肛肠直肠检查体位及方法课件.ppt

1、肛肠直肠检查体位及方法肛门直肠检查的体位n侧卧位n膝胸位n膀胱截石位n倒置位n下蹲位n弯腰扶椅位肛肠科检查方法n全身检查n局部检查局部检查._望诊 n位置n有无畸形；瘢痕n肤的色泽、有无增生、赘物n皮肤是否松弛、皮下静脉有无曲张、裂口n肿块的色泽和范围；瘘口的数目和分布n分泌物的性质n肿块的范围、深浅、硬度、有无疼痛及其程度n皮下有无索状物及其走行方向和深度局部检查._扪诊 n“指诊眼”约70%的大肠肿瘤可通过指检发现n肛门直肠的口径n括约肌的张力n努挣时直肠阴道膈的张力、耻骨直肠肌的张力、直肠粘膜是否松弛局部检查._指检 n直肠壶腹的前方，男性可以扪到前列腺和膀胱；女性可以扪到子宫颈及后倾的

2、子宫体两侧可以摸到坐骨结节和骨盆侧壁n指套是否染脓血。局部检查._指检 器械检查直肠镜检查（肛门镜）检查n肛管有无溃疡，n内痔的大小、数目、位置。n肛乳头的大小、数目、位置。n下段直肠有无肿块，粘膜有无溃疡，充血，水肿等。n肠腔内有无脓血n肛窦有无病变n禁忌症：肛管直肠急性感染或剧烈疼痛的病症，如肛裂，肛周脓肿等，以及肛门狭小者器械检查直肠镜检查（肛门镜）检查n探查瘘管的走行和方向。n若用质地坚硬的钢质探针，须顺着瘘管的走行轻轻探查，切忌粗暴强探而导致人工管道器械检查探针检查n重要的意义： 75%的结肠和直癌都发生在距离肛门25以内的肠段器械检查乙状结肠镜检查n术前准备：开塞露n体位：膝胸位，

3、术者站在病人的左后侧 乙状结肠镜检查n连接光源，把乙状结肠镜筒涂上液体石腊，前端轻柔插入肛门5cm。取出闭孔器，接上目镜，在直视下将镜沿肠腔缓慢地轻轻地推进。在距肛门5cm6cm处，可见直肠左后侧的下直肠瓣，再上达7cm8cm，可见右侧壁的中直肠瓣，在10cm11cm处，可见左侧壁的上直肠瓣， 乙状结肠镜检查n在14cm16cm处为直肠与乙状结肠交接处，可见肠腔变窄和粘膜皱襞，是穿孔的好发部位，需特别小心。肠镜进入乙状结肠下段时，病人常感下腹不适或疼痛。进入乙状结肠的标志是：粘膜皱襞小而且数目多，呈环形；有时可见因左髂动脉搏动传导肠壁而引起的肠壁搏动。 乙状结肠镜检查n当肠镜完全进入肠腔后，再

4、慢慢地呈螺旋形地边退边观察 乙状结肠镜检查n肠道内容物：有无粘液、脓血，并对其产生的病位作出判断。若上方肠腔尚有粘液、脓血，应考虑来自上端结肠的病变；n粘膜皱襞的色泽，有无充血、水肿，是否光滑、增生肥厚，有无出血点 乙状结肠镜检查观察内容n肠壁血管纹理是否清晰n有无溃疡，及其溃疡的位置、形状、大小、边缘、多少、分布、溃疡间的粘膜情况；n新生物的位置、形状、大小、出血，有无带蒂及蒂的长短等 乙状结肠镜检查观察内容n(1)便血的病人；n(2)慢性腹泻的病人；n(3)大便习惯改变者；n(4)便秘或排便不畅者； 乙状结肠镜检查适应症n(5)大便带粘液或脓血便者；n(6)不明原因肛门、会阴、下腹部或腰部

