病历书写规范及常见缺陷课件.ppt

1、唐宏亮唐宏亮什么是病历？病历是指医务人员在病历是指医务人员在医疗活动医疗活动过程中形成的过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括和。包括门（急）诊病历门（急）诊病历和和住院病历住院病历。问诊、查体、辅助检查、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理诊断、治疗、护理病历首页（封面）病历首页（封面）病历记录病历记录 化验单（检验报告）化验单（检验报告）医学影像检查资料医学影像检查资料门（急）诊门（急）诊病历病历病重（危）通知书病重（危）通知书病案首页病案首页入院记录入院记录病程记录病程记录医嘱单医嘱单各种知情同意书各种知情同意书住院病历住院病历

2、辅助检查报告单辅助检查报告单体温单体温单其他辅检结果单其他辅检结果单首程记录首程记录日常病程记录日常病程记录阶段记录阶段记录手术记录手术记录会诊记录会诊记录危重、疑难危重、疑难死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录病历是确定诊断、制订医疗方案和预病历是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据防措施的依据病历是医疗、教学、科研的第一手资病历是医疗、教学、科研的第一手资料料病历是医疗质量、技术水平、管理水病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据平综合评价依据病历书写质量的优劣，代表一个临床病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能力医师的业务能力和实际工作能力在发生医疗事故争议时，病

3、历资料更是法定在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据，在医疗活动中唯一的证据，医疗事故处理医疗事故处理条例条例规定，医疗事故技术鉴定委员会根据规定，医疗事故技术鉴定委员会根据病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错错从病历的作用和价值可以看出，从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养而规范的病历，是培养临床医师临床医师临床思维能力临床思维能力的基本方的基本方

4、法，是提高临床医师法，是提高临床医师业务水平的重要途径业务水平的重要途径 病案书写质量的优劣是考病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是历写得好与不好，一看是否否规范规范，二看二看内涵质量内涵质量。它涉及书写者的方方面面，它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对有关病历法律意识以及对有关病历书写的规章制度的了解执书写的规章制度的了解执行情况等行情况等我们要以高度负责的敬业

5、我们要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历态度，认真写好病历 按规定的按规定的内容和格式内容和格式书写病历，书写病历，不能自行其事，内容包括：不能自行其事，内容包括：一般资料、主诉、现病史、一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、既往史、个人史、家族史、体格检查等体格检查等顺序顺序病人入院后须书写住院病历，病人入院后须书写住院病历，内容内容 必须客观真实地反映必须客观真实地反映病情和诊疗经过，病情和诊疗经过，要求准确、要求准确、完整完整、及时、及时住院病历书写应当使用住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水蓝黑墨水或碳素墨水病历书写应当使用中文和

6、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写，医学术语、通用的外文缩写， 无正式中文译名的症状、体征、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文 病历书写应当病历书写应当文字工整，字迹文字工整，字迹清楚，表达准确，清楚，表达准确，语句通畅，标点正确，书写语句通畅，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用过程中出现错字时，应当用双线划双线划在错字上，在错字上，不得采用不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹，原来的字迹，不不能留有空行能留有空行和空页和空页日期及时间一律按日期及时间一律按年、月、日、时的顺序年、月、日、时的顺序填写，如填写，

7、如20142014年年3 3月月8 8日日15:3015:30，就不能写成分数就不能写成分数07.8/507.8/5 所有的入院记录、首志、所有的入院记录、首志、病志书写者均要签全名，实习病志书写者均要签全名，实习同学书写的病历、病志由带教老师同学书写的病历、病志由带教老师修改签名，对上级医师的查房、修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦会诊意见亦以全名方式记录以全名方式记录，如如主治医师，主治医师，不能只写姓，不能只写姓，不写名不写名住院病历在病人入院后住院病历在病人入院后2424小时内小时内完成，首志在入院后完成，首志在入院后8 8小时小时内完成，内完成，急危重病人应由当班医师即时完成急

