机械通气的参数设置1课件.ppt

1、 解放军总医院解放军总医院/ /军医进修学院军医进修学院 通气机常规参数的设置通气机常规参数的设置第一节第一节 开始通气时开始通气时 机械通气后机械通气后应依据病人身材应依据病人身材(身高体重身高体重)、疾病和病情，通气需要、疾病和病情，通气需要而定；而定；依据通气疗效、动脉血气、依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的心肺监测结果及临床病情的变化而定。变化而定。 1潮气量潮气量(VT) 6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2) 2频率频率(f) 7. 呼气末正压呼气末正压(PEEP) 3吸气流速吸气流速(VI) 8通气模式通气模式 4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼时比或吸呼时比 9湿化器温度湿

2、化器温度 5触发敏感度触发敏感度 10报警范围报警范围 现代通气机有以下参数可供选择：现代通气机有以下参数可供选择： 选择预设选择预设VT时应考虑：病人身材、基础时应考虑：病人身材、基础VT水水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。免气压伤等。一一一一一一潮潮潮潮潮潮气气气气气气量量量量量量V V VT T T成人选择成人选择VT： 515 ml/kg体重体重开始可预设开始可预设VT 为为10ml/kg局部肺泡的局部肺泡的过度膨胀过度膨胀(over distention

3、),气道峰压气道峰压40 cmH2O吸气平台压吸气平台压1.5s 应用反比通气时尤其可能发生应用反比通气时尤其可能发生PEEPi。长吸气。长吸气时间也可引起血流动力学的不稳定，这是由于增时间也可引起血流动力学的不稳定，这是由于增加了加了Paw或产生或产生PEEPi的缘故。虽然有些学者为的缘故。虽然有些学者为改善氧合提倡应用反比通气，但这种方式潜伏着改善氧合提倡应用反比通气，但这种方式潜伏着一定的危险，单纯为改善氧合很少有应用此方法一定的危险，单纯为改善氧合很少有应用此方法的必要。当应用长吸气时间对改善氧合有用时，的必要。当应用长吸气时间对改善氧合有用时，减少呼吸频率减少呼吸频率(例如延长呼气时

4、间例如延长呼气时间)对避免对避免PEEPi是理想的。是理想的。 吸气时间可以用几种方法中的一种来设吸气时间可以用几种方法中的一种来设置。例如，在容量限制通气，置。例如，在容量限制通气，吸气流量吸气流量是吸是吸气时间和气时间和I:E比的主要决定因素。用于建立比的主要决定因素。用于建立吸气时间的其他方法包括直接设置吸气时间的其他方法包括直接设置吸气时间吸气时间，设置设置I:E比比，或，或吸气时间百分比吸气时间百分比。 理想的情况，压力触发的延迟时间是理想的情况，压力触发的延迟时间是110120毫秒毫秒(ms)，但实际上有些通气机的，但实际上有些通气机的触发延迟时间要长得多触发延迟时间要长得多(20

5、0ms)，这取决，这取决于通气机系统和设置的触发压力。于通气机系统和设置的触发压力。五五五五五五触触触触触触发发发发发发灵灵灵灵灵灵敏敏敏敏敏敏度度度度度度触发触发不敏感不敏感增加吸气负荷增加吸气负荷消耗呼吸功消耗呼吸功 通气机的触发敏感度应设置于最灵敏但又不通气机的触发敏感度应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换。因为病人呼致引起与病人用力无关的自发切换。因为病人呼气末气道压通常为零，故触发敏感度常设于气末气道压通常为零，故触发敏感度常设于-0.5-2.0cmH2O，当加用，当加用PEEP或病人气道内存在或病人气道内存在PEEPi时，应将触发敏感度设置于时，应将触发敏感度设置于“

6、PEEP(或或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。气管插管管径过小或狭水平。气管插管管径过小或狭窄、气道阻塞、肺实质僵硬等均可增加触发系统窄、气道阻塞、肺实质僵硬等均可增加触发系统的不敏感性。的不敏感性。 近年来，有些通气机已应用流量触发系统，应用近年来，有些通气机已应用流量触发系统，应用流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。用这种系统的延迟时间力减低发生反应。用这种系统的延迟时间l00ms，研究表明流量触发还可减少应用研究表明流量触发还可减少应用CPAP时的呼吸功。时的呼吸功。然而，应用压力支持通气，然而，应用压力支持通气，

