脑死亡判定标准与技术规范课件.ppt

1、脑死亡判定标准与技术规范 国家卫计委脑死亡判定标准儿童脑死亡判定标准适用范围：29d-18岁一、判定先决条件 1.昏迷原因明确 2.排除各种原因的可逆性昏迷二、临床判定 1.深昏迷 2.脑干反射消失 3.无自主呼吸，靠呼吸机通气者，自主性激发试验证实无自主呼吸三、确认试验 1.脑电图 显示电静息 2.经颅多普勒（TCD） 显示颅内前循环及后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失 3.短潜伏期体感诱发电位（SLSEP） 正中神经SLSEP显示N9和（或）N13存在，P14、N18、N20消失。三项确认标准至少具备2项 四、判定时间 临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准可首次判定脑死亡。

2、29d-1岁婴儿，首次判定24小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认脑死亡。1-18岁儿童，首次判定12h后再次复查，结果仍符合，方可最终确认。严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后至少等待24h进行脑死亡判定。五、判定步骤第一步进行临床判定第二部确认试验第三部进行自主呼吸激发试验六、判定人员参与脑死亡判定的人员至少2名，并要求为从事临床工作5年以上的执业医师。脑死亡判定技术规范一、先决条件1.昏迷原因明确 原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤 、脑血管疾病等；继发性脑损伤引起的昏迷主要为心跳骤停、麻醉意外、 溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。2.排除各

3、种原因的可逆性昏迷 可逆性昏迷包括急性中毒急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等；低温（膀胱温度或肛温3 2）；严重电解质及酸碱平衡紊乱；休克或持续低血压（收缩压或平均动脉压低于同年龄血压平均值2个标准差）；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病及先天性遗传代谢性疾病等。二、临床判定 （一）深昏迷 1检查方法及结果判定：拇指分别强力压迫患者两侧 眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。格拉斯 哥昏迷量表( Glasgow coma scale，GCS)评分为3分。 2注意事项：(1)任何刺激

4、必须局限于头面部。(2)三 叉神经或面神经病变时，不应轻率判定为深昏迷。(3)颈 部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕骨大孔以下的 脊髓可能存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自动反射。脊髓 反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺 激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上 肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉 收缩；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位，二自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。（4）脑死亡时不应有去大脑强直和痉挛发作。 （二）脑干反射消失 1

5、瞳孔对光反射：(1)检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射），检查一侧后再检查另一侧，光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。(2)结果判定：双侧直接和间接对光反射检查均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。(3)注意事项：脑死亡者多数双侧瞳孔散大(49 mm)，少数瞳孔可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼眼部疾患、外伤或药物可影响瞳孔对光反射的判定，判定结果应慎重。如果不确切可使用放大镜。2角膜反射： (l)检查方法：抬起一侧上眼睑，露出

6、角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作，检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：双眼均无眨眼动作即可判定为角膜反射消失。(3)注意事项：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾病或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射判定，判定结果应慎重。检查时注意勿损伤角膜。3头眼反射：(1)检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：当头部向左侧或向右侧转动时，眼球无相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。(3)注意事项：眼外肌疾病可影响头眼反射判定，判定结果应慎

7、重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓4前庭眼反射：(1)检查方法：头部抬高3 0 度，用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸04盐水20 ml，注入一侧外耳道，注入时间203 0 s，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：注水后观察13 min，若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。(3)注意事项：检查前须用耳镜检查两侧鼓 膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，清除后再行检查。即使没有明显的眼球震颤，但可见微弱眼球运动时，不应判定前庭眼反射消失。头面部或眼部外伤、出血、水肿可影响前庭眼反射判定，判定结果应慎重。本检查方法与耳

8、鼻喉科使用的温度试验不同，后者采用20的冷水或体温7的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定，5咳嗽反射：(1)检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激受检者气管黏膜，引起咳嗽反射。(2)结果判定：刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。(3)注意事项：刺激气管黏膜时，出现胸、腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。吸引管应该插到气管内达到隆突水平并给予l2次吸引。 上述5项脑干反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射中有不能判定的项目时，应增加确认 试验项目。（二）无自主呼吸 脑死亡者无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，判定自主呼吸停止，除根据肉眼观察胸、腹部有无呼吸运动外，还须通过自

9、主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。 1先决条件：(1)膀胱温度或肛温3 5(中心体温35)。如体温低于这一标准，应予升温(2)收缩压达到同年龄正常值。如存在低血压，应予升压药物。(3)动脉氧分压( Pa02)200 mmHg(1 mmHg=0.1 3 3 kPa)。如Pa02低于这一标准，可吸人高浓度氧气。(4)动脉二氧化碳分压( PaC02)3545 mmHg 。如PaC02低于这一标准，可减少每分钟通气量。慢性二氧化碳潴留者PaC02可45 mmHg。2试验方法与步骤： (1)吸人100%氧气1 0 mi n。（2)脱离呼吸机81 0 min 。 (3)脱离呼吸机后即刻将输

10、氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入1 00%氧气46 L/min (4)密切观察胸、腹部有无呼吸运动。 (5)脱离呼吸机81 0 min，抽取动脉血检测PaC02，恢复机械通气。3结果判定：PaC0260 mmHg或PaC02超过原有水平20 mmHg，仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。 4注意事项：(1)自主呼吸激发试验过程中可能出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢以及心律失常我国标准与国外指南的差别1.国外版指南以临床判定为准，除非特殊情况下某些临床试验无法安全进行时考虑使用脑电图或脑血流作为辅助诊断手段。2.国外版指南推荐辅助检查通常是脑电图及脑血流，没有明确规定辅助检查都必须符合脑死亡标准。3.年龄分组及判定时间的差异国外指南：出生后-30d判定间隔时间24小时。30d-18岁判定间隔时间12小时。指南的不足1.一些特殊情况未考虑，如安全的原因，不能进行相应神经系统检查或自主呼吸激发试验时如何进行判定，如高位截瘫或严重肺损伤、呼吸机参数很高的患儿，或严重颅脑损伤等不能进行确认试验；第一次不能判定脑死亡，第二次检查应间隔多长时间等未规定。2.对于一些特殊情况未写入指南当中，对于这些患儿应结合指南及国外指南综合研判。 谢谢