病案首页规范化管理图例课件.ppt

1、曾跃萍 病案首页的规范化管理病案首页的规范化管理 精细化管理的基石 ? 首页数据是医院精细化管理的基础首页数据是医院精细化管理的基础 完整、准确 ? 首页数据质量直接影响首页数据质量直接影响 医院服务能力评价 医疗质量评价 医保付费 医院及科室疾病谱 病案首页的规范填写病案首页的规范填写 病案首页的制定与修订病案首页的制定与修订 ?1990年年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9 1993年，国家标准局：疾病分类与代码： GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9) ?2001年年，中华人民共和国卫生部,

2、卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3 2001年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10) 住院病案首页（住院病案首页（2012版）版） ?2012年年1月月1日全国开始应用日全国开始应用 ?内容：内容： 病人基本信息 诊疗信息 重要的统计和管理信息 ? 主要为财务数据及管理项目指标 ?项目有增有减项目有增有减 患者基本信息患者基本信息 诊疗信息诊疗信息 诊疗信息诊疗信息 费用信息费用信息 管理信息管理信息 管理信息管理信息 项目填写齐全

3、、准确项目填写齐全、准确 基本要求基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发 2001286号）执行。 二、签名部分可由相应医师、护士、编码员 手写签名或使用可靠的电子签名。 三、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。 五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别 增加具体项目。 基本要求基本要求 部分项

4、目填写说明部分项目填写说明 健康卡号： ?在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码 ?尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写 医疗付费方式分为： 1. 城镇职工基本医疗保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4. 贫困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“”内填写相应的数字 “第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 部分项目填写说明部分项目填写说明 年龄：年龄： ?年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。 ? 输

5、入出生日期后自动计算年龄 ?年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示 2 ? 年龄不足1天的新生儿，填写*小时。 ? 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。 15 30 ?2月15天 ?16天 ?20小时 部分项目填写说明部分项目填写说明 新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重： ?从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天 ?产妇病历应当填写“新生儿出生体重” ?新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重” ?新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克 ?新生儿入

6、院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克 部分项目填写说明部分项目填写说明 ? 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 职业：职业： ?按照国家标准个人基本信息分类与代码代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11. 国家公务员 13. 专业技术人员 17. 职员 21. 企业管理人员 24. 工人 27. 农民 31. 学生 37. 现役军人 51. 自由职业者 54. 个体经营者 70. 无业人员 80. 退（离）休人员 90. 其他（散居或托幼儿童） 部分项目填写说明部分项目填写说明 联系人联系人“关系关系”： ?指联系人与

7、患者之间的关系，参照家庭关系代码代码国家标准（GB/T4761）填写： 1. 配偶 2. 子 3. 女 4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女 5. 父母 6. 祖父母或外祖父母 7. 兄、弟、姐、妹 8/9. 其他 * 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？） 部分项目填写说明部分项目填写说明 入院途径： ?指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 在“”内填写相应的数字 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他 转科科别： ?如果超过一次以上

8、的转科，用“”转接表示。如内1ICU内4神经科。 * 通过电子系统自动记录 部分项目填写说明部分项目填写说明 入院时间： ?指患者实际入病房的接诊时间 出院时间： ?指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间 ?死亡患者为死亡时间（应与死亡记录的死亡时间一致） * 记录时间应准确到分钟 * 影响住院天数的准确性 部分项目填写说明部分项目填写说明 部分项目填写说明部分项目填写说明 其他诊断：其他诊断： ?除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 前后矛盾 十、删除了“医院感染名称”。 (见新版住院病案首页项目修订说明) 部分项目填写说明 ?将“出院诊断”与入院病情进行对应比

9、较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1. 有 入院时已明确 2. 临床未确定 入院时可疑 3. 情况不明 入院前有但不知道，住院后发现 4. 无 住院期间发生 ?根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 应为应为2 部分项目填写说明部分项目填写说明 ? 由编码员填写由编码员填写 部分项目填写说明部分项目填写说明 病理诊断： ?指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 ?填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可 血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）血型要求

10、填写准确（填写错误为单项否决项目） 部分项目填写说明部分项目填写说明 研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师 部分项目填写说明部分项目填写说明 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 ?推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 ?推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士 部分项目填写说明 ?全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写 ?北京市首页数据要求手术和操作分开进行上报 ?我院采用手术、操作（包括检查）分开填写的方式 部分项目填写说明部分项目填写说明 部分项目填写说明部分项目

11、填写说明 手术分级目录（2014版） 部分项目填写说明部分项目填写说明 部分项目填写说明部分项目填写说明 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 /其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 /其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 类切口 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 /其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 ?