7、SIMV指令呼吸，或指令呼吸，或A-CV时，流量触发并没有优于压力触发。除时，流量触发并没有优于压力触发。除CPAP以以外，外，-0.5-1.0 cmH2O的压力触发可能等于流量触发。的压力触发可能等于流量触发。流量触发敏感度一般设置于最敏感水平：流量触发敏感度一般设置于最敏感水平：13L/min。 机械通气初始阶段，可给高机械通气初始阶段，可给高FiO2以迅速纠正严重以迅速纠正严重缺氧，以后酌情降低缺氧，以后酌情降低FiO2至至0.50以下并设法维持以下并设法维持SaO290，若氧合十分困难，若氧合十分困难，0.5的的FiO2不能维不能维持持SaO290，即可加用，即可加用PEEP，增加平均

8、气道压。，增加平均气道压。六六六六六六 吸吸吸吸吸吸氧氧氧氧氧氧浓浓浓浓浓浓度度度度度度Fi0Fi0Fi02 2 2 吸氧浓度吸氧浓度氧合状况氧合状况PaO2目标值目标值PEEP水平水平平均气道压平均气道压血流动力学状态血流动力学状态 应用应用PEEP的好处是的好处是： 增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，持肺泡的通畅，使使P(A-a)O2减少，有利于氧向血减少，有利于氧向血液内弥散。液内弥散。 使萎陷的肺泡复张。使萎陷的肺泡复张。 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。 改善改善VQ比

9、例。比例。 增加肺顺应性，减少呼吸功增加肺顺应性，减少呼吸功。七七七七七七呼呼呼呼呼呼气气气气气气末末末末末末正正正正正正压压压压压压 应用应用PEEP的副作用的副作用： 有增加气道峰压和平均气道压，减少回有增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。而高的血流灌注，增加静脉压和颅内压。而高气道平台压增加了肺气压伤的危险。气道平台压增加了肺气压伤的危险。 急性呼吸衰竭的治疗中，急性呼吸衰竭的治疗中，PEEP是很常用是很常用的，不少专家主张所有病人机械通气时均常的，不少专家主张所有病人机械通气时均常规加用

10、低水平（规加用低水平（35cmH2O)的的PEEP。PEEP最常应用于以最常应用于以ARDS为代表的为代表的I型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少静脉血混合，对增加气量，减少静脉血混合，对增加PaO2具有具有确 切 作 用 ， 但 一 般 认 为 ，确 切 作 用 ， 但 一 般 认 为 ， 若若 P E E P 25cmH2O，虽可改善，虽可改善PaO2，但因显著影响，但因显著影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的反而加重，过高的PEEP应予避免。应予避免。 最

11、佳最佳PEEP的选择的选择：P-V曲线在低肺容量曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点(inflection point)，常反，常反 映原来闭合肺单位映原来闭合肺单位的大量开启。若加用等于或略高于拐点压力的大量开启。若加用等于或略高于拐点压力水平的水平的PEEP，可显著减少分流而不影响血，可显著减少分流而不影响血流动力学，为最佳的流动力学，为最佳的PEEP水平。若进一步水平。若进一步增加增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可值，虽可进一步减少分流，但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。 若若PEEP低于拐

12、点，因不能保持末梢气低于拐点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的挤压作用，易泡的牵拉和对表面活性物质的挤压作用，易致通气机相关肺损伤。临床初步测定结果，致通气机相关肺损伤。临床初步测定结果，拐点水平的压力约为拐点水平的压力约为812 cmH2O。PEEP水水平高于平高于 15cmH2O是很少有必要的，而且可是很少有必要的，而且可能有害，因为高水平能有害，因为高水平PEEP可引起肺泡过度可引起肺泡过度扩张和改变血流动力学。扩张和改变血流动力学。 COPD伴伴型呼衰病人一般不加用型呼衰病人一般不加用PEEP 病人的

