急救思维和急诊工作方法课件.ppt

1、1 急救思维和急诊工作方法急救思维和急诊工作方法 吉化总医院急诊科吉化总医院急诊科 黄德林黄德林第一部分：急救思维第一部分：急救思维l没有正确的政治思想就等于没有灵魂，思想和路线的正确与否决定一切。l具有挑战性的临床医学专业：工作环境、工作对象、工作性质。l急诊-救命-治病治病。急诊工作的特殊性急诊工作的特殊性l多数是常见的急危重症l多数是被人们接受的人文沟通交流方式l急诊工作永远是新鲜事物，有相似的事物、相似的病情，没有完全相同的。下一刻发生的事情是未知的，是否超出了医护的知识和能力，也是未知的。急救思维急救思维l急救思维是要你迅速作出判断，下一步该做什么，不该做什么。统领主宰工作节奏和秩序

2、。l稳定病人家属情绪与稳定病情同样重要，在未知的领域里机动灵活，请示报告、会诊、查工具书。把呆板的原则灵活运用才是急诊人的头脑。两个预计、两个关注、两个核心l预计能抢救过来的病人关注病人 以医生为核心，护士配合。l预计抢救不过来的病人关注家属 以护士为核心，医生配合。急救思维n是以临床知识为中介，对诊断与治是以临床知识为中介，对诊断与治疗的分析、判断、推理、综合过程。疗的分析、判断、推理、综合过程。循环监测循环监测心肺复苏心肺复苏呼吸支持呼吸支持肾脏替代肾脏替代创伤处理创伤处理检查操作检查操作核心技术核心技术 急诊思维有别于传统的临床思维急诊思维有别于传统的临床思维 有病吗有病吗 什么脏器什么

3、脏器 什么病什么病 严重程度严重程度 危重危重 威胁生命威胁生命 医嘱医嘱传统思维传统思维急诊思维急诊思维识别和反应1、呼吸、血压、脉搏、意识 A 危重危重2、病人分类： B B 重重 C C 普通：潜在危险性普通：潜在危险性危重指征l意识障碍和精神异常；意识障碍和精神异常； 2 2、呼吸异常；、呼吸异常；l3 3、休克；、休克； 4 4、抽搐；、抽搐；l5 5、腹胀；、腹胀； 6 6、脑干症状；、脑干症状；l7 7、血液病危象；、血液病危象； 8 8、烦躁不安、烦躁不安l9 9、序贯性脏器功能衰竭；、序贯性脏器功能衰竭； 1010、其他。、其他。识别和反应lA A 类病人稳定为原则类病人稳定

4、为原则 手段和措施力求简单有效 室颤：电除颤、胺碘酮 喉头水肿：环甲膜穿刺、气切lB B 类病人：类病人： 诊断与治疗相结合诊断与治疗相结合lC 类病人：寻找危及生命的潜在原因救治策略救治策略n及时有效及时有效n救命第一救命第一n保护器官第二保护器官第二n恢复功能第三恢复功能第三n反复评估反复评估 ！急性症状的鉴别思维急性症状的鉴别思维胸痛优先考虑危重症胸痛优先考虑危重症n威胁生命的疾病： AMIAMI、 夹层、 气胸、肺动脉栓塞、 食道破裂。n重症： 心包炎、 肺炎、膈疝。n 一般性疾病：肋间神经痛、 肌肉痛、 肋软骨炎。疑难病-先考虑多发病急性高热病人l感染？l结缔组织病？l血液病？l肿瘤

5、？中毒伴昏迷l昏迷、血压低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差：抑制性表现-吗啡类中毒l昏迷、血压高、呼吸快、瞳孔大、心率快、四肢肌力高：兴奋性表现-摇头丸中毒临床工作的四条界限n即刻死亡与非即刻死亡。致命与非致命 。n器质性与功能性。传染与非传染。横向理解筛选性联系性应用纵向背书阶段性独立性考试立体灵活全面性扩展性指导医学生医学生住院医师住院医师主治医师主治医师l血压60/0mmHg；l呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；大于30次分或少于6次分；l瞳孔散大、居中及对光反应消失；l桡动脉不能触及，甲床充盈大于2秒; l瞳孔散大、居中及对光反应消失。 濒死指征濒死指征致命的指征l腹部疾

6、病：如宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；l胸痛：心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。l脑疝器质性与功能性l头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；l近期头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。l诊断不明，先按器质性疾病处理。传染与非传染l 通过非典，得到深刻的教训是，要把传染病放在我们基本诊断思路中，把它列为首先排除的疾病。l救命治病和保护自己同样重要，接触病人的血液、分泌物、排泄物。近距离戴口罩l心肺复苏口对口人工呼吸？流感、肺结核、梅毒、艾滋、有机磷、硫化氢等。 急诊工作应对方法急诊工作应对方法n一、急诊病

7、人特点及对策急诊病人特点及对策n二、急诊临床工作的关键问题二、急诊临床工作的关键问题一、急诊病人特点及对策急诊病人特点及对策n1. 急发症状急发症状 n2 疾病是一个过程，而不是一种状态，急诊疾病是一个过程，而不是一种状态，急诊接触的是某个阶段。接触的是某个阶段。n3 疾病表现的多样性或临床表现不典型疾病表现的多样性或临床表现不典型n4 疾病谱广、病情轻重悬殊疾病谱广、病情轻重悬殊 n5 急诊病人流量是随机的，且有季节性急诊病人流量是随机的，且有季节性n6 病人与家属的心理状态变化病人与家属的心理状态变化 n7 涉及法律的医疗问题多涉及法律的医疗问题多 n8. 集体中毒、群发伤、公共卫生事件集

