高校学生及家庭情况调查表（空表）.doc

1、附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口城镇 农村毕 业学 校家 庭人口数家 庭类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭通讯地址邮 政编 码联系电话 家庭主要成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭有关信息家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。其他情况： 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生

2、家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章经办人签字： 单位名称：（加盖公章）联系电话： 年 月 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。填表说明：高等学校学生及家庭情况调查表是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的调查表原件（不得采用复印件和彩印件，填写金额处无涂改，相应金额处保持一致或者对应）；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的调查表原件。本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站下载。