13、低氧血症经增加病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；等措施易于纠正； 病人常伴严重肺气肿，加用病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力学影对血流动力学影 响较大。响较大。 但近年的研究认为：当但近年的研究认为：当COPD病人存在肺过度充气病人存在肺过度充气和隐性和隐性PEEP 时，加用时，加用PEEP可改善触发敏感度。加用可改善触发敏感度。加用PEEP以不增加总以不增加总PEEP（设置的（设置的PEEP + PEEPi)水平水平为宜，外加为宜，外加PEEP大约为大约为PEEPi的的80。 通气通气 机输送气体的各种方式选择称之为通气模机输送气体的各种方式选择称之为通气模式，常用通气模式

14、有控制通气式，常用通气模式有控制通气(CMV)、辅助控制通、辅助控制通气气(A-CV)、间歇指令通气、间歇指令通气(IMV)、连续气道正压、连续气道正压（CPAP）、同步间歇指令通气）、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持、压力支持通气通气(PSV)，其他的新通气模式有指令每分钟通气，其他的新通气模式有指令每分钟通气(MMV)、分侧肺通气（、分侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气）、气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制通气）压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量、容量支持通气支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气、容量保障压力支持通气(VAPS)、液体通气（液体通气（LV）、成比

15、例通气（）、成比例通气（PAV）、适应性）、适应性支持通气（支持通气（ASV）、适应性压力通气（）、适应性压力通气（APV）。）。八八八八八八通通通通通通气气气气气气模模模模模模式式式式式式 通气模式的选择常根据医院的习惯倾向，医师的熟悉通气模式的选择常根据医院的习惯倾向，医师的熟悉程度来决定，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病程度来决定，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病的最好通气模式，机械通气开始时，最常应用的最好通气模式，机械通气开始时，最常应用A-CV或高或高频率频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况的改善，

16、用一些让病人做部分通肌休息。随着病人情况的改善，用一些让病人做部分通气功的模式，如气功的模式，如SIMV，PSV或或PSV+SIMV。 应用控制通气时，频率应用控制通气时，频率(f)和潮气量和潮气量(VT)是预设的，是预设的，不会被病人的呼吸所改变。应用不会被病人的呼吸所改变。应用A-CV时，通气机时，通气机以医师预设的以医师预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但呼吸，但VT或压力或压力(对于压力限制通气对于压力限制通气)维持预设水维持预设水平不变。平不变。 应用应用

17、IMV时，医师设置时，医师设置VT(或压力限制水或压力限制水平平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸自主呼吸VT和频率。应用和频率。应用IMV时，机械呼吸时，机械呼吸以规律的间歇时间来输送，而以规律的间歇时间来输送，而SIMV时，机时，机械呼吸则与病人自主呼吸用力协调械呼吸则与病人自主呼吸用力协调(同步同步)。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么足以满足病人的全部通气需要，那么IMV和和A-CV通气是相似的通气是相似的。 自70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已成为受欢迎的

18、通气模式，虽然开始时将其作为撤机模式推荐，但现在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是没有考虑撤机时也经常应用。 应用应用PSV时，病人的吸气用力靠医师预设的压力水平时，病人的吸气用力靠医师预设的压力水平来辅助，虽然医师设置压力支持水平，但病人自己支配呼来辅助，虽然医师设置压力支持水平，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。在应用高水平的。在应用高水平(20cmH2O)的压力支持时，的压力支持时，PSV类似类似于压

19、力限制辅助通气。于压力限制辅助通气。PSV可以和可以和SIMV一起应用，此时在一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力支持支持(合用或不合用合用或不合用SIMV)可用以克服气管内导管或老一代可用以克服气管内导管或老一代通气机中反应性差的按需阀引起的阻力通气机中反应性差的按需阀引起的阻力。 连续气道正压连续气道正压(CPAP)是一自主呼吸模式，应用此模是一自主呼吸模式，应用此模式时，气道压力通常式时，气道压力通常(但不是必须但不是必须)高于大气压。应用老一高于大气压。应用老一代通气机时，此模式是与增加额外呼吸功相关的，但

20、应代通气机时，此模式是与增加额外呼吸功相关的，但应用当代的通气机已不再有此问题用当代的通气机已不再有此问题(尤其是联合应用低水平尤其是联合应用低水平PSV时时)。CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平的时医师喜欢同时加用低水平的PSV以降低通过通气机系以降低通过通气机系统和气管内导管时所附加的呼吸功统和气管内导管时所附加的呼吸功。 指令每分通气、压力调节容量控制、容量指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式。

