三级医院等级评审(院感标准解读)课件.ppt
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- 三级 医院 等级 评审 标准 解读 课件
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1、uuuu湖北省卫生厅原副巡视员兼医改办主任。uu专家兼职:卫生部血液标准专家委员会主任委员、卫生部医疗机构标准专家委员会委员、卫生部医院感染质控中心专家委员会委员、卫生部国家级医院评审专家、卫生部大型医院巡查专家组成员、湖北省人民政府“防灾与减灾”专家咨询组成员。uuuu杂志编委:现代医院杂志副主编、中国医院杂志编委、中华医院管理杂志编委、医学与社会杂志编委;uuuu主要课题:承担并主持最高人民法院和卫生部合作课题医疗纠纷案件法律适用、参加卫生部医疗事故处理条例等40多份法规、规范性文件的调研和起草工作。目前牵头承担献血法、执业医师法的修订起草工作。uuuuu阮小明简历阮小明简历湖北省卫生厅湖
2、北省卫生厅 打造湖北医改工作亮点打造湖北医改工作亮点讲座讲座提纲 1.医院评审历史背景医院评审历史背景 2.医院评审基本方法医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审(院感部分)内容医院评审(院感部分)内容 什么是医院评审什么是医院评审 医院评审医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式,其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高 医院评审是一个动态和循证过程,包括 (1)建立评审制度;确定评审周期;制订评审标准(2)政府主导;社会参与。 (3)方式: 同行评议评价 (4)内容:(1)结构质量(2)过程质量 (3)结果质量 医院评审的国际背
3、景医院评审的国际背景 u 美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家,美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家,19171917年提出医院最低标准年提出医院最低标准。u5050年代: : 美国医院评审联合委员会 u19741974年: : 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评审u19801980年后: : 欧洲、亚洲采用 u 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制度,并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改进以及医院各方面管理的提高。u 20002000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区u 开始时间国家和地区 个数u 1951 美国(JCAHO)
4、1u 1958 加拿大 1u 1974 澳大利亚(ACHS) 1u 1979 美国(AAAHC) 1u 1986 台湾地区 1u 1987 澳大利亚(QIC) 1u 1989 新西兰,中国 2u 1990 英国(HAP) 1u 1991 英国(HQS),US(NCQA) 2u 1994 南非 1u 1995 芬兰,韩国,印度尼西亚 3u 1996 阿根廷,西班牙 2u 1997 捷克共和国,日本 2u 1998 澳大利亚(AGPAL),巴西,巴埃纳国际,波兰,瑞士 5u 1999 法国,马来西亚,荷兰,泰国,赞比亚 5u 2000 葡萄牙,英国(CSBS),菲律宾 37各个国家和地区医院评审体
5、系评审目标的不同侧重点各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点8美国美国JCIJCI医院评审标准(第医院评审标准(第3 3版)版)9 1989 1989年年1111月月2929日,卫生部发布医院日,卫生部发布医院分级管理办法(试行草案),其中第二分级管理办法(试行草案),其中第二条:条:建立医院评审制度。建立医院评审制度。根据医院的功能根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平,质量和科学管理的综合水平,对医院实行对医院实行分级管理。分级管理。我国正式启动医疗机构评审工我国正式启动医疗机构评审工作。作。10我国医院评审的
6、历史沿革我国医院评审的历史沿革 医院分级管理目的医院分级管理目的 改善与加强医疗卫生工作的宏观管理改善与加强医疗卫生工作的宏观管理 调整健全三级医疗预防体系调整健全三级医疗预防体系 充分合理利用卫生资源充分合理利用卫生资源 提高医院科学管理水平和医疗卫生提高医院科学管理水平和医疗卫生 服务质量服务质量11 有关规章与文件有关规章与文件 医院分级管理办法医院分级管理办法( (试行草案试行草案) )19891989医疗机构评审办法医疗机构评审办法19951995医疗机构评审标准医疗机构评审标准19941994医疗机构设置规划指导原则医疗机构设置规划指导原则1994 1994 医疗机构基本标准医疗机
7、构基本标准(试行)(试行)19941994综合医院分级管理标准综合医院分级管理标准 ( (试行试行) 1997) 1997关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知1998 1998 (暂停)(暂停) 1213我国我国台湾医院评鉴标准(台湾医院评鉴标准(20201010年版)年版)14 国内外各类医疗机构评审的评审主体国内外各类医疗机构评审的评审主体、评审方式、评审标准的具体条款不相同、评审方式、评审标准的具体条款不相同,但,但基本宗旨均是基本宗旨均是以医疗质量和病人安全以医疗质量和病人安全为核心,以此来衡量医疗机构是否符合某为核心,以此来衡量医疗机构是否符合某种标准,种标准,目的是目的是不
8、断促进医疗质量的持续不断促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高。改进和医疗机构绩效的提高。 中国医院分级(三级十等)中国医院分级(三级十等) 15 实施情况 u 1989 1998年进行了两个二周期的医院评审工作。 u 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。 讲座讲座提纲 1.医院评审历史背景医院评审历史背景 2.医院评审基本方法医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审(院感部分)内容医院评审(院感部分)内容 现有关医院评审文件 医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发201175号号 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知