5、胀痛者；n(7)不明原因慢性贫血或长期低烧者；n(8)肛门直肠肿块者。 乙状结肠镜检查适应症n(1)肠腔狭窄者：n(2)肛门直肠急性感染性疾病，如肛周脓肿；n(3)引起肛门疼痛剧烈的疾病，如肛裂；n(4)肠腔内有异物者； 乙状结肠镜检查禁忌症n(5)孕妇及月经期中的女性；n(6)过度虚弱和衰竭的病人；n(7)高龄患者，当注意诱发心脑血管疾病的可能。n(8)精神病人。 乙状结肠镜检查禁忌症n(1)动作轻柔，操作过程中一定要顺肠腔缓缓推进，切忌盲目和暴力推进，当前方有阻力不易前进时，要以退为进，调整方向，摸索前进。否则将致肠壁穿孔。 乙状结肠镜检查注意事项n(2)注意暴露，一定要在直视下看清肠腔后

6、才可向前推进。有时可注入少量空气，使肠腔扩张、粘膜舒张后再进行前进。n(3)仔细观察。在退镜时，要仔细地、逐厘米逐厘米地呈螺旋形边退边观察，否则有将显著病灶遗漏的可能。 乙状结肠镜检查注意事项n疼痛n肠腔穿孔n出血 乙状结肠镜检查常见并发症：n取肿块或溃疡的边缘组织，不要取中间的坏死脓苔 乙状结肠镜检查取活检的注意事项：纤维结肠镜检查适应症：n(1)同乙状结肠镜的适应症；n(2)乙状结肠镜检查后不能排除的上端结肠疾病；n(3)结肠疾病治疗后或手术后的复查；n(4)结肠疾病的局部结药；n(5)结肠增生性疾病的内窥镜治疗(切除)等n(1)同乙状结肠镜的禁忌症；n(2)一些严重的结肠炎性疾病或重症结

7、肠溃疡，肠壁脆薄，极易穿孔，当须谨慎。纤维结肠镜检查禁忌症：X线检查n胸腹透视n腹部平片n钡灌肠n气钡双重造影n钡餐n瘘管造影n排粪造影n结肠运输试验直肠腔内B超检查：n用于直肠中下段疾病的检查。n.CT检查nMRI肛门直肠麻醉第二讲 麻醉定义n是指使用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去机能，以达无痛和肌肉松驰的目的，便于施行手术。麻醉目的n在于安全有效地消除手术时病人的疼痛感觉，为手术创造良好的工作条件。麻醉前的准备n了解病情n体检麻醉前的准备病情估价n（ASA）5级分级n1级正常健康（除外科疾病本身，全身重要器官功能无明显改变）n2级轻度系统疾病但不影响日常轻体力劳动n3级

8、有明显系统性疾病，日常生活不受限，但失去工作能力n4级有严重系统性疾病，日常生活受限，且有面临随时有生命受到威胁n5级不论手术与否，生命仅维持24h麻醉前处理n贫血者应使血红蛋白提到80g/L以上n低蛋白血症要使白蛋白在30g/L以上n病人麻醉前812h禁食，保证胃彻底排空，小儿禁食8h，乳婴儿麻醉前4h，n重大手术麻醉前放置导尿管，入手术室前去除假牙及发夹麻醉前处理n抗凝药术前应停用，使凝血机制接近正常，单胺氧化酶抑制剂和三环抗忧郁药能使麻醉中易发生呼吸、循环意外，也应停用。、麻醉前用药n 麻醉前用药的目的是n镇静：消除病人恐慌、不安，从而减少应激反应，减少耗氧量n巴比妥类药常用的是苯巴比妥

9、钠（鲁米那钠）。成人0.1g，小儿24mg/kg。安定也可为良好的术前镇静催眠药。特别是减轻局麻中毒作用肯定。用量0.2mg/kg。n镇痛：提高痛阈，减少麻醉用药；n常用吗啡和哌替啶，1岁以内小儿有哮喘史者禁用。少数病人用后头昏、恶心、呕吐。因哌替啶呼吸抑制和释放组胺较吗啡轻，有时可代替吗啡。n抗迷走反射：减少呼吸道分泌物和迷走反射n常用阿托品。高血压、心肺疾患、体温高，心跳快、青光眼不用，可用东菪莨碱。肛肠科常用麻醉药n局部麻醉药n静脉麻醉药局部麻醉药n 局部麻醉药是指能在用药局部可逆性地阻断感觉神经冲动的发生和传导，在意识清醒的条件下引起感觉消失或麻醉的药物n几分钟内起效，维持1小时左右，