8、危重病人应由当班医师即时完成二、门诊病历书写要求12（一）门诊病历记录书写内容及要求（一）门诊病历记录书写内容及要求 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。 2、内容： （1）就诊日期：年、月、日。 （2）就诊科别。 （3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。13（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。（5）体检： 一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的

9、阴性体征。 辅助检查结果。14（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）（7）处理意见： 应记录使用的药品名称及使用方法。 记录实验室检查和辅助检查项目。15（一）初诊病历记录书写内容及要求（一）初诊病历记录书写内容及要求 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求

10、书写。16（二）复诊病历记录内容及要求：（二）复诊病历记录内容及要求： 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写“病情同前”） 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。17（二）复诊病历记录内容及要求：（二）复诊病历记录内容及要求： 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。18（三）急诊病历书写要求（三

11、）急诊病历书写要求 1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。 2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。 3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。三、住院病历A A、 入院记录入院记录一般情况：一般情况：包括姓名、性别、年龄、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日职业、入院日期、记录日期、病史陈述者期、病史陈述者诊诊 断断 主诉主诉 既往病史既往病史 现病史现病史 体格检查体格检查 个人史、婚育史、个人史、婚育史、 女性患者的月经史女性患者的月经史家族史家族史 诊

12、断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断患者就诊的患者就诊的主要症状（或体征）主要症状（或体征）及持续的时间及持续的时间多饮、多食、多饮、多食、消瘦半年消瘦半年加剧半月加剧半月发现颈部肿块发现颈部肿块1 1周周发热并咳嗽发热并咳嗽3 3天天腹痛、腹胀腹痛、腹胀并呕吐并呕吐1 1天天例一例一例二例二例三例三例四例四主主 诉：诉：主诉不能主诉不能产生第一产生第一诊断诊断主诉与主诉与 现病史现病史（时间内容）（时间内容）脱节脱节主诉无症状体主诉无症状体征征且描述且描述不清不清主诉与现病主诉与现病史史诊断脱节诊断脱节过于口语化过于口语化尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来3 3天天 反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰202

13、0年，加重伴右年，加重伴右侧胸痛侧胸痛2020天天咳嗽头昏、乏力、咳嗽头昏、乏力、神志不清神志不清4 4天天劳累性心悸气促劳累性心悸气促3 3年，伴右下肢年，伴右下肢疼痛疼痛1010天天诊诊 断断 脑脑 栓栓 塞塞诊诊 断断 感染性休克感染性休克诊诊 断断甲甲 亢亢例例 一一 例例 二二 例例 三三下腹绞痛下腹绞痛5 5天，伴发热天，伴发热3 3小时小时去年下半年开始腹去年下半年开始腹痛，无发热痛，无发热外伤后昏迷，外伤后昏迷，左下肢不能左下肢不能活动而入院活动而入院外伤后昏迷、呕吐，外伤后昏迷、呕吐，无肢体不能活无肢体不能活 动的症状动的症状现现 病病 史史 例例 一一 例例 二二主主 诉诉

14、 因被电击伤全身多处，因被电击伤全身多处，行开颅去骨瓣减压术后行开颅去骨瓣减压术后 一个月，一个月， 原发昏迷原发昏迷3 3小时而入院，小时而入院， 左小腿车祸致伤后左小腿车祸致伤后6.56.5小时住院小时住院因被人杀伤胸背部因被人杀伤胸背部4 4小时入院小时入院诊诊 断断脑内复发性脓肿脑内复发性脓肿无症状无症状无症状无症状例例 一一例例 二二 例例 三三 睡眠饮食睡眠饮食发病情况发病情况主要症状特点及主要症状特点及其他发展情况其他发展情况伴随症状伴随症状与鉴别诊断有关的与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料阳性或阴性资料发病后诊疗经过及发病后诊疗经过及结果结果围绕主诉记围绕主诉记录患者录患者本次本次