12、0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 ?愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 ?腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况 部分项目填写说明部分项目填写说明 住院病案首页项目修订说明 （共23条） 增加增加-17 删除-14 修订修订-9 组织机构代码 入院时情况 “医院”名称修订为“医疗机构”名称 健康卡号 入院诊断 “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” 新生儿出生体重 入院后确诊日期 “病室”修订为“病房” 新生儿入院体重 出院情况 修订为修订为“入院病情入院病情”有关项目有

13、关项目 现住址及电话、邮编 医院感染名称 “ICD-1010”修订为修订为“疾病编码” 入院途径 “HBsAgHBsAg”、“HCV-AbAb”、“HIV-Ab Ab ” “尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检” 其他诊断的填写空间，充分利用其他诊断的填写空间，充分利用有限的版面？ 研究生实习医师 “主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师” 门（急）诊诊断门（急）诊诊断“疾病编码” 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 手术、操作修订为手术、操作修订为“手术及操作” 损伤、中毒的“疾病编码” 随诊、随诊期限 修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整 病理诊断“疾病编码” 示教病例

14、 调整调整-5 病理号 输血反应、输血品种 调整调整“出院诊断出院诊断”表格表格 药物过敏增加了“无、有” 诊断符合情况 增加病理诊断的填写空间 责任护士 抢救和抢救成功次数 “血型血型”、“RhRh”调整至第一页并对填写内调整至第一页并对填写内容进行修改 手术级别 护理级别 “切口愈合等级”进行调整 离院方式 住院费用统计项目 是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间 实施中需考虑的问题实施中需考虑的问题 ? 考虑本单位的特殊要求 ? 考虑当地医疗卫生机构的特殊要求 ? 考虑医疗改革的需要 ? 信息采集流程的设计 ? 数据上报流程的设计数据上报流程的设计 ? 主诊医生

15、： ? 重症监护室滞留时间：名称、入/出时间 ? 呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。 ? 肿瘤分期： 首先TNM分期 T： 04，X（无法评估原发肿瘤大小） N： 03，X（无法评估区域淋巴结有无转移） M：01，X（无法评估远处是否转移） 无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-分期 对于无法采用TNM分期和0-分期方法进行评估的选择“不详” ? 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。 北京版增加的内容 原医嘱 修改后医嘱 呼吸机 （进口） 有创机械通气-高频 有创机械通气-常频 无创呼吸支持-NCPAP 无创呼吸支持-BIPAP 无创呼吸支持-高流量 要求填

16、写有创呼吸机时间 主要诊断为实体瘤需填写 准确填写名称及进出时间 由护士评估后填写 信息采集流程 就诊卡：患者基本信息 入院处：审核补充患者基本信息 HIS系统：医师补充医疗信息 病案系统：补充分类编码信息 病案首页病案首页 ?ID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。 ?医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上报前需要医师进行采集，否则无法进行补充。 ?职业 ?肿瘤诊断依据 ?肿瘤分化程度 ?麻醉方式 ?重症监护 ?费用分类转换 卫生部10类24项收

17、费类别北京市38项收费分类 病案首页收费分类病案首页收费分类 代码 名称 1 临床 2 X线、CT、超声波、内窥镜等 3 手术 4 生化、免疫 5 细胞学、血片 6 病理（继发） 7 病理（原发） 8 尸检（有病理） 9 不详 代码 名称 1 高分化 2 中分化 3 低分化 4 未分化 5 T细胞 6 B细胞 7 非T-非B 8 NK（自然杀伤）细胞 9 未确定 代码 名称 01 CCU - 心脏监护室 02 RICU - 呼吸监护室 03 SICU - 外科监护室 04 NICU - 新生儿监护室 05 PICU - 儿科监护室 99 其他 数据标准数据标准 DRGs对首页数据的要求对首页数