10、对感觉神经尤其是痛觉神经作用时间较运动神经长n药液中加入血管收缩药可使作用时间大大延长常用的局麻药普鲁卡因（Procainen属短效酯类局麻药，毒性低，扩散和穿透力较差n小剂量对中枢神经有轻度抑制作用，表现嗜睡和痛觉迟钝，因而除用作局麻，国内常用于静脉复合全麻n作用时间较短，一般仅能维持1h左右常用的局麻药普鲁卡因（Procainen0.25%0.5%用于局部浸润麻醉n1%1.5%用做会阴区阻滞n一次用量不超过1gn脊麻浓度不超过5，最大用量不超过150mgn长效酯类局麻药，毒性作用是普鲁卡因的10倍，穿透性强，可用作表面麻醉。n效慢，需1015min，可维持3hn 1用作粘膜表面麻醉，0.2

11、5%0.3%用作神经阻滞和硬膜外阻滞，成人剂量为100mg，脊麻常用0.5%1%，用量1015mg。常用的局麻药丁卡因（地卡因，tetracaine）n属中效酰胺类局麻药，n毒性随药物浓度而增加，0.5%与普鲁卡因相同，可用到1g，2毒性比普鲁卡因大1倍，用量不超过500mgn穿透性强，因而可做粘膜表面麻醉，为目前扩散力最强的局麻药。n起效较快，510min，麻醉维持时间6090min常用的局麻药利多卡因（赛罗卡因，Lidocaine）n 表面麻醉浓度为2%4%，n局部浸润用0.25%0.5%，n神经阻滞和硬膜外麻醉用12。用量通常为500mg，n是硬膜外麻醉常选的局麻药n属长效酰胺类局麻药，

12、n毒性强，是普鲁卡因的10倍，但加肾上腺素后用量可加大1倍，n穿透性差，扩散性较利多卡因差。n起效时间个体差异较大，一般为510min，但作用时间是目前所有局麻药中最长者，为38h，为长效局麻药。常用的局麻药布比卡因（丁哌卡因，Bupivacaine，Marcaine）n常用浓度为0.5%0.75%，剂量为100150mg。n硬膜外注入0.25%0.375%用于术后止痛。局麻药的不良反应及防治1.中毒反应n中毒较轻时为大脑皮层，皮质中下枢及脊髓的不同程度的兴奋，如头昏、目眩、恶心、心悸，进而发展为烦躁、谵妄及惊厥；中毒严重时则兴奋期非常短促或不明显，而直接进入全身抑制状态。如呼吸微弱、脉搏缓慢

13、、血压下降、出冷汗、发绀等。严重者可因惊厥、虚脱和窒息死亡。处理原则：n立即停止用药，保持安静，保暖；n检查病人的全身情况，如血压、脉搏、呼吸等；n呼吸功能不健全时吸氧，防止脑缺氧，必要时进行人工呼吸，面罩给氧或气管内插管；n循环系统功能不健全时进行静脉补液，必要时使用升压药，静脉滴注麻黄硷1030mg。如果效不佳，可再静脉滴注间羟胺0.55mg，若心动过缓者，可静脉注射阿托品0.30.5mg，n病人兴奋、惊厥连续不停时，可用静脉分次少量注入安定510mg或肌注鲁米那钠0.1g，也可用2.5%硫喷妥钠溶液25ml，静脉慢注，或琥珀酰胆碱3050mg静注（均为成人量）n呼吸及循环系统功能严重抑制