15、疾病疾病的发生、的发生、演变、诊疗演变、诊疗等方面的详等方面的详细情况，应细情况，应当按时间顺当按时间顺序序“6969岁老年患者，因岁老年患者，因鼻衄入院，估计出血量鼻衄入院，估计出血量约约1200ml1200ml，入院时血压，入院时血压80/55mmHg.80/55mmHg.”未询问病人未询问病人既往血压情况，无四肢末端既往血压情况，无四肢末端温度，口唇是否苍白，发温度，口唇是否苍白，发绀，小便情况的描述绀，小便情况的描述现现 病病 史史 不不 详详 “ 患者最近发现有高血压患者最近发现有高血压”具体什么时间？具体什么时间？血压多少？有无高血压头昏？血压多少？有无高血压头昏？头痛症状？治疗情

16、况？头痛症状？治疗情况？治疗效果？治疗效果？例例 一一例例 二二 外伤的病人应询问受伤的外伤的病人应询问受伤的方式，摔倒的病人应询问方式，摔倒的病人应询问哪个部位先着地，哪个部位先着地，当时有无出血、疼痛、当时有无出血、疼痛、出血部位、出血量、出血部位、出血量、有无头痛、呕吐、有无头痛、呕吐、原发昏迷等原发昏迷等现现 病病 史史 不不 详详“患者发病以后，患者发病以后，治疗病情无好转治疗病情无好转”. . 未说明在哪里治疗未说明在哪里治疗? ?诊断是什么诊断是什么? ?用什么方法用什么方法? ?药物、治疗效果如何药物、治疗效果如何? ?例例一一例例 二二指患者过去的健康和疾病情况，指患者过去的

17、健康和疾病情况，包括既往的一般健康情况、疾病史、包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史史、输血史、药物过敏史 “患者畏寒高热，上腹隐痛一患者畏寒高热，上腹隐痛一个月病前在广东深圳打工个月病前在广东深圳打工”。要询问打工者中无类似发病史，要询问打工者中无类似发病史，工作的性质，有无接触毒物，工作的性质，有无接触毒物，化学物质等化学物质等“急性胰腺炎，既往有类似腹痛急性胰腺炎，既往有类似腹痛发作史发作史”。应询问既往的发作。应询问既往的发作情况如腹痛的部位、性质、诱情况如腹痛的部位、性质、诱因、发作的频率、烟酒的嗜好，因

18、、发作的频率、烟酒的嗜好，腹痛的缓解情况，既往的诊断腹痛的缓解情况，既往的诊断例例 一一例例 二二u 体格检查应当按照体格检查应当按照系统循序系统循序进行书写，包括以下内容：进行书写，包括以下内容：u 体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压u 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈部部u 胸部（胸部、肺部、心脏、血管）胸部（胸部、肺部、心脏、血管）u 腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等系统等u 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况专科情况应根据专

19、科需要记录专科特殊情况体查不详细，体查不详细，体格检查资体格检查资料失真料失真专科检查专科检查不仔细不仔细心、肺、腹心、肺、腹部体格检查部体格检查未按望、触、未按望、触、叩、听叩、听顺序检查记顺序检查记录录看病人不带看病人不带血压计，血压计，不数脉搏，不数脉搏，不量体温，不量体温，回来写病历回来写病历留有空格留有空格生命体征空白生命体征空白出院病历是一份产品，出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面问题，你还能在法官面前抬起头！前抬起头！等着败诉！等着败诉！患者患者8 8月月1313日入院，入院时体查：日入院，入院

20、时体查： 气管居中，肺部对称，气管居中，肺部对称，语颤正常语颤正常，肺部，肺部叩诊清音叩诊清音， 双肺呼吸音清晰双肺呼吸音清晰，无啰音。，无啰音。8 8月月1414日胸片日胸片: : “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”，B B超：超：右侧胸腔大量积液右侧胸腔大量积液突发意识不清突发意识不清3 3小时，体查：小时，体查： 自动体位自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力双上肢肋力IIIIII级，双下肢肌力级，双下肢肌力IIII级，腹软，无级，腹软，无压痛，压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。反跳痛，双肾无叩击痛。例例 一一例例