18、据的要求 1920s 选医生的难题 临床过程 资源消耗 病例组合 VS 医生乙 医生甲 医生乙 DRGsDRGs起源起源 DRGsDRGs系统的发展系统的发展 DRGs系统出现，凸现在管理上的优势 DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国 在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用 1960s 1980s 1990s 选医生的难题 1920s ?疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 以患者的住院医疗服务产出为中心 、精细化管理工具 ?DRG

19、s的应用： 医疗服务质量绩效评价 医疗费用管理：DRGs-PPS（ - Prospective Payment System）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs概念及应用概念及应用 分类轴心 信息/数据 病情严重程度及复杂性 主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等） 医疗需要及使用强度 手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开气管切开、ECMO等） 医疗结果 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡） 资源消耗 医疗费用、住院时间 编码系统 诊断：ICD-

20、10临床版 手术操作：ICD-9-3临床版 数据来源数据来源 病案首页 DRGs分组的数据需求分组的数据需求 最基础的数据 2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。 BJ-DRGs分组路径 43 MDC,CC,MCC 匹配DRGs分组器 （定义） 匹配DRGs分组器 （定义） MDC（Major Diagnose Category） 编码 定义 是否作为标准 编码 定义 是否作为标准 MDCA 先期分组疾病及相关操作 否 MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍 是 MDCB 神经系统疾病及功能障碍

21、 是 MDCO 妊娠、分娩及产褥期 是 MDCC 眼疾病及功能障碍 是 MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病 否 MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 是 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍 是 MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍 是 MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤 否 MDCF 循环系统疾病及功能障碍 是 MDCS 感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的） 是 MDCG 消化系统及功能障碍 是 MDCT 精神疾病及功能障碍 否 MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍 是 MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍 否 MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍 是 MD

22、CV 创伤、中毒及药物毒性反应 是 MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 是 MDCW 烧伤 否 MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 是 MDCX 影响健康因素及其他就医情况 否 MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 是 MDCY HIV感染疾病及相关操作 否 MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍 是 MDCZ 多发严重创伤 是 分析 年度 神经 眼科 头颈耳鼻 呼吸 循环 消化 肝胆胰 肌肉骨骼 皮肤 内分泌 肾脏 男性生殖 女性生殖 妊娠分娩 血液 感染 创伤 多发创伤 2012 缺失 2013 缺失 2014 缺失 2015 缺失 【缺失】表示“该专业缺失” 【较低】表

23、示“该专业能力指数在全市对应级别的医院排名中位于后3位” 【 】表示除外前面两种情况 综合医院的基本职能涵盖18个MDC DRGs评价与绩效考核 维度 指标 评价内容 能力 DRG组数 治疗病例所覆盖疾病类型的范围 病例组合指数(CMI值) 各学科治疗病例的平均技术难度水平 学科发展均衡性 专业缺失及专业能力指数情况 总权重数 住院服务总产出 效率 费用消耗指数 治疗同类疾病所花费的费用 时间消耗指数 治疗同类疾病所花费的时间 安全 低风险组死亡率 疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率 评价的内容和指标评价的内容和指标 低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之

24、几的病例组反映医院服务质量。 ?某个DRG的费用权重 权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差异 病情越复杂，往往治疗成本越高 ?某个医院的病例组合指数（CMI） CMI值是某个医院的例均权重 CMI值跟医院收治的病例类型有关 CMI值高被认为是医院收治病例的评价难度较大 指标计算方法指标计算方法 医疗服务绩效综合评价排名医疗服务绩效综合评价排名 机构名称 病例数 CMI DRG组数 费用消耗指数 时间消耗指数 低风险死亡率 综合分值 综合排名 全市 2478534 1 524 1 1 0.05 三级综合 1333789 1.03 610 0.97 0.94 0.04 二级综合 4122