14、时，可适当使用中枢兴奋剂；n针刺内关、人中、涌泉及少商等穴，用强刺激手法，或温灸关元穴。 2.过敏反应n有立即反应和迟缓反应两种n立即反应有皮疹、虚脱、抽搐、神志不清等。迟缓反应开始可见皮疹、出虚汗、头昏等。继则可能有肺、脑水肿等严重反应n立即吸氧，及早使用抗组胺药物，首先使用肾上腺素，0.250.5mg皮下或肌注，也可用苌海拉明1050mg肌注。及早使用大量皮质激素，以改善血管通透性。支气管痉挛时，用氨茶碱250500mg静滴。喉头水肿而呼吸道梗阻者必须作气管切开。休克应紧急采用综合治疗。3.特异质反应n又称高敏反应，表现为仅用小量局麻药即出现极严重的中毒反应征象，后果十分严重，其发生原因目

15、前尚未明确，须高度警惕常用静脉麻醉药n氯胺酮n硫喷妥钠肛肠科常用麻醉方法n腰俞穴麻醉和肛周局部浸润麻醉n蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉 一、腰俞穴麻醉n低位骶管阻滞麻醉，n优点是简便、安全、麻醉范围只局限于肛周会阴部。n缺点是骶裂孔变异较多，初学者常因定位不准，穿刺困难而失败。腰俞穴的位置（骶裂孔的位置）n腰俞穴位于第二十一椎之下宛中，长强上三寸，下 之中心n骶裂孔n基本形态是一个长形裂沟，中国人多数呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆处，三角形的两下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的位置。腰俞穴麻醉的原理n将局麻药注射入骶管腔内，以阻滞骶脊神经，作用部位为第二、三、四

16、骶脊神经根。适应症n适用于肛门、肛管、直肠下段及会阴部的各种手术，如内外痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂和肛门畸形等疾病的手术。禁忌症n1.骶骨畸形或有外伤。n2.骶部发炎、感染。常用药物、浓度和剂量n1.2普鲁卡因1530ml一次用量不超过50ml（1g）。n 2.12利多卡因1020ml，一次用量不超过1.5 26ml（0.4g）。n 3.0.250.5布比卡因1020ml，一次用量不超过0.25 40ml（0.1g）。n 手术时间长者可酌情加1肾上腺素，每100ml46滴。（六）操作方法n体位：病人取侧卧位，背部与床面垂直，并平齐手术台边沿，屈曲双腿，尽量暴露腰骶部，避免前俯与后倾2.

17、确定穿刺点n尾骨尖上方56cm两骶骨角间的骨性凹陷。n以两侧髂后上棘联线为底边向尾骨尖方向作一等边（腰）三角形，其顶角即为骶裂孔n肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪垫下沿，穴位找准后，做好标记。 3.穿刺方法（七）注意事项n若用普鲁卡因，需先作皮试n穿刺时，针尖倾斜面应朝向肛门n注射麻药时，应抽吸无回血方可注射n骶管内静脉丰富，切忌深插或盲目乱刺，以免损伤n病人出现药物毒性反应如烦躁、心慌、头晕、耳鸣等，应立即停止给药，令病人平卧，数分钟内症状可消失，无需特殊处理。严重时肌注苯巴比妥钠0.1g或50GS4060ml静脉推注，有谵言、肌肉抽动，惊厥，采用静脉分次少量注入安定1020mg，或硫喷妥钠50100mg，或肌注给药琥珀酰胆碱3050mg。肛周局部浸润麻醉n优点是安全度较大、操作简单，对身体各项生理功能扰乱较小。n缺点是局麻注射后，局部肿胀，可能延长治疗日期；n偶有括约肌松驰不全，使手术不便；n有时可引起感染，麻醉时间短、范围小。常用药物浓度和剂量n1.普鲁卡因，0.51，1030ml，每小时最大剂量不能超过1g。n 2.利多卡因，0.250.5，1030ml，每次最大剂量不能超过0.4g。n 3.布比卡因，0.25，1030ml，每次最大剂量不能超过100mg。