21、 二二诊断脑血栓形成，诊断脑血栓形成，未记录鼻唇沟，未记录鼻唇沟，口角有无歪斜、伸舌，口角有无歪斜、伸舌，皱眉、鼓腮、肌力、皱眉、鼓腮、肌力、四肢触觉、温觉等四肢触觉、温觉等例题例题如果有并发症如果有并发症或合并症，应列于或合并症，应列于主要疾病之后主要疾病之后包括病因、包括病因、病理、病理、病生诊断病生诊断诊断多于一个时，诊断多于一个时，应按主次进行排列应按主次进行排列诊断无诊断无部位部位症状做症状做诊断诊断肋骨骨折肋骨骨折脑出血脑出血腰痛腰痛肝脾肿大肝脾肿大例例一一例例二二例一例一例例二二B B、首次病志、首次病志是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者是指患者入院后书写的第一次病程

22、记录，要求在患者入院后入院后8 8小时内完成。小时内完成。内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。划。病例分型错误病例分型错误或或不写鉴别诊断不写鉴别诊断诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断同一个病断同一个病诊断依据书写诊断依据书写不合要求，不合要求，风马牛不相及风马牛不相及几个病的诊断几个病的诊断依据混在一起依据混在一起写，分不清是写，分不清是哪一个病的依哪一个病的依据据诊断肺结核，诊断肺结核，又和肺结核鉴别又和肺结核鉴别 诊断：肺诊断：肺CaCa 诊断依据：诊断依据： 既往有前列腺增大史既往有前列腺增大史3030年，慢性支气管炎肺气肿年，慢性支

23、气管炎肺气肿2020年，冠心病、年，冠心病、 心肌梗塞右束支传导阻滞史心肌梗塞右束支传导阻滞史9 9年，左侧腔隙性脑梗塞、年，左侧腔隙性脑梗塞、 脑萎缩、脑萎缩、 脑动脉硬化史脑动脉硬化史3 3个月。个月。 我们所指的诊断依据，是指第一诊断的依据我们所指的诊断依据，是指第一诊断的依据 不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进去不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进去诊断细菌性痢疾诊断细菌性痢疾诊断依据：诊断依据： 腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子白冻子 有不洁食物史有不洁食物史 既往有慢性支气管炎病史既往有慢性支气管炎病史2020年年 胸片有肺纹理

24、增粗。胸片有肺纹理增粗。C C、上级医师查房记录、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施与疗效断、鉴别诊断、当前治疗措施与疗效的分析及下一步诊疗意见、预后、注的分析及下一步诊疗意见、预后、注意事项等的记录。意事项等的记录。记录简单弄虚作假反映不出上级医师的反映不出上级医师的查房水平查房水平例：例：今日今日主任医师查房，主任医师查房， 认为根据患者的症状体征，认为根据患者的症状体征， 诊断成立，治疗同前，诊断成立，治疗同前， 完善相关检查，完善相关检查， 上级医师根本没看病人，上级医师根本没看病人，根据自己的思路，根据自己的思路

25、， 臆造上级医师查房记录，臆造上级医师查房记录，这是绝对不允许的这是绝对不允许的如此查房！如此查房！首次科主任及上级医师查房到底主任说了什么？首次科主任及上级医师查房到底主任说了什么？难道这是我们难道这是我们主任水平主任水平？今天病人一般状况良好，今天病人一般状况良好，* * *主任医师查看病人，主任医师查看病人，“哼哼”了一声就走了了一声就走了如此查房！如此查房！首次科主任及上级医师查房真是简单明了！首次科主任及上级医师查房真是简单明了！“体查体查”都都“同前同前”了了D D、病程记录、病程记录对病危患者应当对病危患者应当根据病情变化，随时书写根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少一次，病