25、00 0.96 402 0.91 1.09 0.13 北京大学第三医院 95253 1.09 721 0.92 0.83 0 1.340 1 北京协和医院 81277 1.21 690 0.96 0.89 0 1.324 2 北京友谊医院 57022 1.03 678 0.8 0.82 0.03 1.317 3 宣武医院 47231 1.05 667 0.96 0.86 0 1.285 4 北京大学第一医院 78948 0.98 733 1.08 0.85 0.05 1.283 5 北京朝阳医院北京朝阳医院 80561 0.95 706 0.89 0.92 0.02 1.276 6 北京大学人

26、民医院 70794 1.07 705 1.02 0.93 0.02 1.274 7 北京天坛医院 39705 1.04 637 0.81 0.92 0.03 1.266 8 北京安贞医院 65869 1.09 645 0.98 0.87 0.01 1.266 9 通州区潞河医院 35211 1 662 0.83 0.95 0.02 1.263 10 北京儿童医院 70590 0.78 551 0.92 0.79 0.01 1.22 1 首都儿科研究所附属儿童医院 26739 0.81 461 1.17 0.95 0 1.08 2 北京嫣然天使儿童医院 726 0.84 14 1.18 1.13

27、 0 0.69 3 北京儿童医院北京儿童医院 51 北京儿童医院北京儿童医院 53 1、患者满意度（17分） 门诊满意度：（8.5分） 住院满意度：（6.8分） 满意度信息采集：（1.7分） 2、职工满意度（5分） 3、药占比（3分） 4分（2015年） 4、预约就诊率（4分） 3分（2015年） 5、每职工日均负担住院患者占用的床日数（2分） 6、单位业务量密度能耗（3分） 7、成本控制率（5分） 每诊次成本（2.5分） 每床日成本（2.5分） 8、万元医疗收入基本运行及卫生材料支出（3分） 9、医疗纠纷化解率（3分） 4分（2015年） 当年新发及既往（2013年以来）未化解的医疗纠纷化解

28、率（3分） 上级转办的医疗纠纷信访案件化解率（1分） 10、重点病历病案首页填报准确率（重点病历病案首页填报准确率（5分） 11、院感病例报告率（4分） 5分（2015年） 12、重点病例非预期死亡率（重点病例非预期死亡率（4分） 低风险组病例死亡率低风险组病例死亡率 5分（2015年） 13、抗菌药物使用率（4分） 住院：（1分） 门诊：（1分） 急诊：（1分） 使用强度：（1分） 14、处方合格率（3分） 15、门诊静脉注射剂使用率（2分） 16、护理不良事件上报及整改率（3分） 上报率（1分） 整改率（2分） 17、信息化建设投入占医疗总收入比例（1分） 18、平均住院天数（平均住院天数

29、（3分）分） 5分（2015年） 19、人均业务收支结余（2分） 20、财政投入执行情况（3分） 财政拨款支出进度（2分） 财政拨款使用合理率（1分） 21、资产周转率（2分） 22、科研经费增长率（5分） 22、发表论文数增长率（5分） 23、院内科研、人才立项经费增长率（3分） 2016年主要绩效考核指标（目标任务） 医疗27分，病案首页相关12分，占医疗服务与质量的 6成 病案首页质量在绩效考核中的重要地位 一级指标 二级指标 三级指标 医疗服务水平（16分） 平均工作负荷（4/4分） 每执业医师日均住院工作负担(有手术科室0.5分，无手术科室1分） 每执业医师年均负担住院手术人次数(有

30、手术科室1分，无手术科室0分） 每开放床位的年均平均权重：总权重/开放床位数(有手术科室2.5分，无手术科室3分） 住院服务管理（6/6分） 住院患者基本费率（2分）:次例均费用/CMI 费用效率指数（2分） 时间效率指数(有手术科室1.5分/无手术科室2分） 术前平均住院日(有手术科室0.5分/无手术科室0分） 诊疗范围和难度（6分） 病例组合指数（CMI）（3分） 有效DRG组占比（1分） 住院病人治愈好转率（2分） 医疗31分，病案首页相关13.5分，占医疗服务与质量的 5成 住院费用 诊断名称 手术操作名称 诊断名称 手术操作名称 离院方式： 1.医嘱离院 2.转社区医院 入院时间 出

