间
21、与质量)收款收款取取药等全过程,询问该病人就医感受药等全过程,询问该病人就医感受二级医院评审方法二级医院评审方法追踪检查之八追踪检查之八: 急诊急救流程与绿色通道(夜查):随机跟急诊急救流程与绿色通道(夜查):随机跟随一急诊病人随一急诊病人分诊、挂号分诊、挂号候诊候诊诊疗接待诊疗接待急诊检查急诊检查急会诊(多学科、时限、资质)急会诊(多学科、时限、资质)取取药或留观或住院等全过程,并询问相关医护人员药或留观或住院等全过程,并询问相关医护人员相关制度的知晓率。相关制度的知晓率。 模拟现场:模拟现场:模拟急诊病人就诊,了解医院管模拟急诊病人就诊,了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制,也就是我们
22、理、指挥系统以及多学科合成机制,也就是我们曾经模拟的检查方式。曾经模拟的检查方式。二级医院评审方法二级医院评审方法追踪检查之九:追踪检查之九: 重症医学科管理:随机选取一份使用呼吸机病人的病历重症医学科管理:随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准检查是否符合转入标准转运交接记录转运交接记录联合查房记录联合查房记录危重程度评分记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机使用知识的询问呼吸机相呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检进行特殊检查时保障病人安全的措施查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行多学科会诊制度的执行尊重
23、尊重病人合法权益知识的询问病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问心肺复苏知识的询问职能部职能部门对门对ICUICU的监管记录等。的监管记录等。二级医院评审方法二级医院评审方法追踪检查之十:介入诊疗管理追踪检查之十:介入诊疗管理 随机选取介入诊疗的病历各二份(选一份急随机选取介入诊疗的病历各二份(选一份急诊介入)诊介入)检查其检查其适应症适应症和禁忌证和禁忌证术前讨论和术前讨论和术前小结术前小结知情同意告知知情同意告知术手者资质术手者资质(授权管(授权管理)理)高值耗材来源、标识高值耗材来源、标识医、患防护医、患防护抗菌抗菌药物的使用药物的使用手术记录手术记录病例随访资料病例随访资料相关信相关
24、信息储存与上报情况息储存与上报情况职能部门监管记录。职能部门监管记录。二级医院评审方法二级医院评审方法追踪检查之十一:血液净化管理追踪检查之十一:血液净化管理 选取正在进行血液净化治疗的一例病人,询选取正在进行血液净化治疗的一例病人,询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录录调阅该病人血液净化记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况情况查看科室培训记录查看科室培训记录
25、追查相关制度的落实追查相关制度的落实情况情况查看医院职能部门的督查记录。查看医院职能部门的督查记录。二级医院评审方法二级医院评审方法追踪检查之十二追踪检查之十二:手术治疗手术治疗 抽四个科室病历各抽四个科室病历各5 5份,份,4 4级手术级手术2 2例(其中例(其中1 1例是内植物为高值耗例是内植物为高值耗材)、重大手术材)、重大手术1 1例、急诊手术例、急诊手术1 1例,非计划再手术例,非计划再手术1 1例例主刀医师的主刀医师的授权资格、能力相符(证明材料)授权资格、能力相符(证明材料)患病病情评估、术前讨论、手术患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划(方案)及实施记录小组医
展开阅读全文