26、程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟记录时间应当具体到分钟书写病程记录时，书写病程记录时，首先标明记录日期，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容另起一行记录具体内容病重患者，病重患者， 每天记录一次，每天记录一次， 对病情稳定的患者，对病情稳定的患者，2-32-3天记录一次天记录一次对患者住院期间对患者住院期间诊疗过程的经常性、诊疗过程的经常性、连续性记录连续性记录医嘱更改及医嘱更改及理由理由 医师分析医师分析讨论意见，讨论意见，所采取的所采取的诊疗措施诊疗措施及效果及效果患者病情变患者病情变化情况化情况重要的辅助重要的辅助检查结果及检查结果及临床意义临床意义 上级医师上级医师查房意

27、见及查房意见及会诊意见会诊意见向患者及家向患者及家属属告知的重要告知的重要事项等事项等实验室检查资料实验室检查资料 不记录，或只记不记录，或只记 录，不分析录，不分析病人出现病情病人出现病情 变化，不及时变化，不及时 报告上级医师，报告上级医师， 更改抗生素，更改抗生素， 使用特殊用药使用特殊用药 不说明理由不说明理由特殊检查、操作特殊检查、操作要专项记录要专项记录 高血压患者突发剧烈高血压患者突发剧烈头痛、呕吐，头痛、呕吐，不测量不测量血压，也不报告血压，也不报告上级上级医师，给予去痛片医师，给予去痛片2 2片口服，半小时后病片口服，半小时后病人昏迷，一小时后死人昏迷，一小时后死亡。亡。 病

28、人突发腹痛难忍，病人突发腹痛难忍，既不做体格检查，也既不做体格检查，也不报告上级医师，给不报告上级医师，给强痛定，肌注，立即，强痛定，肌注，立即，几个小时后，病人兰几个小时后，病人兰尾穿孔，尾穿孔，弥漫性腹膜炎。弥漫性腹膜炎。例例 一一例例 二二患者血气分析结果：患者血气分析结果： PH7.21PH7.21氧分压氧分压50mmHg50mmHg， 二氧化碳分压二氧化碳分压70mmHg70mmHg， 氧饱和度氧饱和度80%80%，体查同昨日，体查同昨日， 治疗同前。治疗同前。 今天停用青霉素，给予先锋今天停用青霉素，给予先锋五号抗感染，什么理由不记录五号抗感染，什么理由不记录同时使用西地兰，强痛定

29、等同时使用西地兰，强痛定等特殊用药，都要注明理由；特殊用药，都要注明理由； 如胸穿、腹穿、腰穿、如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有专项记录骨穿等等，都要有专项记录 所有的项目均应填写，不能留有空格所有的项目均应填写，不能留有空格 除了规定的项目填写如住院期间的病情变化及诊疗除了规定的项目填写如住院期间的病情变化及诊疗经过，出院时情况；出院诊断等。经过，出院时情况；出院诊断等。 特别要注意出院医嘱：特别要注意出院医嘱：包括出院后注意事项和建议；包括出院后注意事项和建议；带回药物的名称、数量、剂量、用法等。带回药物的名称、数量、剂量、用法等。病历首页填写病历首页填写出院记录出院记录 一般患者住院

30、一周内交班者，可不写交一般患者住院一周内交班者，可不写交班记录，但危重病人任何时候交班均应班记录，但危重病人任何时候交班均应有交接班记录接班记录要在接班后有交接班记录接班记录要在接班后2424小小时完成，可不另立专页时完成，可不另立专页 凡转科病人均应书写转科记录，转科记凡转科病人均应书写转科记录，转科记录中的录中的接收记录要另立专页接收记录要另立专页交接班记录交接班记录转科及接收记录转科及接收记录书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径床医师业务能力的重要途径病历书写的内容除了客观真实

31、，还要重点突出，条理清晰，有逻辑性、病历书写的内容除了客观真实，还要重点突出，条理清晰，有逻辑性、科学性科学性要使用医学术语书写，文字要通畅，字迹清楚，无错别字、自造字及非要使用医学术语书写，文字要通畅，字迹清楚，无错别字、自造字及非国际通用中、英文缩写国际通用中、英文缩写涉及的数字要用阿拉伯数字，重点内容以不同颜色书写或标记，如过敏涉及的数字要用阿拉伯数字，重点内容以不同颜色书写或标记，如过敏药物填写，上级医师修改、补充病历及取消医嘱等药物填写，上级医师修改、补充病历及取消医嘱等要真实客观、准确、完整要真实客观、准确、完整入院记录、再入院记入院记录、再入院记录、手术记录、接班录、手术记录、接