21、指令每分支持和压力扩增是闭合环通气形式。指令每分通气通气(MMV)允许病人自主呼吸，但它保证最允许病人自主呼吸，但它保证最低的通气水平。通气机监测低的通气水平。通气机监测VE，如果，如果VE减少减少到低于医师预定的水平，通气机则增加指令呼到低于医师预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要主要用于撤机期间。用于撤机期间。 应用压力调节容量控制应用压力调节容量控制(PRVC)时，医师设置目时，医师设置目标标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标。压力调节容量控制是为了供不是自力达到

22、容量目标。压力调节容量控制是为了供不是自主呼吸的病人应用的，而容量支持主呼吸的病人应用的，而容量支持(VSV)是为了供自是为了供自主呼吸病人应用的。容量支持将容量目标通气和压力主呼吸病人应用的。容量支持将容量目标通气和压力支持通气结合。容量保障压力支持支持通气结合。容量保障压力支持(VAPS)也称压力也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足病人高流量的需要。输送，并满足病人高流量的需要。 低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾病疾病 通气策略通气策略 范围广泛的肺不张范围广泛的肺不张 A-

23、CV用大潮气量、叹气、用大潮气量、叹气、 高吸气流量，高吸气流量， 和（或和（或) PEEP、不太严重病人用、不太严重病人用IMV加加PSV和（或）和（或） CPAP 局限性肺泡疾病局限性肺泡疾病 CV或或A-CV用高用高VI和减速波形和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 肺栓塞肺栓塞 A-CV用高用高VI 对不太严重的病人用对不太严重的病人用IMV、PSV或或AP非心源性肺水肿非心源性肺水肿 PCV或或A-CV加加PEEP(包括包括ARDS) 压力控制反比通气压力控制反比通气(PC-IRV) HFV 心源性肺水肿心源性肺水肿 CV或或A-CV加加PEE

24、P 高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式的选择高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾病疾病 通气策略通气策略 急性神经肌肉疾病急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高用大潮气量、叹气、高VI、不太严重的病例不太严重的病例 用部分通气支持，如用部分通气支持，如A-CV、IMV或或PSV 急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量应小潮气量 可用可用IMV或或PSV代替代替 呼吸性碱中毒者可用呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病急性阻塞性疾病 CV或或A-CV用高用高VI 控制性低通气控制性低通气 PSV HMEHME的适应证的适应证：短期机械通气、在运输病人时：短期机械通气、

25、在运输病人时HMEHME的禁忌证的禁忌证： 病人气道有大量分泌物，且粘稠或为血性病人气道有大量分泌物，且粘稠或为血性 呼出气量少于输送呼出气量少于输送VTVT的的7070( (支气管胸膜瘘、气管套囊漏气支气管胸膜瘘、气管套囊漏气) ) 病人体温低于病人体温低于3232 自主自主V VE E大大(10L(10Lmin)min)的病人的病人加热湿化器适应证加热湿化器适应证：长期机械通气、应用：长期机械通气、应用HMEHME有禁忌证有禁忌证九九九九九九湿湿湿湿湿湿化化化化化化器器器器器器常用湿化器常用湿化器热湿交换器热湿交换器(HME)(HME)加热湿化器加热湿化器 加用湿化器后应观察病人的气管分泌

26、物，加用湿化器后应观察病人的气管分泌物，如果仍粘稠结痂，说明湿化不足，如痰液稀如果仍粘稠结痂，说明湿化不足，如痰液稀薄量很多，需要频繁吸引，即提示湿化过度。薄量很多，需要频繁吸引，即提示湿化过度。加热湿化器的温度一般应设置于使输入气体加热湿化器的温度一般应设置于使输入气体的温度达的温度达33 2，应提供至少应提供至少30mg/L的水蒸的水蒸气，湿化量约每日气，湿化量约每日500ml为宜。如果设有温为宜。如果设有温度报警装置，高温报警设置不能高于度报警装置，高温报警设置不能高于 37 ，低温报警设置不能低于低温报警设置不能低于30。湿化器的水量湿化器的水量要恰当。尤要注意防止水蒸干。因为干热的要

