第三章-事故调查及处理(安全管理学)课件.ppt
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1、安全管理学 #第三章 事故调查及处理 事故调查的目的及意义 事故调查的准备 事故调查的基本步骤 事故处理与事故调查报告安全管理学 #事故调查的目的及意义 一、事故调查与安全管理一、事故调查与安全管理 事故调查工作对于安全管理的重要事故调查工作对于安全管理的重要性可归纳为以下几个方面:性可归纳为以下几个方面:事故调查的事故调查的重要性重要性1是最有效的事故预防方法。2为制定安全措施提供依据。3揭示新的或未被人注意的危险。4可以确认管理系统的缺陷。5是高效的安全管理系统的重要组成部分。安全管理学 # 二、事故调查的目的二、事故调查的目的 1、防止事故再次发生。、防止事故再次发生。 2、满足法律要求
2、。、满足法律要求。 对于重大特大事故,包括死亡事故,甚至对于重大特大事故,包括死亡事故,甚至重伤事故,事故调查还是满足法律要求,提供违重伤事故,事故调查还是满足法律要求,提供违反有关安全法规的资料,使司法机关正确执法的反有关安全法规的资料,使司法机关正确执法的主要手段。主要手段。 、提供信息。、提供信息。 通过事故调查还可以描述事故的发生过程,通过事故调查还可以描述事故的发生过程,鉴别事故的直接原因与间接原因,从而积累事故鉴别事故的直接原因与间接原因,从而积累事故资料,为事故的统计分析及类似系统、产品的设资料,为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息,为企业或政府有关部门安全计与管
3、理提供信息,为企业或政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。工作的宏观决策提供依据。安全管理学 #三、事故调查对象三、事故调查对象、重大事故、重大事故、未遂事故或无伤害事故、未遂事故或无伤害事故、伤害轻微但发生频繁的事故、伤害轻微但发生频繁的事故、可能因管理缺陷引发的事故、可能因管理缺陷引发的事故、高危险工作环境的事故、高危险工作环境的事故、适当的抽样调查、适当的抽样调查安全管理学 #2 事故调查的准备 一、事故调查计划一、事故调查计划 (1)及时报告有关部门;)及时报告有关部门; (2)抢救人的生命;)抢救人的生命; (3)保护人的生命和财产免遭进一步的损失;)保护人的生命和财产免遭进一步的
4、损失; (4)保证调查工作的及时执行。)保证调查工作的及时执行。 说明:说明: “及时报告有关部门及时报告有关部门”,是当前很多调,是当前很多调查计划中最易忽略的内容。当事故发生后,我查计划中最易忽略的内容。当事故发生后,我们首先要做的事情不是手忙脚乱地赶赴现场,们首先要做的事情不是手忙脚乱地赶赴现场,而是及时通知下列有关人员及部门:而是及时通知下列有关人员及部门:安全管理学 # (1)事故直接影响区域内工作的人员或其他人员。 (2)从事生命抢救、财产保护的人员。 (3)上层管理部门的有关人员。 (4)专业调查人员。 (5)公共事务人员。 (6)安全管理人员。安全管理学 # 二、事故调查人员二
5、、事故调查人员 1.调查人员素质及组成调查人员素质及组成 人员具备的素质:人员具备的素质: 必须精通有关被调查对象的专业知识,必须精通有关被调查对象的专业知识,通晓那些影响整体工作的因素。通晓那些影响整体工作的因素。 人员组成:人员组成: 我国国务院我国国务院1991年年5月月1日开始实施的国日开始实施的国务院令第务院令第75号号企业职工伤亡事故报告和处理企业职工伤亡事故报告和处理规定规定和和1989年年3月月29日颁布实施的国务院令日颁布实施的国务院令第第34号号特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定明明确指出:确指出:安全管理学 # (1)轻伤、重伤事故。由企业负责人或其
6、指定人轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。成员参加的事故调查组进行调查。 (2)死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地设区的市设区的市(或者相当于设区的市一级或者相当于设区的市一级)劳动部门、劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。公安部门、工会组成事故调查组进行调查。 (3)重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门
