机械通气患儿的营养支持课件.ppt

1、机械通气患儿机械通气患儿的营养支持的营养支持北京儿童医院北京儿童医院 钱素云钱素云儿童网 危重患儿与营养不良危重患儿与营养不良v危重患儿处于异常高代谢状态危重患儿处于异常高代谢状态vPICUPICU患儿患儿15%-2415%-24有急性或慢性营养不良有急性或慢性营养不良 机械通气时的能量需求变化机械通气时的能量需求变化vMV患儿每日的静息能量消耗平均约45kcal/kgv不同通气模式的呼吸功消耗不同v自然呼吸时呼吸做功占总耗能2%-5%，新生儿达10%v控制性指令通气可使呼吸功消耗降至最低，但人机对抗时耗能可增加20%-30%v辅助通气时，依辅助模式和程度不同，自主呼吸做功有所不同；气管插管行

2、持续气道正压或无任何辅助呼吸时，因死腔增加，呼吸功消耗多于自然呼吸营养支持的作用营养支持的作用v纠正代谢失衡纠正代谢失衡v减少感染等并发症减少感染等并发症v增强各种治疗手段的效果增强各种治疗手段的效果v早撤机早撤机v减少医疗费用，促进康复减少医疗费用，促进康复临床营养支持的方法临床营养支持的方法v肠内营养肠内营养：首选：首选v肠外营养肠外营养v肠内营养肠内营养+ +肠外营养肠外营养营养支持方法的选择营养支持方法的选择胃肠道功能胃肠道功能良好良好欠佳欠佳差差完全胃肠内营养完全胃肠内营养（T）部分胃肠内营养部分胃肠内营养部分胃肠外营养部分胃肠外营养完全胃肠外营养完全胃肠外营养(TPN)经口进食经口

3、进食外周静脉通道外周静脉通道能能不能不能能能 不能不能口服口服管饲管饲外周静脉外周静脉途径途径中心静脉中心静脉途径途径肠内营养时机肠内营养时机v首选途径存在吗首选途径存在吗 ?IF THE GUT WORKSIF THE GUT WORKS， USE IT. USE IT.（如果胃肠功能存在，就要利用它（如果胃肠功能存在，就要利用它 ! !）ASPEN (ASPEN (美国肠内肠外营养学会美国肠内肠外营养学会) )BAPEN (BAPEN (英国肠内肠外营养学会英国肠内肠外营养学会) )ESPEN(ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会) )AGA (AGA (美国胃肠病学学会美

4、国胃肠病学学会) )肠内营养的优点肠内营养的优点v价廉价廉v有效有效v简便简便v更符合机体生理需求更符合机体生理需求v并发症少并发症少早期肠内营养的优越性早期肠内营养的优越性促进胃肠血循环恢复促进胃肠血循环恢复促进胃肠激素分泌促进胃肠激素分泌刺激肠粘膜细胞生长刺激肠粘膜细胞生长维护肠道屏障维护肠道屏障保持肠结构和功能的完整性保持肠结构和功能的完整性长期肠内和肠外营养对肠粘膜的影响长期肠内和肠外营养对肠粘膜的影响肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重的腹腔内感染肠内营养支持途径肠内营养支持途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经口胃管途径经口胃

5、管途径经鼻十二指肠空肠置管经鼻十二指肠空肠置管经造瘘管途径经造瘘管途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径适应症：适应症： 46周周优优 点：点：易放置，无创，费用低易放置，无创，费用低缺缺 点：点：鼻咽部刺激、鼻窦炎鼻咽部刺激、鼻窦炎 反流、吸入性肺炎反流、吸入性肺炎鼻（口）胃管鼻胃管鼻胃管v深度：发际至剑突深度：发际至剑突v润滑后经鼻（口）进入润滑后经鼻（口）进入v借助吞咽动作进入食道借助吞咽动作进入食道v食道狭窄者可借助内窥镜食道狭窄者可借助内窥镜v下到预定深度下到预定深度v验证胃管位置验证胃管位置v固定固定v可留置可留置7天天胃管的选择胃管的选择v根据年龄和体重选择根据年龄和体重选择 胃管：胃管：

6、6F6F，8F8F，10F10F，12F12F口胃管途径口胃管途径新生儿、小婴儿新生儿、小婴儿后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁经鼻空肠置管经鼻空肠置管v空肠螺旋管空肠螺旋管v8F8F，10F, 12F10F, 12Fv最长使用时间为最长使用时间为42天天经鼻空肠置管螺旋型鼻肠管优点v安全固定v具有记忆功能的螺旋管道vHydromer包裹鼻肠管头部v能方便确认管道的位置v能迅速拔除引导钢丝v不易堵塞v通用的喂养管连接口v生物相容性好v留置时间可达42天复尔凯螺旋型鼻肠管经造瘘管途径经造瘘管途径v胃造瘘管胃造瘘管 手术胃造瘘术手术胃造瘘术StammStamm胃造瘘术胃造瘘术 经皮内窥镜胃造瘘术经皮内窥镜胃造瘘