27、恰当。尤要注意防止水蒸干。因为干热的气体对气道的损害比冷空气更大。气体对气道的损害比冷空气更大。 呼吸机的报警依据可能危及生命呼吸机的报警依据可能危及生命 的程度分三类：的程度分三类： 十十十十十十报报报报报报警警警警警警一类：设备功能异常报警，会立即危及一类：设备功能异常报警，会立即危及生命，需立即处理。报警特点是重复生命，需立即处理。报警特点是重复性报警，报警指示灯闪光，并发出较性报警，报警指示灯闪光，并发出较响亮的声音，报警声不能消除。常见响亮的声音，报警声不能消除。常见原因断电、气源压力不足或过度、呼原因断电、气源压力不足或过度、呼吸阀失灵等。此类报警由机器制造商吸阀失灵等。此类报警由

28、机器制造商预设，操作者无法控制。预设，操作者无法控制。二类：主要是患者功能状态报警，具有威及二类：主要是患者功能状态报警，具有威及生命的潜在威胁，也需立即处理。报警特生命的潜在威胁，也需立即处理。报警特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。常见原因是各种通气参数如潮气量声音。常见原因是各种通气参数如潮气量、通气量、压力、通气量、压力、PEEPPEEP、氧浓度等起出预、氧浓度等起出预设范围。此类报警由呼吸机使用者设定，设范围。此类报警由呼吸机使用者设定，也有部分是由于机器设备异常引起如蓄电也有部分是由于机器设备异常引起如蓄电池电压不足、空氧混合器失灵、湿化

29、器失池电压不足、空氧混合器失灵、湿化器失灵等。灵等。三类：不会危及生命，仅有光报三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化警，如呼吸动力变化、PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O，大部分呼吸机无，大部分呼吸机无此类报警。此类报警。 常用报警指标的设定： 报警指示报警指示 设定设定 分钟通气量上限分钟通气量上限 高于设定或目标分钟通气量高于设定或目标分钟通气量10%15%分钟通气量下限分钟通气量下限 低于设定或目标分钟通气量低于设定或目标分钟通气量10%15%呼气潮气量上限呼气潮气量上限 高于设定或目标分钟潮气量高于设定或目标分钟潮气量10%15%呼气潮气量下限呼气潮气量下限 低于设

30、定或目标分钟潮气量低于设定或目标分钟潮气量10%15%气道压力上限气道压力上限 高于平均气道峰压力高于平均气道峰压力10 cmH2O气道压力下限气道压力下限 低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力510 cmH2OPEEP/CPAP下限下限 低于设定低于设定PEEP/CPAP35 cmH2OFiO2 5%10%设定值设定值 通 气 机 常 规 参 数 的 调 整通 气 机 常 规 参 数 的 调 整初始参数初始参数监测和报警参数监测和报警参数治疗终点治疗终点血气指标和各种监测结果血气指标和各种监测结果发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度一、为达到并维持一、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调

31、整目标值的通气机参数调整 严重呼吸衰竭机械通气病人氧合的目标值通常为严重呼吸衰竭机械通气病人氧合的目标值通常为在吸氧浓度在吸氧浓度(FiO2)0.6情况下情况下，PaO260mmHg ，氧饱和度氧饱和度(SaO290)；若为慢性呼吸衰竭，因机；若为慢性呼吸衰竭，因机体已有一定的适应和代偿能力，故目标值可改为在体已有一定的适应和代偿能力，故目标值可改为在FiO20.6情况下情况下，PaO2 50mmHg，Sa0285。机械通气时影响机械通气时影响PaO2的因素的因素肺疾病：分泌物储留、感染、支气管痉挛、肺不肺疾病：分泌物储留、感染、支气管痉挛、肺不 张、张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷、充

32、血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血心脏疾病：混合静脉血PaO2降低降低药药 物：血管扩张剂物：血管扩张剂(如硝普钠如硝普钠)气道压：平均气道压、气道压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度吸氧浓度 ： 纠正严重低氧血症的措施纠正严重低氧血症的措施 目标值目标值：Fi020.6，Pa02 60mmHg，SaO290 措施：措施：1增加增加Fi02，尽快纠正严重缺氧，尽快纠正严重缺氧，使使PaO2和和SaO2 达达 目标值以后，再逐渐降低目标值以后，再逐渐降低FiO2 2加用加用PEEP，从，从35cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，开始逐渐增加，直至达目标值， 一般一般ARDS812cmH