8、体中毒、群发伤、公共卫生事件 l急发症状急发症状 急诊就是对急发症状的诊断与l处理，多年来一贯均以诊断学的症状学为依据， 这已远远不能满足临床诊断的需要。从症状到诊断的困难在于症状包含范围大，特异性差。l这种挑战又给我们机遇，促使我们重视这方面的研究。措施：把症状学作为急诊医学中心内容之一，结合临措施：把症状学作为急诊医学中心内容之一，结合临床学习、总结与研究。床学习、总结与研究。l实例实例；闪电样头痛可以是蛛网膜下腔出血、血；闪电样头痛可以是蛛网膜下腔出血、血管痉挛、颅内动脉瘤急性扩张、（颈内动脉或管痉挛、颅内动脉瘤急性扩张、（颈内动脉或椎动脉夹层），后两种疾病椎动脉夹层），后两种疾病CTC

9、T和腰穿均正常，和腰穿均正常，只有作血管造影方能确诊。只有作血管造影方能确诊。n疾病是一个过程而不是一种状态疾病是一个过程而不是一种状态急诊病人往往处于急发阶段、进展阶段，急诊病人往往处于急发阶段、进展阶段，医生接触的是病人的某个阶段。医生接触的是病人的某个阶段。n发病时间愈短、病情进展的可能性愈大，疾病的特征越不典型，愈要严密观察。n措施：放宽留观标准，严密观察病情进展。措施：放宽留观标准，严密观察病情进展。疾病的多样性、临床表现不典型疾病的多样性、临床表现不典型n急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛右侧腹痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。n措施：透析疾病本质，熟悉

10、不典型临床表措施：透析疾病本质，熟悉不典型临床表现，多检索误诊和不典型报告，就可以把现，多检索误诊和不典型报告，就可以把不典型的表现变为典型表现。不典型的表现变为典型表现。l疾病谱广、病情轻重悬殊 ：包罗各 种疾病。l措施：分清主次，分清轻重缓急。措施：分清主次，分清轻重缓急。l5 病人流量是随机的，且有季节性，病人流量是随机的，且有季节性，节假日病人可比平时多1倍。措施：严格登记统计，预测措施：严格登记统计，预测病人流量，预先安排人员病人流量，预先安排人员。l 6 病人与家属的心理状态变化病人与家属的心理状态变化 ：病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切，急诊科医务人员应

11、充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。 n7 涉及法律的医疗问题多涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒等。有时护送者就是肇事者，他们不希望花钱，必要的辅助检查都不希望做，甚至用威胁的语言干扰正常诊疗工作，急诊科（室）人员既要处理医疗问题，又要处理涉法问题，无疑增加工作难度。n 8. 集体中毒、群发伤、公共卫生事件 短时间病人积聚，既然没有事先准备，只有积极面对。 n建立以事件为中心的同心圆反应机制。同心圆体系做到（三个衔接）：技术衔接；服务衔接；制度衔接。硬件不足软件补；技术不足服务补；设备不足人力补。制度衔接服务补充人力衔接服务衔接技术衔接二、急诊工作的

12、关键问题 1. 生命指征 2.2. 病史和体征是诊断的主要基石病史和体征是诊断的主要基石 3.3. 全面收集临床资料全面收集临床资料 4.4. 应用自重到轻的诊断思路应用自重到轻的诊断思路 5.5. 应用正反诊断思路应用正反诊断思路 6.6. 实事求是与全面详尽的诊断实事求是与全面详尽的诊断 7.7. 善于和相关科室联系善于和相关科室联系 8.8. 加强心理素质的培养加强心理素质的培养 9.9. 交代与解释病情及病人教育交代与解释病情及病人教育 10.10. 建立值班志及时总结经验教训建立值班志及时总结经验教训 急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题n1. 生命指征判断病情；脱去衣服全方

13、位暴露；测量生命体征。急诊科医师急诊科医师应把掌握生应把掌握生命指征放在首位。命指征放在首位。n2. 病史和体征是诊断的基石 n两个方面：医师方面 病人方面n3.3. 全面收集临床资料全面收集临床资料 n4.4. 应用自重到轻的诊断思路应用自重到轻的诊断思路 n5.5. 应用正反诊断思路应用正反诊断思路 急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题6、复杂病例需要从资料到综合症，再到疾病的过程；然后再从疾病回到资料，假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。在诊断中应有正

14、反两方面证据，千万不能臆测性否定。. . 善于和相关科室联系善于和相关科室联系 一般病人，送申请单，看报告单；危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要认为报告单100%正确，不少失误是因此而导致的。n3例肾功不全病人血糖检测值是零。n对其他临床科室辅助科室应相互尊重，提倡沟通，杜绝对抗；加强协作杜绝相互拆台；要大度，要包容。急诊医生、社区医生更要有宽广的胸怀，勇于擦屁股。急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题n医生这个职业是一个团队，用短板和链条理论不断培养职业习惯和团队精神。n社区与医院、急诊

15、与专科的关系彼此不可缺失；彼此不可替代；彼此相互补充。 n. . 实事求是与全面详尽的诊断实事求是与全面详尽的诊断 能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。因为后人可能人云亦云，参照前人处理。不能明确诊断的不要勉强给以诊断。如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊断，国外专家称为 “鉴别不清腹痛”或称“原因不明腹痛”，美国急诊医师协会将此写入“腹痛临床策略”中。 急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题 急诊临床工作的关键问题急诊临床工作的关键问题n8.8. 加强心理素质的培养加强心理素质的培养 n要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道 德、宗教水平不一，醉酒的、服毒的、骂人打仗的、应有阿庆嫂的应变能力。n 9 9. . 交代与解释病情及病人教育交代与解释病情及病人教育n在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。38