32、班记录、出院记录、死记录、出院记录、死亡记录、亡记录、2424小时出入小时出入院记录、院记录、2424小时死亡小时死亡记录、转科记录记录、转科记录2424小时内应完成的小时内应完成的病危患者病情变化、病危患者病情变化、记录时间应当具体到记录时间应当具体到分钟分钟急诊病历、术后病志急诊病历、术后病志需随时记录的需随时记录的需即时完成的需即时完成的对有医疗重要隐对有医疗重要隐患，医疗纠纷苗患，医疗纠纷苗头的各种记录，头的各种记录，也要即时完成也要即时完成 一旦发生医疗纠纷，患者及家属首先就是封存一旦发生医疗纠纷，患者及家属首先就是封存病历。病历。 如果你没有及时记录患者的病情变化，一旦封如果你没有

33、及时记录患者的病情变化，一旦封存了病历，在法律上你就没有依据证明你对患存了病历，在法律上你就没有依据证明你对患者病情变化所做的一切。者病情变化所做的一切。 包括观察，分析处置，请示上级医师等等。包括观察，分析处置，请示上级医师等等。 首次病程记录应在首次病程记录应在8 8小时小时内完成，但最好即时内完成，但最好即时完成（湖南省规定的是完成（湖南省规定的是2 2小时或当班内完成）。小时或当班内完成）。 因抢救病危患者，未及时书写病历的，那么应因抢救病危患者，未及时书写病历的，那么应在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明；据实补记，并加以注明； 要记录参加抢救的医务人员姓名

34、及专业技术职要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称在病程记录中；称在病程记录中； 还要注意把患者各种检查化验结果及时记录，还要注意把患者各种检查化验结果及时记录，不管是阴性、阳性，都要记录，并加以分析。不管是阴性、阳性，都要记录，并加以分析。 一份完整的病历，还有一个重要的内容，就是告知同意一份完整的病历，还有一个重要的内容，就是告知同意书；书； 患者享有知情权和隐私权，知情权是指公民应该享有了患者享有知情权和隐私权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。解与自己利益相关情况的权利。20022002年颁布的年颁布的医疗事医疗事故处理条理故处理条理赋予了患者赋予了患者1212种

35、权利，其种权利，其核心就是知情同核心就是知情同意权。意权。告知是医师的义务告知是医师的义务 知情是病人的权力知情是病人的权力 同意是患者的选择同意是患者的选择医生：你到底说了些什么？医生：你到底说了些什么？现在的年轻医生连医患谈话都现在的年轻医生连医患谈话都不愿多写一个字，病人能不找不愿多写一个字，病人能不找你麻烦吗？你麻烦吗？执业医师法执业医师法第二十六明确规定第二十六明确规定医师应当如实向患者医师应当如实向患者或者其家属介绍病情或者其家属介绍病情但应注意避免对患者产生不但应注意避免对患者产生不利后果利后果医务人员在履行告知医务人员在履行告知义务中义务中明白自己做各种检查项明白自己做各种检查

36、项明白看病的医师明白看病的医师明白可能出现的医疗风险明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注和影响自己病情转归应注意的事项意的事项明白自己进行特殊检查和明白自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续手术应该履行的签字手续 在医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格；在医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格； 但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异（信息不对称信息不对称）；）； 医务人员占有主动的优势，而患者则往往处在被动的接医务人员占有主动的

37、优势，而患者则往往处在被动的接受地位；受地位； 医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病痛做出最佳选择；者病痛做出最佳选择； 但患者并不因此丧失其独立自主的地位。但患者并不因此丧失其独立自主的地位。使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、治愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、治疗措施以及可能存在的医疗风