33、2O，非，非ARDS 35cmH2O； 3延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气 4增加潮气量增加潮气量 5降低氧耗降低氧耗(止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静) 6增加氧输送量增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心 律失常，增加心排出量律失常，增加心排出量)二、为维持恰当二、为维持恰当PaCO2和和pH目标值的通气机参数调整目标值的通气机参数调整 建立机械通气以后，如果不是实行控制性低通气和容许建立机械通气以后，如果不是实行控制性低通气和容许高碳酸血症，病人的高碳酸

34、血症，病人的PaCO2通常能下降，通常能下降，pH能逐渐回升。一能逐渐回升。一般说来般说来PaCO2只要能下降到只要能下降到60mmHg以下，以下，pH7.30，对于慢，对于慢性呼吸性酸中毒病人来说，已可认为达目标性呼吸性酸中毒病人来说，已可认为达目标值。值。PaCO2下降的下降的速度不宜过快，在速度不宜过快，在23天内让天内让PaCO2降至目标值即可，以避免降至目标值即可，以避免CO2过快的排出，而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出，致使发过快的排出，而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出，致使发生代谢性碱中毒，或发生呼吸性碱中毒。生代谢性碱中毒，或发生呼吸性碱中毒。pH7.30或或7.45对对病人均不利

35、，调节病人均不利，调节PH和和PCO2最直接的方法是调整通气量，可最直接的方法是调整通气量，可以在以在VT不变的情况下，通过调节通气频率来增加不变的情况下，通过调节通气频率来增加(或降低或降低)每分每分通气量；也可在频率不变情况下改变通气量；也可在频率不变情况下改变VT，或，或VT和频率同时改和频率同时改变变。 三、为加强病人三、为加强病人通气机协调的通气机参数调整通气机协调的通气机参数调整 发生人发生人-机不协调的原因很多，总的说来，不外乎机不协调的原因很多，总的说来，不外乎 两方面的因素，病人方面的因素和通气机方面的因素。两方面的因素，病人方面的因素和通气机方面的因素。从通气参数调整的角度

36、说，发生人从通气参数调整的角度说，发生人-机不协调的原因主机不协调的原因主要有：触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，要有：触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与病人的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，与病人的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。必要时还吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂。原则上，凡能通过可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂。原则上，凡能通过通气机参数调整来改善人通气机参数调整来改善人-机协调的，就尽量不用或少机协调的，就尽量不用或少用镇静剂。用镇静剂。 改进机械通气时人改进机械通气时人机协调性的

37、措施机协调性的措施 触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发 吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流 量波形、试用压力控制或压力支持通气量波形、试用压力控制或压力支持通气 潮气量：试用较高或较低的潮气量：试用较高或较低的VT 呼吸频率：试用较高或较低的通气频率呼吸频率：试用较高或较低的通气频率 烦躁不安：给予适当水平的镇静烦躁不安：给予适当水平的镇静 第三节第三节 不同类型呼吸不同类型呼吸衰竭机械通气时的治疗终点衰竭机械通气时的治疗终点 许多心肺系统疾病可以引起呼吸衰竭，从通气许多心肺系统疾病可以引起呼吸衰竭

38、，从通气治疗的角度上说，将呼吸衰竭分为肺衰竭和通气衰治疗的角度上说，将呼吸衰竭分为肺衰竭和通气衰竭是有用的。肺衰竭的标志是低氧血症，这通常是竭是有用的。肺衰竭的标志是低氧血症，这通常是由严重的通气灌注由严重的通气灌注(VQ)比例失调引起的。而通比例失调引起的。而通气泵衰竭的标志是高碳酸血症，这通常是由中枢神气泵衰竭的标志是高碳酸血症，这通常是由中枢神经系统，外周神经系统或呼吸肌的功能障碍引起的。经系统，外周神经系统或呼吸肌的功能障碍引起的。它也可能伴发肺疾病，如肺气肿，一旦通气泵不能它也可能伴发肺疾病，如肺气肿，一旦通气泵不能完全排出完全排出CO2，即发生高碳酸血症性呼吸衰竭。，即发生高碳酸血