7、术 腹腔镜胃造瘘术腹腔镜胃造瘘术v空肠造瘘管空肠造瘘管 空肠造瘘术空肠造瘘术 经皮内窥镜空肠造瘘术经皮内窥镜空肠造瘘术不同方法利弊不同方法利弊v经胃喂养经胃喂养获取营养早，达目标需要量快获取营养早，达目标需要量快返流、误吸与吸入性肺炎返流、误吸与吸入性肺炎v经小肠喂养经小肠喂养常因建立小肠喂养途径困难而延迟常因建立小肠喂养途径困难而延迟ENEN实施实施吸入性肺炎发生率低于经胃喂养吸入性肺炎发生率低于经胃喂养输注方式输注方式-管饲管饲 v间断输注间断输注模拟普通进食，方便，模拟普通进食，方便，返流多返流多,或胃排空延迟时较难适应或胃排空延迟时较难适应v持续输注持续输注 耐受性好，返流少耐受性好，

8、返流少肠内营养制剂肠内营养制剂 按蛋白质来源分为按蛋白质来源分为v整蛋白型整蛋白型v短肽型短肽型v氨基酸型氨基酸型整蛋白型整蛋白型v如如配方奶、少渣匀浆、小安素配方奶、少渣匀浆、小安素等等v优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠粘优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠粘膜屏障功能有较好的保护作用膜屏障功能有较好的保护作用v适于口服，亦可管饲适于口服，亦可管饲v用于胃肠道功能相对较好的患者用于胃肠道功能相对较好的患者整蛋白型整蛋白型v腹泻奶粉：腹泻奶粉：植物蛋白，植物蛋白，不含乳糖不含乳糖配方，适用配方，适用于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿v厚奶：厚奶：牛奶牛奶烧开加入烧开加入3

9、-73-7淀粉或糕干粉、藕淀粉或糕干粉、藕粉等，变稠，用于习惯性呕吐、胃食道返流粉等，变稠，用于习惯性呕吐、胃食道返流和需要增加能量的儿童患者和需要增加能量的儿童患者 短肽型短肽型v小百肽、百普素、百普利小百肽、百普素、百普利v蛋白水解物为氮源蛋白水解物为氮源v少量消化过程便可吸收少量消化过程便可吸收短肽型短肽型-小百肽小百肽v100毫升毫升=100卡卡v不含乳糖，富含不含乳糖，富含谷胺酰氨，谷胺酰氨，添加牛磺酸添加牛磺酸v60%为中链脂肪酸为中链脂肪酸v香草口味香草口味,1岁以上用岁以上用v用于腹泻、术后消化道功用于腹泻、术后消化道功能紊乱、胰腺炎患者等能紊乱、胰腺炎患者等氨基酸型氨基酸型-

10、纽康特纽康特v以结晶氨基酸为氮源以结晶氨基酸为氮源v几乎不需消化即可吸收几乎不需消化即可吸收v不含乳糖不含乳糖v1岁内可用岁内可用v用于：用于：消化功能障碍，有吸收功能患者消化功能障碍，有吸收功能患者对牛奶和多种食物蛋白过敏、不耐受的婴儿对牛奶和多种食物蛋白过敏、不耐受的婴儿严重湿疹严重湿疹 特殊营养物质特殊营养物质-营养药理学营养药理学v有特殊免疫功能和药理作用的营养素有特殊免疫功能和药理作用的营养素v如如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维v注射注射生长激素生长激素或或胰岛素胰岛素改善机体代谢状态改善机体代谢状态v调整氨基酸配方中调整氨基酸配方中支链氨基酸支链氨基酸及及精氨

11、酸、牛精氨酸、牛磺酸磺酸比例以期改善机体免疫功能比例以期改善机体免疫功能v存在争议存在争议 谷氨酰胺谷氨酰胺体内最丰富体内最丰富/ /重要的氨基酸重要的氨基酸氮源运载工具氮源运载工具维持肠粘膜结构完整维持肠粘膜结构完整促进肠道吸收功能促进肠道吸收功能增强肠道免疫功能增强肠道免疫功能!目前目前, 所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺喂养顺序喂养顺序-胃肠功能差胃肠功能差v先予先予5 5-10%-10%糖水糖水v过渡到稀释奶，正常浓度奶过渡到稀释奶，正常浓度奶v氨基酸，短肽，配方奶氨基酸，短肽，配方奶v分次注入：分次注入：10-50ml/10-50ml/