38、险，如实的告诉疗措施以及可能存在的医疗风险，如实的告诉患者患者知情同意权不单纯是落实患者知情同意权不单纯是落实患者“被告知被告知”和和“同意同意”的权力，而且也有的权力，而且也有“选择选择”不同意治疗的权力不同意治疗的权力这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计但在某些情况下，医但在某些情况下，医务人员向患者介绍病务人员向患者介绍病情情, ,还应根据其具体还应根据其具体情况，选择适当的时情况，选择适当的时机或方式，以避免对机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康患者的疾病治疗

39、和康复产生不良影响复产生不良影响再根据其家再根据其家属的意见或属的意见或本人的要求，本人的要求，采取适当的采取适当的方式告知患方式告知患者本人者本人如恶性肿瘤的患者，如恶性肿瘤的患者，在明确诊断后，一般在明确诊断后，一般应首先向其家属如实应首先向其家属如实告知告知在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知可暂缓或委婉告知当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，则应当向其亲属如实介绍病情，视为患者本人则应当向其亲属如实介绍病情，视为患者本人独立自主决定能力的延伸独立自主决定能力的延伸在患者知情同意的

40、前提下，纯技术性在患者知情同意的前提下，纯技术性的决定，一般以医务人员的意见为主的决定，一般以医务人员的意见为主但涉及个人生活方式和理念方面的问但涉及个人生活方式和理念方面的问题，则应尊重患者的意愿题，则应尊重患者的意愿例例: : 乳腺癌患者在得知病情的情况乳腺癌患者在得知病情的情况下，可做出乳腺全部切除以延长寿命下，可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决或部分肿物切除以保持完好体形的决定定医务人员在履行告知义务时医务人员在履行告知义务时: :1 1、要讲究语言艺术和效果、要讲究语言艺术和效果2 2、注意谈话方式和态度（如家庭联产承包制）、注意谈话方式和态度（如家庭联产承

41、包制）3 3、对患者态度要亲切和蔼语言要温和、对患者态度要亲切和蔼语言要温和4 4、避免恶性刺激、避免恶性刺激5 5、不要对患者态度冷漠或不理睬、不要对患者态度冷漠或不理睬 介绍病情时不要用介绍病情时不要用“没事没事”、“不可能不可能”、“一定会一定会”等不负责任的话和不确定的话；等不负责任的话和不确定的话； 对个别病人提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体对个别病人提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心；贴关心； 又要掌握原则，有关病情变化，预后不良等情况，不又要掌握原则，有关病情变化，预后不良等情况，不要直截了当的告诉病人；要直截了当的告诉病人； 在术前要向患者交待术式，以及术中、术后可

42、能发生在术前要向患者交待术式，以及术中、术后可能发生的并发症及意外，但也不要吓着病人。的并发症及意外，但也不要吓着病人。（一）（一）尊重患者的知情权，在诊疗过程中容易取得尊重患者的知情权，在诊疗过程中容易取得患者或亲属的配合患者或亲属的配合, , 有利于诊治患者；有利于诊治患者；（二）（二）缩短医患距离，缩短医患距离，加强医患双方沟通加强医患双方沟通，符合平，符合平等互利、诚实信用、等价有偿、自觉自愿的服务原等互利、诚实信用、等价有偿、自觉自愿的服务原则；则；（三）（三）让患者参与医疗活动，有利于规范医疗行为让患者参与医疗活动，有利于规范医疗行为和和提高医疗服务质量；提高医疗服务质量；（四）（

43、四）能避免和能避免和减少医疗纠纷减少医疗纠纷，保证医疗安全，提，保证医疗安全，提高病人和社会的满意度；高病人和社会的满意度；（五）（五）医务人员遵守告知原则，是履行医生的义务。医务人员遵守告知原则，是履行医生的义务。在发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任的重要在发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任的重要书证，有利于书证，有利于“举证责任倒置举证责任倒置”。创伤性操作创伤性操作前后前后患者入院时患者入院时治疗过程中治疗过程中改变治疗改变治疗方案之前方案之前对无行对无行为能力为能力人住院人住院时时其他环其他环节告知节告知1.1. 患者入院后由值班护士接待患者患者入院后由值班护士接待患者向患者介绍该

