危重病人的镇痛与镇静--精品资料课件.ppt
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1、 ICU 罗彦丽危重病人的镇痛与镇静 一、镇痛、镇静治疗的目的一、镇痛、镇静治疗的目的。二、镇痛、镇静治疗在我国的现状二、镇痛、镇静治疗在我国的现状 三、危重病人镇痛镇静指征三、危重病人镇痛镇静指征n 四四、ICU病人疼痛与意识状态观察与评价病人疼痛与意识状态观察与评价常用评分方法有:常用评分方法有: 图一、视觉模拟评分法(VAS)不痛 疼痛难忍 数字评分法(Numeric rating scale, NRS):NRS是一个从010的点状标尺, 0代表不疼,10代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数字描述疼痛,其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 2 3 4 5 6
2、7 8 9 10 不痛 痛,但可忍受 疼痛难忍 图二、数字疼痛评分尺 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 图三、面部表情疼痛评分法 术后疼痛评分法(5)术后疼痛评分法)术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从从0分到分到4分共分共 分为分为5级,评分方法级,评分方法 如下:如下:分值分值0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛,可以忍受安静状态下有较轻疼痛,可以忍受4 安静状态下有剧烈疼
3、痛,难以忍受安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受描述描述 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是病人的主诉但最可靠的方法是病人的主诉。 2、Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS):SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分 。 7 6需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管 5 4 3 2 1 ICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)1、精神状态突然改
4、变或起伏不定2、 注意力散漫3、 思维无序 病人是否出现精神状态的突然改变?过去24小时是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻?过去24小时镇静评分(SAS或MAAS)或昏迷评分(GCS)是否有波动?病人是否有注意力集中困难?病人是否有保持或转移注意力的能力下降?病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。若病人已经脱机拔管,需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下,检查其能否正确回答以下问题:1、石头会浮在
5、水面上吗?2、海里有鱼吗?3、一磅比两磅重吗?4、你能用锤子砸烂一颗钉子吗?*若病人有特征若病人有特征1和和2,或者特征,或者特征3,或者特征,或者特征4,就可,就可 诊断为谵妄。诊断为谵妄。在整个评估过程中,病人能否跟得上回答问题和执行指令?1、你是否有一些不太清楚的想法?2、举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。3、现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)。 清醒:正常、自主的感知周围环境,反应适度。警醒:过于兴奋嗜睡:瞌睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,不能自主、适当 的交谈,给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡:难以唤醒,对外界部分或完全无感知,对交谈无自主、适 当
6、的应答。 当予强烈刺激时,有不完全清醒和不适当的应答,强刺激 一旦停止,又重新进入无反应状态。 昏迷:不可唤醒,对外界完全无意识,给予强烈刺激也无法进行 交流。 4 五、镇痛镇静治疗的方法与药物选择五、镇痛镇静治疗的方法与药物选择 当怀疑疼痛为急性躁动的原因时,给予镇痛药当怀疑疼痛为急性躁动的原因时,给予镇痛药是合适的初始治疗。是合适的初始治疗。 对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100-180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻。但重复
7、用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 是新的短效镇痛剂,在ICU可用于短时间镇痛的病人,多采用持续输注。其代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中,没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用,但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 本品连续输注给药,必须采用定量输注装置,可能情况下,应采用专用静脉输液通路,负荷剂量 1g/kg,维持剂量0.5-1g/kg/分钟,65 岁以上老年患者用药时初始剂量为成人剂量的一半,持续静滴给药剂量应酌减。镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋症状(如欣快、瞻妄、震颤、抽搐),
8、肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用,可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。 一次25100mg,极量:一次150mg,一日600mg。维持剂量成人一般每分钟静滴1mg, 一般不单独使用,常配成冬眠合剂用药,小儿滴速相应减慢。镇痛药应该持续或定时间断使用,必要时追加剂量,静脉用药比肌肉用药可以更少量和更减少频繁用药来达到病人的舒适。 不推荐对血液动力学不稳定的病人采用肌肉注射方式,因为局部灌注不良吸收不确定。阿片类药物拮抗剂是纳洛酮阿片类药物拮抗剂是纳洛酮 应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后,由于痛觉恢复,可产
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