12、次，无储留，增加次，无储留，增加v持续注入：胃残留持续注入：胃残留2 h201500 +20 体重体重(kg)-20能量能量:v年龄越小需要的能量相对越多年龄越小需要的能量相对越多年龄（岁）年龄（岁）能量能量(kcal/kg)019012077590126075183060蛋白质蛋白质年龄（岁）年龄（岁） 蛋白质需要量蛋白质需要量(g/kg)012.03.572.02.5122.0181.5氨基酸代谢的特点氨基酸代谢的特点v需要量多：需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡除维持体内蛋白质代谢平衡以外，以外，还满足生长发育的需要还满足生长发育的需要v需要氨基酸品种多：需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半

13、必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸必需氨基酸和非必需氨基酸v一般含一般含1820种氨基酸种氨基酸 脂肪脂肪v剂量一般从剂量一般从0.5-1.0g/(kgd)0.5-1.0g/(kgd)开始开始v若耐受良好，可每若耐受良好，可每1-21-2天增加天增加0.5g/kg0.5g/kg，最大剂量不，最大剂量不超过超过3.5g/(kgd)3.5g/(kgd)v全天输入时间不短于全天输入时间不短于16h16h，最好，最好24h24h匀速输入匀速输入v20%20%中长链脂肪乳：中长链脂肪乳：长链必须在肉毒碱参与下才能长链必须在肉毒碱参与下才能进入线粒体，疾病状态下因体内肉毒碱消耗增加可进入线粒体，疾病状

14、态下因体内肉毒碱消耗增加可导致脂肪酸利用障碍。中链进入线粒体不需肉毒碱导致脂肪酸利用障碍。中链进入线粒体不需肉毒碱参与，利用率较高，但不能提供必需脂肪酸参与，利用率较高，但不能提供必需脂肪酸TPNTPN的途径的途径外周静脉：输注葡萄糖浓度不超过外周静脉：输注葡萄糖浓度不超过12.5中心静脉：输注葡萄糖浓度可达中心静脉：输注葡萄糖浓度可达25双腔管：双腔管：5F,8F,10F,12F5F,8F,10F,12FPICCPICC：新生儿和小婴儿应用多：新生儿和小婴儿应用多营养液的组成营养液的组成水水能源物质：蛋白质、葡萄糖、脂肪乳剂能源物质：蛋白质、葡萄糖、脂肪乳剂矿物质：宏量元素、微量元素矿物质：

15、宏量元素、微量元素维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素特殊营养素特殊营养素v谷胺酰胺谷胺酰胺v生长激素生长激素蛋白质供给量蛋白质供给量必须选用适合小儿的必须选用适合小儿的L氨基酸制剂氨基酸制剂首次剂量首次剂量0.51.0g/kg.d以后每日增加以后每日增加0.51.0g/kg约约1周左右达最大供给量周左右达最大供给量供给热量：约供给热量：约4kcal/g葡萄糖葡萄糖外周静脉耐受浓度外周静脉耐受浓度15kg: 安达美安达美 1ml/kg.d，最大，最大10ml/dv体重体重11岁：岁：10ml/dv维他利匹特（儿童）维他利匹特（儿童）50ml/kg.d时，可停用胃

16、肠外营养时，可停用胃肠外营养TPN的监测的监测监测项目监测项目第第1 1周周1 1周后周后体检体检体重体重/身高身高/头围头围每日每日1次次每日每日1次次心率心率/呼吸呼吸/体温体温每日每日8次次每日每日4次次化验检查化验检查电解质，糖电解质，糖每日每日1次次每周每周2次次尿素氮尿素氮/肌酐，甘油三肌酐，甘油三脂脂每周次每周次每周次每周次代谢并发症代谢并发症和脂肪代谢相关的并发症和脂肪代谢相关的并发症v高脂血症和脂肪超负荷综合征高脂血症和脂肪超负荷综合征v肝功能异常和胆汁淤积肝功能异常和胆汁淤积v其它：溶血性贫血、血小板减少其它：溶血性贫血、血小板减少,呼吸和肾功呼吸和肾功能损伤能损伤脂肪超载

17、综合征脂肪超载综合征v表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等功能紊乱等v一般只要停止输注，上述症状即可消退一般只要停止输注，上述症状即可消退糖和氨基酸相关的并发症糖和氨基酸相关的并发症v高血糖高血糖v低血糖低血糖v高血氨高血氨v低蛋白血症低蛋白血症肠内营养肠内营养 vs. 肠外营养肠外营养v严重胃肠功能障碍，严重胃肠功能障碍，TPNTPN仍是主要途径仍是主要途径v在一定时间内与肠内营养并存在一定时间内与肠内营养并存v此时肠内营养和给药提供的药理治疗作用和此时肠内营养和给药提供的药理治疗作用和粘膜屏障保护作用大于其营养支持作用粘膜屏障保护作用大于其营养支持作用