药理学PPT课件镇咳、祛痰及平喘药.ppt

1、镇咳、祛痰及平喘药呼吸系统疾病呼吸系统疾病常见症状及治疗镇镇咳咳祛祛痰痰平平喘喘对症治疗对症治疗对因治疗：对因治疗：抗炎、抗感染抗炎、抗感染主要内容平喘药镇咳药祛痰药自学?(antiasthmatic drugs)(antitussives)?(expectorants)第一节第一节 平平 喘喘 药药支气管哮喘支气管哮喘（哮喘,Bronchial asthma，Asthma)?概念：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性。（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南2002.10）?支

2、气管哮喘是一种以 呼吸道炎症和呼吸道高反应性为特征的疾病。?临床特征：支气管痉挛、阻塞，呼吸困难哮喘的病理生理学?慢性支气管炎症?气道高反应性?支气管狭窄 （可逆性）?支气管重构肉眼可见管壁增厚、粘膜：支气充血水肿、分泌物增加形成粘液栓，气道缩窄炎症细胞及介质肥大细胞嗜酸性粒细胞组胺白三烯炎症介质炎症介质前列腺素阳离子蛋白蛋白酶细胞因子IL-4, IL-5T淋巴细胞其它细胞哮喘发病机制哮喘治疗目标?过去：控制哮喘急性发作现在：防治慢性气道炎症，最终消除哮喘症状哮喘治疗策略?抗炎治疗：糖皮质激素、抗过敏药控制症状：支气管扩张药（2肾上腺素受体激动药、茶碱类、抗胆碱药）平喘药分类平喘药分类按按作作

3、用用机机制制糖皮质激素糖皮质激素抗过敏药抗过敏药白三烯调节药白三烯调节药肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药茶碱类茶碱类抗胆碱药抗胆碱药抗炎平喘药抗炎平喘药支气管扩张药支气管扩张药按按化化学学结结构构一、抗炎平喘药一、抗炎平喘药(一）糖皮质激素（glucocorticoids,GCs)?-平喘作用特点机制：强大的抗炎和免疫抑制作用吸入性GCs是治疗哮喘的第一线药物不良反应(局部)少，轻?-药物倍氯米松（beclomethasone)布地奈德（budesonide)丙酸氟替卡松（fluticasone propionate)倍氯米松倍氯米松【药理作用】【药理作用】?抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞

4、及免疫细胞抑制细胞因子和炎症介质的产生?抑制气道高反应性增强支气管及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性【抗炎机制】【抗炎机制】GCS+GR(胞质中)复合体胞核 与GRE结合改变功能蛋白合成抗炎效应【临床应用】【临床应用】?-?-GC吸入剂是长期治疗哮喘的首选药物用于支气管扩张药不能满意控制病情的慢性哮喘气雾吸入不能缓解急性症状全身GC是治疗哮喘急性发作的药物之一口服制剂：强的松静脉制剂：氢化可的松、地塞米松及甲基强的松龙注意：全身应用仅限于哮喘危急发作且经气雾吸入治疗或注射?受体激动药合用静脉注射氨茶碱后，疗效不明显者；慢性哮喘应用其他平喘药后，症状不能改善者。-【不良反应】【不良反应】?局部反应：

5、少，轻-声音嘶哑-口咽部念珠菌病?全身反应：大剂量吸入时可产生，但比口服制剂轻(二）抗过敏药?抗过敏作用和轻度的抗炎作用，防治炎症细胞因各种因素引起释放反应，主要用于 预防哮喘的发作和皮肤过敏。机制-对炎症细胞具有膜稳定及 H1受体阻断作用常用药物有色甘酸钠，奈多罗米钠 , 酮替芬。?色甘酸钠色甘酸钠?炎症细胞膜稳定药药理作用：稳定肥大细胞膜；抑制抗原及非特异性刺激引起的支气管痉挛临床应用：预防各型哮喘发作（接触前7-10天应用，对过敏性哮喘疗效最佳），可减少激素用量。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病。?酮替芬酮替芬H1受体阻断药药理作用：阻断H1-R，抑制炎症介质释放，

