程序化镇静的实施课件.ppt

1、1程序化镇静的实施2强调强调“ 适度适度” 的概念的概念遗忘效应遗忘效应安全和舒适安全和舒适适度的治疗使患者处于适度的治疗使患者处于“ “ 休眠休眠” ” 状态；状态； 降低代谢和氧需氧耗，降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤，减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间为器官功能的恢复赢得时间不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）提提出出程程序序化化镇镇静静的的需需求求 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日

2、唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静程序化镇静定 义： 以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括四个环节程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静显著降低30天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7n=24n=58n=20n=54P6 强镇痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg

3、/h ) 3 轻度镇痛 (芬太尼0.01-0.03mg/h) 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施（1）明显降低）明显降低ICU病人病人的镇痛药和的镇痛药和镇镇静静药总药总用用量量（2）提高病）提高病人的满意人的满意度度（3）缩短病）缩短病人在人在ICU中的停留时中的停留时间间Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.23镇静评估镇静评估SAS (Sedation-Agitation Scale) （镇静和躁动评分）（镇静和躁动评分）VICS (Van

4、couver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和镇定评分）相互作用和镇定评分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉运动评估评分）（肌肉运动评估评分）Ramsay (Ramsay Score)脑电图（脑电图（BIS）心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性Ramsay镇静评分级别 描 述级病人焦虑，烦躁不安 级安静合作，定向准确级仅对指令有反应级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，无反应26Riker镇静、躁动评分（镇静、躁动评分（SAS）分

5、值描述定 义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟建议使用BIS监测镇静深度客观指标，可以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是ICU镇静治疗较好的监测手段ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危

6、重病医学会BIS （脑电双频指数）（脑电双频指数）最可靠和有效的疼痛指标是病人自述疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)面部表情评分法（FPS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe 疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43 2 1 0 3132面部表情评分法（面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NR

7、S有很好的相关性，可重复性也较好不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍012345678910NRS数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS)推 荐应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录(C级推荐级推荐)任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛法来评估疼痛(B级疼痛级疼痛)不能交

8、流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、运动、面部表情和姿势面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估(B级推荐级推荐) 34 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay

9、评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）；2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）；N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义降低MV时间、ICU留治时间和住院时间并发症的数量并发症的数量每日唤醒组每日唤醒组对照组对照组VAPVAP2 25 5UGIBUGIB5 54 4菌血症菌血症5 57 7气压伤气压伤0 03 3VTE

10、VTE2 25 5胆汁淤积胆汁淤积0 01 1鼻窦炎鼻窦炎0 01 1合计合计13132626Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.每日唤醒的意义 减少MV相关并发症P=0.04P=0.04病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射 生命体征 ：心率、血压高低及波动幅度 脉搏次数及强弱、呼吸频率等呼吸机的工作状况和使用的模式、参数镇静药物用法及用量对于高危人群，如哮喘持续状态、严重对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、酒精、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等一般不适合进行每日戒断、高血压危象或心肌缺血等一般不适合进行每日唤醒唤醒 镇静方案设计镇静方案设计

11、镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施阿片类镇痛药阿片类镇痛药: : 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安心动过速、呼吸急促、不安苯二氮卓类苯二氮卓类: : 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作妄发作异丙酚异丙酚：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似2002 2002 美国镇痛、镇静指南推荐美国镇痛、镇静指南推荐大剂量或大约超过大剂量或大约超过7 7天持续应用阿片类镇痛药、天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级B B）4546ICUICU镇静镇静身心无限关怀身心无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职！医护人员的责职！