31、院时间 2016年日常评价指标 病案首页质量在绩效考核中的重要地位 入院日期 手术开始日期 诊断名称 手术操作名称 低风险组病例死亡率 反映医院医疗质量和安全指标，通过聚焦疑似问题病例，发现诊疗过程中的缺陷，促进医院持续改进 统计口径：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级（暂按全市DRG分组实际死亡率数值计算）。 死亡风险评分为“0”分：表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例； 死亡风险评分为“1”分：表示住院死亡率在负一倍标准差，称为“低风险组”。 计算方法：低风险组死亡例数；低风险组死亡率=低风险组死亡例数/低风险组病例数。根据全市平均水平决定各

32、医院的低风险组死亡率目标值及对应例数。（对应例数等于该院低风险组病例数乘以低风险组死亡率，所得数值取不大于该值的最大整数，如计算出数值为2.8，则给医院的基准值为2例；综合医院乘积不足2例的按2例计算，专科医院乘积不足1例的按1例计算） 综合医院低风险组死亡率为不大于0.02%，专科医院低风险组死亡率为不大于0.01%，不高于低风险组死亡率目标值得满分，高于目标值，每增加1例扣0.5分，扣完为止 主要绩效考核指标主要绩效考核指标 重点病历病案首页填报准确率 指标结果涵盖了诊断与主要诊断选择、编码及信息传送等多个环节，是反映医疗质量管理、病案管理基础性综合指标。通过该指标设定，希望医院关注病案质

33、量，减少因病案质量造成纠纷等败诉的情况；同时，提高临床病案书写能力 统计口径：由于各医院的死亡病例数量不一，现定每半年检查一次，每次抽查50份病例。病例选取原则：首先选取所有低风险死亡病例；其次选取所有/随机抽取中低风险死亡病例，若以上病例已满足50份的数量，则不再抽取其他病例，若以上病例不满足，则继续抽取其他风险组死亡病例；若死亡病例不足50份，则抽取其他疑似问题病例，数量达到50份为止。 计算方法：被抽查的填写正确的病案首页例数/被抽查的病案首页例数*100% 按照分级规则，根据达到的层级得相应分数： A 准确率80%，得满分； B 60%准确率80%，得4分； C 40%准确率60%，得

34、3分； D 0准确率40%，得2分； E 准确率=0，不得分 主要绩效考核指标主要绩效考核指标 重点病历病案首页填报准确率检查 ? 检查频率：每年1-2次（5-6月、10-11月） ? 检查份数：绩效考核病历检查50份（医管局） （市卫计委160份） ? 检查范围： 病历种类 份数 低风险死亡病历 10 中低风险死亡病历 10 中高风险死亡病历 5 高风险死亡病历 5 术后7日内死亡病历 10 随机抽取死亡病历 10 随机病历 50 费用离散度高的病历 40 主要诊断入院病情为“4”的病历 20 合计 160 ?共检查七大类11项 新生儿体重 ? 新生儿出生体重 ? 新生儿入院体重 离院方式

35、有创呼吸机 使用时间 颅脑损伤患者入院前后昏迷时间 重症监护进出时间 诊断项目 ? 主要诊断选择 是否准确 ? 其他诊断 有无漏填 ? 入院病情 是否准确 手术操作项目 ? 主要手术及操作 是否准确 ? 其他手术及操作 有无漏填 首页督导检查 ?检查人员构成 检查小组组成 2名临床医师 1名编码人员 ?判定标准： 11项中任何一项出现错误，整份病历均不得分。 重点病历病案首页填报准确率检查 首页填报及编码工作的变化首页填报及编码工作的变化 61 数据需求差异 62 数据需求差异 ? 纵向：细化 细化度 临床需求：书写 应用匹配：DRG等模型匹配 ? 横向：完整 本次住院信息完整 主要诊断 其它