44、病区的环境、人员向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况同时负责将医院病及医疗组情况同时负责将医院病人入院须知人入院须知”中的各项规定向患中的各项规定向患者作详细的解释。者作详细的解释。2.2. 责任护士及时向新入院患者作自责任护士及时向新入院患者作自我介绍我介绍 说明自己的职责，告知患说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。与责任护士联系。3 3、经管医生及时向患者作自我介绍并详细询问、经管医生及时向患者作自我介绍并详细询问病情并记录在案，告知患者根据他（她）现有病情并记录在案，告知

45、患者根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；保护性医疗者除外）； 为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查以及目前的治疗方案；以及目前的治疗方案； 如果有多种治疗方案，患者可以做出选择如果有多种治疗方案，患者可以做出选择 使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解。使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解。同时同时: : 患者及其亲属要积极配合医生的治疗如患者及其亲属要积极配合医生的治疗如实向医生告知病情与既往史等，要求患方实向医生告知病情与既往史等，要求患方认真理解认真理解“医患谈话

46、记录医患谈话记录”的内容并签字的内容并签字备案。备案。1.1. 治疗过程中常规告知治疗过程中常规告知 经管医生及时将患者入院后所经管医生及时将患者入院后所作的检查结果，进一步检查与治疗的方案、用药的情作的检查结果，进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者，况及其副作用和注意事项告知患者， 如果属于保护如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，避免出现不利性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，避免出现不利后果。后果。2.2. 使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应该使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应该事先告知并征得患者同意及签名事先告知并征得患者同意及签名

47、患者若拒绝作进一步的检查或不同意当前的治疗方案，患者若拒绝作进一步的检查或不同意当前的治疗方案， 医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容在相关知情同意书上签字为据。知内容在相关知情同意书上签字为据。3.3. 病情发生变化时及时告知病情发生变化时及时告知 有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及时告知患者或其亲属目前患者的状况，并向他们解释该时告知患者或其亲属目前患者的状况，并向他们

48、解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问，病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问， 危重病人要签署危重病人要签署“危重病人通知单危重病人通知单”，通知单一式两份，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病历一份。给患者亲属一份，留病历一份。4.4. 输血或使用血制品前告知输血或使用血制品前告知 输血或使用血制品属于特输血或使用血制品属于特殊治疗。使用前，医生向患者及其亲属说明输血或使殊治疗。使用前，医生向患者及其亲属说明输血或使用血制品过程中可能发生的输血反应、可能感染经血用血制品过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险。传播疾病等医疗风险。 患者及其亲属表示

49、理解，同意或不同意输血，均应签字患者及其亲属表示理解，同意或不同意输血，均应签字为证。为证。5.5. 放、化疗（第一次）前告知放、化疗（第一次）前告知 告知放、告知放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。在知情同意书上签字为据用。在知情同意书上签字为据1.1. 手术前谈话，手术后交待手术前谈话，手术后交待 任何手术（无论大小）操作之前，均应任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其亲属的同意，由相关医疗组征得患者及其亲属的同意，由相关医疗组的主治医师以上职称（包括主治医师）医的主治医师以上职称（包括主治医师）医务人员向亲属作详细的术前谈话。务人员向亲属作

50、详细的术前谈话。 谈话内容要注意体现手术医生能达到的医疗技术水平谈话内容要注意体现手术医生能达到的医疗技术水平, ,与手术治疗可能存在的各种相关问题。与手术治疗可能存在的各种相关问题。如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者或如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者或亲属手术后可能使现有症状加重可能。亲属手术后可能使现有症状加重可能。患者及其亲属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，患者及其亲属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，并在手术同意书中签字为证，患者手术后，医生应将手术并在手术同意书中签字为证，患者手术后，医生应将手术情况及术后的注意事项详细交待给患者或