6、临床应用：预防各型哮喘发作（对儿童较好），可减少激素用量。?(三）白三烯调节药?常用药物：扎鲁司特，孟鲁司特药理作用：选择性半胱氨酰白三烯受体1（CysLT1）竞争性拮抗剂。临床应用：轻度至中度慢性哮喘的预防和治疗；严重哮喘病人的辅助治疗；与GCs合用，可加强GCs的抗炎作用，减少激素用量不良反应：轻度头痛，消化不良，咽炎，荨麻疹，转氨酶升高?二、支气管扩张药二、支气管扩张药?包括受体激动药、茶碱类和吸入性抗胆碱药胞内cAMP/cGMP的比值决定支气管的功能状态。比值增高使支气管平滑肌松弛，肥大细胞膜稳定，过敏介质释放减少，利于哮喘的缓解2受体激动药激活AC，使cAMP生成增多；茶碱类抑制PD

7、E，使cAMP分解减少M-R阻断药抑制GC，使cGMP生成减少-(一） 受体激动药?激动支气管平滑肌2-R激活AC细胞cAMP支气管扩张?激动肥大细胞2-R细胞内cAMP抑制其炎症介质和细胞因子释放激动支气管黏膜血管 -R黏膜充血水肿注意激动1-R: 心动过速、心律失常、血压升高?-长期应用2-R下调，疗效减弱支气管平滑肌松弛支气管平滑肌松弛G蛋白蛋白ACATPCa2+ cAMPPKA受体激动药扩张支气管机制非选择性肾上腺素受体激动药药物药物肾上腺素Adrenaline麻黄碱Ephedrine异丙肾上腺素Isoprenaline机制机制、-R、-R特点特点快而强，皮下注射临床应用临床应用哮喘急

8、性发作不良反应不良反应心脏反应失眠慢、弱、长，与其他药配伍口服有效使用，用于轻症和预防松弛支气管平哮喘急性发作滑肌的作用强于肾上腺素，吸入给药1、2-R心脏反应肌肉震颤选择性2受体激动药?特点：-选择性高；-作用持久；但仅控制症状?药物-短效制剂：-长效制剂：2-R 1-R亲和力，对沙丁胺醇、克仑特罗、福莫特罗、沙美特罗、-R无效；特布他林班布特罗【临床应用】【临床应用】?支气管哮喘喘息性支气管炎伴有支气管痉挛的呼吸道疾病给药方式 气雾吸入 口服吸入药物的药物动力学吸入药量吸入药量设定剂设定剂量量吸入时，全身生吸入时，全身生物利用度是由肺物利用度是由肺和胃肠道进入体和胃肠道进入体肠道肠道内药量

9、的总和内药量的总和肺利用度肺利用度肝肝门静门静脉脉全身利用度全身利用度首过代谢首过代谢Pedersen & OByrne, 1997【不良反应】【不良反应】?心脏反应：较轻，但大剂量注射可引起心脏毒性肌肉震颤：四肢和面颈部，可激动骨骼肌慢收缩纤维的2受体，引起肌肉震颤。?代谢紊乱：使血中乳酸、丙酮酸增加，酮体生成增加。可兴奋骨骼肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶，血钾降低，引起低钾血症。低敏感性：长期应用2受体下调，疗效降低?沙丁胺醇沙丁胺醇 （舒喘灵）（舒喘灵）?短效选择性兴奋2受体口服或雾化吸入,吸入10-20%进入下呼吸道，吸入及吞咽入消化道均经肝代谢 ,重复吸入治疗轻中度哮喘急性发作；口服用

10、于频发性或慢性哮喘?缓释和控释剂型作用时间延长，适用于夜间哮喘发作。福莫特罗福莫特罗?长效选择性兴奋2受体作用强而持久有抗炎作用，能抑制炎症细胞浸润和炎症介质释放用于慢性哮喘和慢性阻塞性肺病的维持治疗与预防发作，和激素合用减少激素用量?（二）茶碱类茶碱（theophyllines）是甲基黄嘌呤的衍生物O OH H3 3C CN NN NC CH H3 3H HN NN N茶碱与不同盐或碱基的复盐：O O- 氨茶碱、胆茶碱、甘氨茶碱钠等。?以不同基团取代所得的衍化物- 二羟丙茶碱、丙羟茶碱等。?缓释或控释茶碱制剂- 葆乐辉、舒弗美?【药理作用及机制】【药理作用及机制】平喘、强心、利尿、血管扩张、