36、诊断 肿瘤病理诊断 个体状态 ? 住院信息连续 ? 医生编码员共同参与，编码工作前移 ? 细化影响 编码原则改变：主要诊断选择原则 编码技术性增强：选择、排序、配合（诊断与病理、诊断与手术、病历书写与编码） 编码员角色变换：编码行为管理 编码效果、需求变化：价值提高、责任加大 ? 编码系统编码系统字典库字典库 编码工作的变化编码工作的变化 64 首页的填与报 病案首页项目填写要求 医生 首页 编码员 病案首页数据采集接口标准 首页数据集 首页 符合要求，报送 是否需要两份完全一样？ 首页的填与报首页的填与报 65 首页数据集 首页的填与报首页的填与报 66 医生完成全部工作？ 解决方法1：编码

37、员通知医生修改 解决方法2：分别保存，常规使用医生版，统计上报采用编码员版 ? 病案首页填报分为填与报，“填”由医生进行，“报”由编码员完成 ? “报”严格要求编码符合ICD标准，同时确保数据符合接口标准 ? “报”的过程中发现的问题反馈给医生，包括诊断的粗细程度和书写方法等 首页的填与报首页的填与报 ? 临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等） ? 编码员：ICD-10、ICD-9（北京临床版） ? 相关工作人员：患者基本信息、财务信息等 ? 计算机程序：开发商、信息中心 首页填报涉及的部门人员首页填报涉及的部门人员 ? 主要诊断及手术、操作 正确选择 ? 其他诊断及手术、操作 填写齐全 ?

38、诊断及手术、操作名称 书写规范 ? 其他各类项目填写齐全、准确 * 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊 对于医师的要求对于医师的要求 ?主要诊断及手术、操作 正确选择 ?其他诊断及手术、操作 填写齐全 ?诊断及手术、操作名称 书写规范 ?其他各类项目填写齐全、准确 * 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊 对于医师的要求对于医师的要求 ? 主要诊断及主要手术、操作的 判定 ? 对于医师书写的诊断及手术、操作的 正确理解 ? 丰富的编码知识、经验 ? 了解相关的临床知识， 通读病历 * 疾病分类

39、和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 对于编码员的要求 编码员的权限编码员的权限 ?编码员不可以独立诊断 病程记录中已经确立的诊断或被主管医生引用的诊断，如果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补充该诊断并编码 辅助检查的结果如有诊断性提示，但主管医生未在病历记录中分析，应与医生联系确认，再决定是否编码 主管医师做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类编码原则，编码员有权将其合并或拆分并实施编码 医生填写病案首页中的主要诊断不符合主要诊断选择原则，编码员应调整并告知医生 甲状腺危象 E05.501 ？删除 ?不可随意删除、漏报不可随意删除、漏报 编码员的权限编码员的权限 甲状腺危象(

40、thyrotoxic crisis，thyroid storm):也称甲亢危象，或迅速发展的甲亢或甲状腺风暴，是甲状腺毒症在病情的极度加重、危及患者生命的严重合并症。本病不常见，却是甲亢严重的合并症，病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。 诊断的规范填写诊断的规范填写 ? 主要诊断：经研究确定的导致患者 本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hos

41、pital . 选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2011美国ICD-10编码和报告官方指南 主要诊断的概念主要诊断的概念 ? 主要诊断：主要诊断：一般是患者住院的理由住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断 住院病案首页数据填写质

42、量规范（暂行）第十条 主要诊断是经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是疾病、损伤、中毒、症状、体征、异常发现，或者其它影响健康状态的因素 主要诊断选择主要诊断选择 ?症状、体征、异常发现为主要诊断症状、体征、异常发现为主要诊断 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断 主要诊断选择主要诊断选择 咳嗽 R05xx01 喘鸣 R06.101 ?疑诊诊断疑诊诊断 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断 主要诊断选择主要诊断选择 ?疑诊诊断 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大