9、卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 卫办医管函卫办医管函2012196号号 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于规范规范医院评审工作的通知医院评审工作的通知 卫办医管函卫办医管函(2012574号号)卫生部已出台1010类医院评审标准u三级综合医院评审标准(三级综合医院评审标准(20112011年版)年版)u二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准(20122012年版)年版)u三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准(20112011年版)年版)u三级眼科医院评审标准三级眼科医院评审标准(20112011年版)年版)u三级肿瘤医院评审标准三级肿瘤医院评审标准(20112011年版)年版)u三
10、级妇产医院评审标准三级妇产医院评审标准(20112011年版)年版)u三级心血管病医院评审标准三级心血管病医院评审标准(20112011年版)年版)u三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准(20112011年版)年版)u三级传染病医院评审标准三级传染病医院评审标准(20112011年版)年版)u三级口腔医院评审标准三级口腔医院评审标准(20112011年版)年版)20卫生部卫生部三级综合医院三级综合医院评审标准评审标准20112011版版 卫生部三级综合医院评审标准构架卫生部三级综合医院评审标准构架 22 特点特点 : 体现体现当前当前国际性评价医院的国际性评价医院的构构架架 为全国医院
11、为全国医院评审评审提供一个基本框架提供一个基本框架 涵盖有关法律法规、制度、规范和标准涵盖有关法律法规、制度、规范和标准 重视评审重视评审指标的适宜性指标的适宜性 突出突出医疗质量医疗质量管理管理与持续改进与持续改进 强调医疗服务必须强调医疗服务必须“以人为本以人为本” 指标体系指标体系价强调了医院的社会责任价强调了医院的社会责任 标准设计体现三个转变、三个提高的要求体现三个转变、三个提高的要求u三个转变三个转变: :在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细
12、的信息化管理理在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平大分配、提高医务人员收入水平u三个提高三个提高: :提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性极性24医院评审的作用医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一作为政府部门对医疗机构实行监督管理
13、的一 种手段;种手段; 通过评估和审查,促进医疗质量、安全的持通过评估和审查,促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展;续改进与医疗机构自身发展; 为社会公众提供可信度标志,即为社会和群为社会公众提供可信度标志,即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。 医院管理履行医院社会职责与义务为 民众 提供 安全 有效 方便 价廉 的医 疗卫 生服 务医院服务统计学评价医疗质量坚持公益性提高服务效率控制医疗成本提高医疗质量改善病人体验保障医疗安全护理质量医疗安全结构过程结果医院评审总体目标 SPO理论示意图政府 病人 社会 医院评审总体目标一、一
14、、基本标准基本标准项目项目 适用于所有适用于所有二、三二、三级综合医院级综合医院(含县医院)(含县医院)二、二、核心核心条款项目条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最基本、最常用、最易做到、必须做好最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为准,列为“核心核心条款条款”,带有,带有“”标志标志。三、三、可选项目可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制制。
15、或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。行决定即可开展的项目。 评分说明的制订遵循评分说明的制订遵循PDCA循环原理(循环原理(P-plan计划计划 D-do执行执行 C-check检查检查 A-action处理),即通过质处理),即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程,实现医疗质量和量管理计划的制订及组织实施的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。安全的持续改进。 标准条款的标准条款的性质结果性质结果 最早由美国质量管理专家最早由美国质量管理专家戴明提出,亦称戴明环戴明提出,亦称戴明环”。 是全面质量管理所应遵循是全面质量
16、管理所应遵循的科学程序。的科学程序。 它适合于任何一项合乎逻它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。辑的工作程序。 PDCA的四个过程是周而复的四个过程是周而复始地进行,形成循环。始地进行,形成循环。 一个循环解决一部分问题,一个循环解决一部分问题,尚未解决的和新问题,进入尚未解决的和新问题,进入下一循环。下一循环。PDCA循环循环质量管理的基本方法质量管理的基本方法应用PDCA的循环的理论评价结果PDCA循环图循环图3:循环是一个认识实践、再认识再实践的过程,使质量得到持续的改进。:循环是一个认识实践、再认识再实践的过程,使质量得到持续的改进。 国家新标准是借鉴JCI等评审标准制定的。运用追踪方
17、法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价,从原来的分专业评审,转变为医院整体评价;由原来对结果采用千分制,转变应用质量管理PDCA原理,分为“A、B、C、D、E”五档。评审操作方法发生了改变,必须转变观念,适应改革。 评审采用评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表述方式五档表述方式A-优秀:持续改进后有成效B-良好:有监管、检查结果 C-合格:能有效执行 D-不合格:仅有制度、规章、流程 - -不适用不适用: :( (指卫生行政部门根据医院功能任务未指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目批准的项目,或同意不设置的项目) ) 判定原则是要达到判定原则是要