7、会同同级的劳动部门、公安部门、监主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。察部门、工会组成事故调查组进行调查。安全管理学 # (4)特别重大事故。调查组的组成方式原则特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故,组织事故调查的单位应当邀的特大事故,组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事当国务院认为应当由国务院调查的特大事故由国务院或者国务院授权的部门组织故由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事
8、故调查组。成立特大事故调查组。安全管理学 #2.事故调查组的职责是:(1) 查明事故经过、人员伤亡及经济损失情况;(2) 查明事故发生原因;(3) 确定事故的性质和责任;(4) 提出对事故责任者的处理建议;(5) 检查控制事故的应急措施和落实情况;(6) 提出防止类似事故再发生的技术措施和事故教训;(7) 提出今后需要研究的课题;(8) 对有关法律、条例、规程等修改意见;(9) 写出事故调查报告。安全管理学 # 说明:说明: 事故调查组有权向发生事故的企业和有事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料,任何单位和个人不得拒绝
9、。关资料,任何单位和个人不得拒绝。 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。查组的正常工作。安全管理学 #u 事故调查组在查明事故情况后,如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见,安全监察部门有权提出结论性的意见;如果仍有不同意见,应当报上级安全监察部门商请有关部门处理;仍不能达成一致意见的,报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。安全管理学 # 3.调查人员人数 事故调查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定。 以空难事故为例,国际民航组织对事故调查小组编制有如下规定。 小型飞机失事时、一般12名经过专业培训的调查员即可完成调
10、查工作。而对于大型飞机失事,则为能考虑到各方面的问题,必须由按专业划分成的一些小组来组成一个实力雄厚的调查队伍。安全管理学 # (1)飞行小组。 (2)气象小组。 (3)空中交通勤务小组。 (4)见证人小组。 (5)事故记录仪小组。 设法找到失事飞机的飞行数据记录仪和座舱语音记录仪,并读出有关数据。如:黑匣子 (6)结构小组。 (7)动力装置小组。 (8)系统小组。 安全管理学 # (9)维修记录小组。 (10)人为因素小组。 (11)撤离、搜寻、营救和灭火小组。 三、事故调查的物质准备 身体上的准备: (1)保证一个良好的身体状态 (2)服装及防护装备上也应根据具体情况加以考虑。 (3)有关
11、调查人员能定期注射预防破伤风的血清。安全管理学 # 调查工具一般包括: 相机和胶卷纸、笔、夹 有关规则、标准放大镜 手套录音机、带 急救包绘图纸 标签样品容器 罗盘 噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器 安全管理学 #3 事故调查的基本步骤 时间性和准确性: 有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的,有些信息则有着极大的不可重复性,因而对于事故调查人员来讲,实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。 一、事故现场处理 1.安全抵达现场 在抵达现场的同时,应保持与上级有关部门的联系、及时沟通。 2.现场危险分析安全管理学 # 3.现场营救现场营救 最先赶到事故现场的人
12、员的主要工作就最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地有救幸存者和保护财产。作为一个是尽可能地有救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员,已经到位且人手并不紧张,则事故调查人员,已经到位且人手并不紧张,则应及时完成本职工作。如需要调查者本人也参应及时完成本职工作。如需要调查者本人也参加营救工作,也应尽可能地分工合作,做好本加营救工作,也应尽可能地分工合作,做好本职工作。职工作。 4.防止进一步危害(防止二次事故的发生)防止进一步危害(防止二次事故的发生) 5.保护现场保护现场 (1)注意与企业职工,特别是厂长等基层干)注意与企业职工,特别是厂长等基层干部,及当地警察或抢救人员的合作。部,及
