河南省新农合大病保险县区农合办培训课件1013.pptx

1、1 LOGO大病保险县区农合办培训河南省新型农村合作医疗2 LOGO 2 目录页 CONTENTS PAGE 01 术语、名词及计算公式解释02 即时结报操作流程03 申请拨付操作流程04 常见问题及解答3 LOGOContents Page目录页 过渡页 TRANSITION PAGE 3 实施方案文件规定都是哪些术语名词01 术语、名词及计算公式解释术语名词解释计算公式解释4 LOGO术语解释第一章新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用

2、，以下费用不纳入保障范围：1.超出河南省新农合报销基本药物目录范围以外的药物费用；2.超出河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用；3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用；4.按病种付费及重大疾病病种超出限额、定额标准由医院承担的费用；5.意外伤害患者医疗费用。对象范围1.1 实施方案文件规定5 LOGO术语解释第一章0102030405060708自付医疗费用合规自付医疗费用药品自费费用诊疗自费费用医院承担费用市级及以上定额补偿病种自付医疗费用意外伤害医疗费用大病保险补偿费用累计合规自付医疗费用等等1.2 都是哪些术语名词

3、6 LOGO术语解释第一章1.3 术语名词解释下面，让我们一起看看术语名称的解释：一自付医疗费用：患者自己实际支付的费用；二合规自付医疗费用：患者实际支付费用中符合大病保险规定的部分费用（即自付医疗费用剔除不纳入大病保险范围的费用）；累计合规自付医疗费用所有住院“合规自付医疗费用”的合计费用；以下都称为不纳入大病保险范围的费用：三药品自费费用、诊疗自费费用：不纳入新农合补偿范围的药品、诊疗的费用；四医院承担费用： 医院超出单病种或重大疾病标准应由其承担的费用；五市级及以上定额补偿病种自付医疗费用、意外伤害医疗费用。7 LOGO术语解释第一章1.4 计算公式解释下面，让我们一起看看相关计算用到的

4、公式的解释：不纳入大病保险范围的费用：药品自费费用+诊疗自费费用+医院承担费用+市级及以上定补病种自付医疗费用+意外伤害医疗费用；合规自付医疗费用=住院总费用-新农合补偿费用-不纳入大病保险范围的费用 =新农合可补偿费用-新农合补偿费用；非正常转诊：合规自付医疗费用(新)=合规自付医疗费用0.8本次住院为意外伤害或者市级及以上定额补偿病种的，本次住院的医疗费用不进行大病保险报销；大病保险补偿费用= （以往合规自付医疗费用+本次合规自付医疗费用- -大病保险分段起付线）分段比例- -以往大病保险补偿费用。8 LOGOContents Page目录页 过渡页 TRANSITION PAGE 8 0

5、2 即时结报操作流程大病保险补偿查询补偿结算操作9 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程新农合补偿结算后，系统自动识别患者是否符合大病保险报销条件，对于符合的系统自动进行大病保险补偿，否则不予补偿。后自动识别打开补偿结算窗口，审核确认患者参合、住院费用等相关信息无误后，点击【预结算】可以查看农合预算结果信息；点击【结算】进行农合补偿结算。先农合补偿10 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程【未达到大病保险报销条件】补偿结算流程和以前没有任何变化，系统仅提示“新农合补偿成功，请“打印补偿票据”并给与办理相应手续！”。只显示“打印（农合）票据”按钮，不显示“打印大病保险票据”按

6、钮。如下图所示：新农合补偿结算11 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程【已达到大病保险报销条件】系统提示“该患者符合大病保险条件，大病保险补偿成功，新农合补偿成功，请【打印补偿票据】并给予办理相应手续！”；同时，显示“打印（农合）票据”按钮、“打印大病保险票据”按钮。如下图所示：新农合补偿结算12 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程已达到大病保险报销条件，打印大病保险票据：【审核费用】按照计算公式审核患者的合规自付医疗费用及大病保险补偿费用；没有问题的办理出院结算。13 LOGO即时结报第二章2.1 补偿结算操作流程撤销补偿结算：补偿结算后，发现新农合补偿或者大病保险补