39、症性呼吸衰竭。 缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫综缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS)，而通气泵衰竭的典型例子是慢性气，而通气泵衰竭的典型例子是慢性气流阻塞。这两类呼吸衰竭所需要的机械通气具有明流阻塞。这两类呼吸衰竭所需要的机械通气具有明显的重要差别。显的重要差别。ARDS的治疗目标是增加呼气末肺的治疗目标是增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流。相反，因气道阻塞加重而致高碳酸血症减少分流。相反，因气道阻塞加重而致高碳酸血症性通气衰竭病人的治疗目标是减少动态肺过度充气，性通气衰竭病人的治疗目标是

40、减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳。保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳。 一、缺氧性呼吸衰竭一、缺氧性呼吸衰竭 急性肺损伤经常继发于全身性疾病，急性肺损伤经常继发于全身性疾病，如脓毒症如脓毒症(sepsis)。因此，肺气体交换受损。因此，肺气体交换受损经常伴有微循环衰竭，这些疾病机械通气经常伴有微循环衰竭，这些疾病机械通气的总目标是增加全身的氧输送直到满足器的总目标是增加全身的氧输送直到满足器官的代谢需要。官的代谢需要。(一一)吸入氧浓度吸入氧浓度 在在ARDS，医师能用来增加，医师能用来增加PaO2的主要方法有的主要方法有二种：增加吸人氧浓度二种：增加吸人氧浓度(FiO2)和

41、增加肺通气量，增加和增加肺通气量，增加FiO2的固有危险是氧中毒，而增加肺通气量即可引的固有危险是氧中毒，而增加肺通气量即可引起气压伤。在这两类副作用起气压伤。在这两类副作用 中，医师对气压伤的顾中，医师对气压伤的顾虑超过氧中毒。目前临床经常应用的方法是，在开虑超过氧中毒。目前临床经常应用的方法是，在开始机械通气时用始机械通气时用100的的FiO2，一般认为在开始通气，一般认为在开始通气的前数小时内应用的前数小时内应用100FiO2不致会引起氧中毒。但不致会引起氧中毒。但是，如果病人在机械通气之前已应用博来霉素或胺是，如果病人在机械通气之前已应用博来霉素或胺碘酮，那么医师无论如何必须减低碘酮，

42、那么医师无论如何必须减低FiO2，因为这些，因为这些药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。 (二二)控制呼气末肺容量控制呼气末肺容量 受损伤的肺病变经常是不均匀分布的，伴有基受损伤的肺病变经常是不均匀分布的，伴有基底肺区带的萎陷，肺泡内水肿液充盈，病变分布的底肺区带的萎陷，肺泡内水肿液充盈，病变分布的非均质性使非均质性使VQ比例失调和肺内分流产生，因此，比例失调和肺内分流产生，因此，通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气功能，这可以通过增加这些肺区带的平均恢复通气功能，这可以通过增加这些肺区带的平均压和最小

43、扩张压，或跨肺压压和最小扩张压，或跨肺压(PL)来达到，为达到此来达到，为达到此效果有两种方法：通过加用适当的外源性效果有两种方法：通过加用适当的外源性PEEP 来来增加肺容量或直接显著升高肺容量。因为急性肺损增加肺容量或直接显著升高肺容量。因为急性肺损伤病人的呼吸频率经常超过伤病人的呼吸频率经常超过30次次min，所以，所以ARDS病人应用机械通气时经常存在动态过度充气。病人应用机械通气时经常存在动态过度充气。 (三三)选择适当的潮气量选择适当的潮气量 急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)减低的，随着减低的，随着PEEP的应用，呼气末容的应用，呼气末容量

44、已经升高量已经升高，VT10ml/kg时对肺的结构和时对肺的结构和功能可产生破坏作用。气压伤是由肺泡的过功能可产生破坏作用。气压伤是由肺泡的过度扩张，而不是气道内的过高压力引起的。度扩张，而不是气道内的过高压力引起的。所以在为所以在为ARDS进行通气时减少进行通气时减少VT不超过不超过7ml/kg已越来越多的受到人们推荐。已越来越多的受到人们推荐。 (四四)呼吸频率呼吸频率 通气机后备频率通气机后备频率(backup rate)的调整，应的调整，应该考虑：该考虑： 病人实际需要的频率；病人实际需要的频率； 对病人通气需要的估计；对病人通气需要的估计； 设置的频率参数对呼吸时间参数的影响。设置的