11、中枢兴奋?扩张支气管平滑肌机制：机制：抑制PDE促进内源性儿茶酚胺的释放阻断腺苷受体干扰气道平滑肌的Ca2+转运 20 mg/L，易发生不良反应?胃肠道不良反应中枢兴奋?急性毒性：心悸，心律失常，惊厥，血压下降；重者呼吸、心跳骤停；儿童慎用。【注意事项】【注意事项】?2受体激动剂或激素使用疗效不佳时增加选用本药安全范围小，高剂量使用时应强制监测血药浓度有证据表明低剂量也有疗效?禁忌症：过敏、心动过速、心肌梗死等（三） M胆碱受体阻断药?M1：气道的副交感神经节内、粘膜下腺体和肺泡壁，M1阻断：（-）副交感神经，气道松弛M2：胆碱能节后纤维的突触前膜上，可抑制Ach的释放。M2阻断：内源性Ach

12、，支气管收缩M3：气道平滑肌和粘膜下腺体。M3阻断：气道松弛、痰液分泌 。?哮喘患者M1、M3上调，M2下调异丙托溴铵（异丙基阿托品）异丙托溴铵（异丙基阿托品）?对M1、M2、M3受体无选择性，但对支气管平滑肌有较高的选择性作用起效慢，对2受体激动药耐受的患者有效，对老年性哮喘，尤其是伴有迷走N功能亢进的哮喘疗效较好(如精神因素)。?支气管哮喘发病与药物治疗支气管哮喘发病与药物治疗诱发因素诱发因素过敏原等特异性刺激病理变化病理变化支气管炎症（粘膜肿胀、炎症细胞浸润、炎性渗出；对支气管收缩因素的反应性增强）支气管平滑肌收缩治疗药物治疗药物糖皮质激素吸入剂抗过敏药：色甘酸钠抗白三烯类药物支气管扩张

13、药受体激动药：沙丁胺醇茶碱类：氨茶碱抗胆碱药：异丙托溴铵运动、冷空气等非特异性刺激综合结果：呼吸道阻力增高、喘息哮喘防治原则哮喘防治原则?消除病因：避免各种诱因，脱离变应原?控制急性发作?预防复发全球哮喘防治创议（GINA）1994年,WHO 17个国家制定了GINA：哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以最大呼气峰流速（ PEF ）为主的自我管理方法全球哮喘防治创议(Global INitiative Asthna, GINA)支气管扩张剂支气管扩张剂-治治标标药物药物?快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮喘急性发作?吸入型短效2受体激动剂

14、为哮喘急性发作治疗的首选药物?本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的变应性炎症?用药原则：按需使用（专业医师指导）全球哮喘防治创议(GINA) 抗炎药物抗炎药物 -治治本本药物药物?症状发作与否，均需每日用药?不能迅速扩张支气管，急性发作时应同时使用支气管扩张剂?吸入方式为首选?遵循“阶梯式的治疗方案”哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间断发作轻度持续中度持续重度持续Global Initiative for Asthma 药物治疗轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续间歇发作间歇发作不需药物不需药物低剂低剂GCS吸入吸入其它选择：其它选择：1.1.茶碱茶碱2.2.色甘酸钠色甘酸钠3.

15、3.白三烯调节剂白三烯调节剂GINA 2002年间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续其它选择：1.中GCS吸入+茶碱缓释片2.中GCS吸入+长效2激动剂口服3.高GCS吸入4.中GCS+白三烯调节剂GINA 2002年低、中低、中GCS吸入吸入+长效长效2激动剂吸入激动剂吸入间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续? 高剂量GCS吸入+长效2激动剂吸入，如需要加入：1. 茶碱2. 白三烯调节剂3. 口服GCS4. 口服长效2激动剂GINA 2002年学学 习习 要要 求求?掌握临床常用的平喘药（支气管扩张药、掌握临床常用的平喘药（支气管扩张药、抗炎平喘药和抗过敏平喘药）的药理作抗炎平喘药和抗过敏平喘药）的药理作用、临床应用和主要的不良反应。用、临床应用和主要的不良反应。熟悉常用的镇咳药及其作用机制和分类；熟悉常用的镇咳药及其作用机制和分类；刺激性祛痰药和黏液溶解剂。刺激性祛痰药和黏液溶解剂。了解支气管哮喘的病理改变和发病机制。了解支气管哮喘的病理改变和发病机制。