43、的疾病诊断作为主要诊断 ? ICD编码规则按照确定诊断进行编码 举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 多个疑诊诊断未确诊，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断 举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断） 主要诊断选择主要诊断选择 1型糖尿病性酮症酸中毒 E10.111 1型糖尿病酮症 E10.112 1型糖尿病性白内障 E10.361+H28.0* 1型糖尿病性视网膜病变 E10.371+H36.0* 1型糖尿病性周围神经病变 E10.422+G63.2* 1型糖尿病伴有血糖控制不佳 E10.651 1型糖尿病 E10.901 糖尿病性酮症 E14.112

44、 ?本次住院针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断 主要诊断选择 ? 手术治疗的患者手术治疗的患者 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，应视具体情况选择这个严重的并发症为主要诊断 诊断：先天性肠闭锁（原病） 肠穿孔（严重并发症） 败血症（出院科别） 手术：小肠部分切除术 主要诊断选择 ? 手术治疗的患者手术治疗的患者 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断 本次手术治疗的病人出现手术操作相关的并

45、发症，应在其他诊断中写明 例如：例如：切口脂肪液化 手术后伤口感染 术后伤口裂开 主要诊断选择主要诊断选择 ?疑诊诊断 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 ? ICD编码规则按照确定诊断进行编码 举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 多个疑诊诊断未确诊，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断 举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断） 主要诊断选择主要诊断选择 ? “xx术后术后” 本次进行的手术操作在疾病诊断中不写“术后” 手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不能写为“术后” 主要

46、诊断选择主要诊断选择 ? “xx术后术后” 既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断 既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写“术后”的诊断 主要诊断选择主要诊断选择 根据入院目的不同诊断选择有不同根据入院目的不同诊断选择有不同 Z08.0 恶性肿瘤手术后的随诊检查 Z09.0 其他情况手术后的随诊检查 Z42-Z51 随诊医疗 Z42 涉及整形手术的随诊医疗 Z43 对人工造口的维护 Z44 外部假体装置的安装和调整 Z45 植入装置的调整和管理 Z46 其他装置的安装和调整 Z47 其他矫形外科的随诊医疗

47、 Z48 其他手术的随诊医疗 Z54.0 手术后恢复期 问题：漏填 填报不准确 ?多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度烧伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断 举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择主要诊断选择 “车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中 创伤性胸腔积液 S27.881 主要诊断选择主要诊断选择 ?多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 病历摘要：患者以“头部摔伤后神志不清、呕吐、抽搐17小时”入院。头颅CT示：颞顶骨骨折并硬膜外出血，脑疝形成，颞顶部头皮血肿。入

48、院后行“右颞部开颅硬膜外血肿清除术”。 出 院 诊 断 正确出院诊断正确出院诊断 主要诊断：颅脑闭合性损伤 创伤性硬膜外出血 其他诊断：颅骨骨折 脑疝 肺炎 创伤性脑疝 多发性颅骨骨折 头皮血肿 肺炎 主要诊断选择主要诊断选择 ?多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。应写明损伤的部位及性质，不用模糊诊断 车祸伤（弥漫性轴索损伤，小脑半球挫裂伤） 弥漫性轴索损伤 S04.903 车祸伤 右股骨干骨折 股骨干骨折 S72.301 车祸伤：肺挫裂伤、蛛网膜下腔出血 肺挫伤 S27.311 车祸伤：急性闭合性颅脑损伤 创伤性脑出血 S06.802 刀扎伤，开放性腹外伤 腹部开

49、放性损伤 S31.801 跌落伤 创伤性硬膜外出血 S06.402 割裂伤 大腿多血管损伤 S75.702 坠楼多发伤 脾破裂 S36.041 坠楼伤 肱骨远端骨折 S42.401 坠落伤 肝损伤 S36.101 ?多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 主要诊断选择主要诊断选择 ?以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断 举例： 临床诊断：可卡因过量引起的昏迷 可卡因依赖综合征 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201

50、） 可卡因依赖综合征（F14.201) 主要诊断选择主要诊断选择 填写中毒物质的化填写中毒物质的化学名称学名称 ?产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或伴随疾病 举例：举例： 临床诊断：宫内妊娠37周 G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 主要诊断选择原则 ? 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 主要诊断选择 ?产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例