45、频率参数对呼吸时间参数的影响。 实际上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促实际上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通气所需频率在的，机械通气所需频率在2040次次min；除非病；除非病人已用肌松剂或大量的镇静剂，或触发对自主吸气人已用肌松剂或大量的镇静剂，或触发对自主吸气用力不敏感，呼吸频率用力不敏感，呼吸频率20次次min通常是很难耐通常是很难耐受的。因此，通气机的后备频率总是应该设置得靠受的。因此，通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率。如果实际频率太高，不能达到近病人的实际频率。如果实际频率太高，不能达到有效通气，那么病人需要加用镇静剂或肌松剂。有效通气，那么病人需要加用

46、镇静剂或肌松剂。 (五五)每分通气量每分通气量 如果机械通气的主要目标是正常如果机械通气的主要目标是正常PaCO2，那，那么么VE是最重要的参数，虽然是最重要的参数，虽然“正常正常”PaCO2是机械通气的治疗终点之一，但有时，正常是机械通气的治疗终点之一，但有时，正常碳酸血症需要很高的通气量或气道压才能达碳酸血症需要很高的通气量或气道压才能达到，这在急性肺损伤病人特别容易发生，因到，这在急性肺损伤病人特别容易发生，因为这些病人的高代谢率为这些病人的高代谢率(高高VCO2)和存在严重和存在严重的的V/Q比例失调比例失调(高高VDVT)。 近些年来，医师们已开始关注过度扩张对肺功近些年来，医师们已

47、开始关注过度扩张对肺功能损害的隐匿和严重的后果，以及对能损害的隐匿和严重的后果，以及对ARDS并发症并发症发生率和死亡率的明显影响。通气机所致肺损伤发生率和死亡率的明显影响。通气机所致肺损伤(VILI)已作为重新评价机械通气效果的优先考虑目已作为重新评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常标，即把预防气压伤置于比正常PaCO2和酸碱状态和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为更重要的位置，此通气策略被称为“允许高碳酸血允许高碳酸血症症”。“允许高碳酸血症允许高碳酸血症”意指医师接受意指医师接受PaCO2超超过预计正常范围，这是为了减低或避免通气机相关过预计正常范围，这是为了减低

48、或避免通气机相关肺损伤。因为这种通气策略与神经的通气调控机制肺损伤。因为这种通气策略与神经的通气调控机制的化学反馈限制相对抗，因此，实施允许性高碳酸的化学反馈限制相对抗，因此，实施允许性高碳酸血症策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。血症策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。 二、阻塞性肺疾病二、阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。当阻阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。当阻塞严重到足以引起通气衰竭时，在机械通气的呼塞严重到足以引起通气衰竭时，在机械通气的呼气相，实际上总是存在动态气道萎陷。发生动态气相，实际上总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险，还可置膈肌和其过

49、度充气，增加气压伤的危险，还可置膈肌和其他吸气肌于机械力学的不利位置。所以在阻塞性他吸气肌于机械力学的不利位置。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是减少肺通气肺疾病，机械通气的主要治疗目标是减少肺通气时的胸腔容量。时的胸腔容量。(一一)减轻动态过度充气减轻动态过度充气 阻塞性肺疾病病人由于气道阻塞引起呼吸力学的改变，阻塞性肺疾病病人由于气道阻塞引起呼吸力学的改变，在自主呼吸，尤其是机械通气时易发生动态过度通气。动态过在自主呼吸，尤其是机械通气时易发生动态过度通气。动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为“内生呼气内生呼气末末正压正压

50、(PEEPi)”，自生，自生PEEP (auto-PEEP)或隐性或隐性PEEP，反映，反映了呼吸系统在呼气末时的弹性回缩压加上呼吸肌产生的任何压了呼吸系统在呼气末时的弹性回缩压加上呼吸肌产生的任何压力。在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的程度能够从呼气力。在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的程度能够从呼气末气道闭合压来推断。在某些通气机，测定末气道闭合压来推断。在某些通气机，测定PEEPi时可按下时可按下“呼气末屏气呼气末屏气”键，直等到键，直等到Pao达到稳定值。在有些通气机，达到稳定值。在有些通气机，呼气末闭合的时间不能自动定时，测定呼气末闭合的时间不能自动定时，测定PEEPi则比较麻烦