18、达到“( (良好良好)”)”档者,必须先符档者,必须先符合合“( (合格合格) )档的要求,要到档的要求,要到“( (优优)”)”档者,必档者,必须先符合须先符合“(良好)(良好)”档的要求。档的要求。 评审表述方式评审表述方式 第一至第六章评审结果要求第一至第六章评审结果要求 三级综合医院三级综合医院评审结果要求评审结果要求 查阅资料查阅资料(部门、科室)(部门、科室) 现场检查现场检查 现场考核现场考核(管理人员、医务人员)(管理人员、医务人员) 实地暗访实地暗访 模拟检查模拟检查 访谈座谈访谈座谈(医务人员、病人)(医务人员、病人) 追踪方法追踪方法 评审工作方法评审工作方法 追踪方法学
19、:追踪方法学:一种过程管理的方法学。一种过程管理的方法学。 个案追踪:个案追踪:跟随病人,观察病人看病的跟随病人,观察病人看病的 全过程,评价各个工作环节及全过程,评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪:系统追踪:检查者追踪检查某类或某种检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。项目管理的全过程。个案追踪与系统追踪结合应用(灵活应用)个案追踪与系统追踪结合应用(灵活应用) 追踪方法学是一种过程管理的方法学,其基本步骤追踪方法学是一种过程管理的方法学,其基本步骤 包括包括三个方面:n首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风
20、险管理n其次以病人个体和个案追踪方式,实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况,了解各个计划的落实程度n最后在访查过程中,各个评委以会议形式讨论和交换评价结果,再深入追查有疑问的部份n进入PDCA循环u在医院评价现场调查过程中,评价者通过收集各种来源的数据(包括优先焦点流程,Priority Focus Process,PFP、PFA)来聚焦于医院的重要区域,用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学u追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程 u由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医
21、院的组织服务流程。换句话说,追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程,然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况访谈人员:院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点:医院宗旨、愿景与目标,组织结构,岗位描述,预算和资源分配,医院战略性计划,信息管理计划,质量管理计划,其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点:社备安全,服务及时性,清洁消毒等信息管理部门访谈人员:部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点:质 量 管 理 制 度 , 质 量 改 进 活 动 记 录(PDCA、QCC),不良事件报告流程(RCA),单病种质量控制,临床路径管理,质量管理能力评价
22、访谈人员:部门主管和职工评价要点:人员配置计划,人力资源配置的有效性,人力资源管理信息系统,职工的质量意识,职工继续教育计划与资料,职工能力评估方法,职工执行力与团队合作状况。访谈人员:部门主管和相关人员评价要点:管理计划,信息安全,病历管理病区访谈人员:部门主管、员工、病人或家属评价要点:医疗安全,病历质量三级查房等访谈人员:病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门 医院管理40/52 评价者评价者访谈人员:患者和家属、医师、护士评价要点:患者身份识别,患者评估,宣教,医疗安全,三级查房,病历质量,医嘱,交接班,抗生素应用,疼痛评估,应急管理评价要点:苏醒
23、访谈人员:医护人员,患者和家属评价要点:危急值,患者身份识别,患者评估,部门沟通,急救应急准备等评价要点:ICU、CCU访谈人员:麻醉师、患者家属访谈人员:医师、护士、患者家属评价要点:患者评估,监护仪等设备管理,应急处置,用药安全,医疗文书,感染控制等评价要点:救护车,急救流程,多发群体外伤处置应急流程等访谈人员:患者和家属、医师、护士手术室评价要点:身份识别,手术部位确认,术前准 备 , 麻 醉 ,Time-out程序,术中管理,术后监护等访谈人员:手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点:管理流程,高危药品管理,药物不良反应报告,用药指导等医技科室病区访谈人员:医 护 人 员 ,患者和家
24、属药剂科访谈人员:医护人员,患者和家属麻醉科导管室(可选)门诊或急诊入院访谈人员:患者和家属护士评价要点:患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室评价要点:感染控制,内部工作流程,发送与接收区域,通道,召回,应急管理访谈人员:护士评价要点:药品管理,冰箱,化疗,感染控制访谈人员:护士,清洁工评价要点:废弃物分类与处理,针扎处理,清洁工具管理访谈人员:护士,医师护士长评价要点:感染控制,氧气等危险品管理,护理病历,医嘱处理,危急值,抢救车等ICU访谈人员:护士长,护士,相关科室护理人员访谈人员:护理人员,医师,患者家属评价要点:患者评估,门禁,监护仪等设备管理,应急处置门诊或急诊入院
25、评价要点:急救流程,多发群体外伤处置应急流程,患者评估,人员急救资质等访谈人员:患者和家属护士,医师手术室评价要点:身份识别,手术部位确认,术前准备,麻醉护理,抗生素使用,感控,术中管理,术后监护访谈人员:护士,医师,手术医师,麻醉师,患者家属评价者评价者病区治疗室污物间护士站及走廊质量安全追踪方法学应用的意义追踪方法学应用的意义卫生部医管司追踪哪些病人?追踪哪些病人?u 前五项疾病诊断病人前五项疾病诊断病人u 病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人u 当日手术或检查之病人当日手术或检查之病人u 当日或隔日出院之病人当日或隔日出院之病人u 接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人u 与感染预防控
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