13、当地警察或抢救人员的合作。 (2)注重国家司法程序。)注重国家司法程序。安全管理学 # (3)应通过合适的方式,使有关人员了解到,除必要的抢救等工作外、应使现场尽可能地原封不动。 (4)应通过照相等手段记下像冰、烟灰之类短时间内会消失的迹象及记下所有农场目击者的姓名和地址,以便于调查者取得相应的证词。 (5)建立指导中心。 (6)对目击者的保护。安全管理学 # (7)证物的保护 有些物证,极容易消失,因而要事先计划好这类证据的收集准备好样品袋、瓶、标签等,并及时收集保存。 (8)现场痕迹的保护 因需要清理现场或移动现场物品时,应在移动或清理前对重要痕迹照相或画出草图,并测量各项有关数据。安全管
14、理学 # 二、事故现场勘查二、事故现场勘查 主要目的:主要目的: 为查明当事各方在事故之前和事发为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果。通过之时的情节、过程以及造成的后果。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析,可对现场痕迹、物证的收集和检验分析,可以判明发生事故的主、客观原因,为正确以判明发生事故的主、客观原因,为正确处理事故提供客观依据。因而全面、细致处理事故提供客观依据。因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键。地勘察现场是获取现场证据的关键。 现场勘查的顺序和范围:现场勘查的顺序和范围: 现场勘查的顺序和范围,应根据不现场勘查的顺序和范围,应根据不同类型的事故现
15、场来确定。同类型的事故现场来确定。安全管理学 # 4P技术:技术: 事故现场勘查工作是一种信息处理技事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于共主要关注四个方面的信息,即人术。由于共主要关注四个方面的信息,即人(People)、部件、部件(Part)、位置、位置(Position)和文件和文件(Paper),表述这四个方面的英文单词均以字,表述这四个方面的英文单词均以字母母P开头,故人们也称之为开头,故人们也称之为4P技术。技术。安全管理学 # 三、人证的保护与问询三、人证的保护与问询 所谓证人,通常是指看到事故发生或事故所谓证人,通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需
16、信发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息的人。广义上则是指所有能为了解事故提供息的人。广义上则是指所有能为了解事故提供信息的人,甚至有些人不知事故发生,却有有信息的人,甚至有些人不知事故发生,却有有价值的信息。价值的信息。 1、证人的确定、证人的确定 证人的来源:证人的来源: 第一,及时赶赴事故现场,确定证人。第一,及时赶赴事故现场,确定证人。 第二,在一些特殊情况下,也可采用广告、电第二,在一些特殊情况下,也可采用广告、电视、报纸等形式征集有关事故信息,获得证人视、报纸等形式征集有关事故信息,获得证人的支持。的支持。安全管理学 # 证人信息采集:证人信息采集: 在收集证据时首先要收集证人
17、的信息,如姓在收集证据时首先要收集证人的信息,如姓名、地址、电话号码等以便与证人保持联系。名、地址、电话号码等以便与证人保持联系。 2.人证保护与询问工作应注意的问题人证保护与询问工作应注意的问题 (1)证人之间会强烈地互相影响。证人之间会强烈地互相影响。 (2)证人会强烈地受到新闻媒介的影响。证人会强烈地受到新闻媒介的影响。 (3)不了解他所看到的事,不能以自己的知识、不了解他所看到的事,不能以自己的知识、想法去解释的证人,容易改变他们掌握的事实去想法去解释的证人,容易改变他们掌握的事实去附合别人。附合别人。 (4)证人会因为记不住、不自信或自认为不重要证人会因为记不住、不自信或自认为不重要
18、后才讲出他看到的事情,因为当时他认为没有价后才讲出他看到的事情,因为当时他认为没有价值。值。 安全管理学 # (5)问询开始的时间越晚,细节会越少,内容越可能改变。 (6)最好画出草图,结合草图讲解其所闻所见。 3.证人的问询 (1)审讯式。 (2)问询式。 无论采用何种方法,都应首先使证人了解,问询的目的是了解事故真相,防止事故再发生。好的调查者,一般都采用两者结合,以后者为主的问询方式,并结合一些问询技巧进行工作。安全管理学 # 问询中应注意的问题:问询中应注意的问题: 情绪激动的人容易产生事实的扭曲或夸大,情绪激动的人容易产生事实的扭曲或夸大,特别在口头叙述时更是如此。特别在口头叙述时更
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