7、偿有问题需要撤销的，打开【住院补偿流水账】页面，点击【作废结算】按钮，系统会同时撤销新农合与大病保险补偿。14 LOGO即时结报第二章2.2 大病保险补偿查询操作流程符合大病保险补助人员查询：在系统中可以查询某段时间内符合大病保险补助人员信息，打开【符合大病保险补助人员查询】页面进行查询。15 LOGO即时结报第二章2.2 大病保险补偿查询操作流程大病保险补偿信息查询：大病保险补偿结算后，可以查询大病保险补偿数据，打开【大病保险补偿信息查询】页面进行查询。16 LOGOContents Page目录页 过渡页 TRANSITION PAGE 16 实施方案文件规定医院申请操作流程03 申请拨付

8、操作流程商业保险机构审核拨付操作流程17 LOGO申请拨付第三章3.1 实施方案文件规定定点医疗机构每上月21日至当月20日为一个结算月，定点医疗机构财务部门每月25日前将新农合大病保险结算月（21日至20日结算的）补偿参合患者的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单审核，并报当地商业保险机构。商业保险机构通过新农合大病保险补偿结算信息平台对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金，不得无故拖延或擅自减少垫付款的资金结算。商业保险机构可实行先结算后审核的办法，每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部分病

9、历进行复核，复核病历数应不低于大病保险补偿总数的20%。发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。医院结算申请 商业保险机构审核拨付医院申请18 LOGO申请拨付第三章3.2 医院申请操作流程每月21日起，定点医疗机构在县级平台进行大病保险拨付申请，点击菜单“大病保险”“补偿款拨付申请”，审核本院垫付大病保险资金数据，确认无误后点击【确认申请】。医院申请19 LOGO申请拨付第三章3.3 商业保险机构审核拨付操作流程商业保险机构通过省级平台对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，

10、并在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金。发现不符合补偿政策纳入补偿范围，以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为，商业保险机构应书面告知定点医疗机构，双方确认无异议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。商业保险机构审核拨付20 LOGOContents Page目录页 过渡页 TRANSITION PAGE 20 04 常见问题及解答常见文件及解答21 LOGO问题解答第四章一、大病保险的“大病”是否特制某些疾病？答：“大病”并不是指的某些具体的疾病，而是住院花费金额比较大的疾病，个人住院单次或累计合规自付医疗费用超过1.5万元的患者，超过1.5万的部分就可以享受大病保险补

11、偿。二、本次开展的大病保险适用范围是哪些？答：此说明适用于除郑州、洛阳、新乡地区以外的全省新农合参合患者，在各级医院住院的情况。三、由于某种原因大病保险未能正常结算如何处理？答：参合农民先报销新农合补偿费用，然后持基本医疗补偿的相关手续到统筹地区大病保险经办机构报销大病保险发生的费用。四、大病保险结算单和农合结算单一起打印还是分开？答：分开打印。大病保险结算单分为三联（存根联、记账联、收据联）。4.1 常见问题及解答22 LOGO问题解答第四章六、大病保险起付线多少，比例多少，封顶线多少？答：大病保险起付线为1.5万，1.5万至5万(含)部分报销比例为50%，5万至10万(含)部分为55%，1

12、0万以上部分为65%，年度封顶线为30万元（不包括新农合报销的20万元）。七、大病保险的报销计算公式是什么？答：大病保险补偿费用计算公式：本次大病保险补偿费用=（以往合规自付医疗费用+本次合规自付医疗费用-大病保险分段起付线）分段比例-以往大病保险补偿费用。八、大病保险非正常转诊患者如何报销？答：流程与正常转诊一致，但是将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病保险补偿范围。即：参与本次大病保险报销的合规自付医疗费用=以往住院合规自付医疗费用+（本次住院合规自付医疗费用80%）。4.1 常见问题及解答五、增加大病保险后，农合转诊、结算流程是否发生变化？答：转诊流程没有变化，结算流程与以前的区别是参合患者达到大病保险报销条件后，根据系统提示打印大病保险结算单。23 LOGO系统咨询省卫计委合管中心联系人：牛彦飞联系电话：0371-65585750县新农合信息系统服务商联系人：马凤喜联系电话：0371-56850000课件下载邮箱：密码：xnh123谢谢观看