教学出血性疾病ICU课件.ppt

1、出凝血监测出凝血监测血液科血液科 闫丽娜闫丽娜血栓血栓 止血、凝血止血、凝血 抗凝、纤溶抗凝、纤溶 出血出血 止凝血止凝血 抗凝血抗凝血 止凝血与抗凝血的平衡止凝血与抗凝血的平衡正常止血机制正常止血机制血管机制血小板机制凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制神经反射体液因素5HT TXA2纤维蛋白形成t-PAXII ？血管在止血中的作用血管在止血中的作用血管损伤（抗血栓形成特性）血管收缩 血管内皮下成分暴露 合成表达TF血流减慢 血小板黏附聚集释放 凝血酶形成 血栓形成 神经反射体液因素5HT TXA2纤维蛋白形成vWFXII血小板机制血小板机制血管损伤暴露内皮组织vWFGP I b血小板黏附凝血酶、

2、胶原花生四烯酸代谢TXA2血小板聚集纤维蛋白原+GP II b/IIIa白色血栓血管收缩血小板释放ADP PF3凝血过程GPb作为受体，通过vWF的桥梁作用，使血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管;GPb、IIIa通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集；聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质。血管损伤血液外流或血液自发性渗出血小板活化血小板活化血管应激反应血管应激反应出出 血血黏附、聚集黏附、聚集 释放反应释放反应凝血反应凝血反应内皮细胞内皮细胞损伤效应损伤效应血管收缩血管收缩TXA2PF35HT外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活止止 血血纤维蛋白形成纤维

3、蛋白形成TFvWFET神经相体液相血小板相TXA2：血栓素A2；ET：内皮素；PF3:血小板第三因子；TF:组织因子；l凝血因素l 上述血管内皮损伤，启动内外源性凝血途径在PF3等参与下，经一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤部位，使出血得以停止。同时凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促血液凝固及止血的作用。凝血机制凝血机制凝血：是无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活， 转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性 酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤 维蛋白原转变为纤维蛋白参与凝血过程14个凝血因子IV VIIXIII PK HMWK VI是活化的V因子凝血因子凝血因子 纤维蛋白原

4、纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共14个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有12个，以及个，以及高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)，激，激肽

5、释放酶原肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于合成依赖于Vitk，称称Vitk依赖因子依赖因子除除TF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；除除FIV（Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无活性状态无活性状态l凝血过程3个阶段：l 凝血活酶生成：外源途径和内源途径l 凝血酶生成l 纤维蛋白生成l现代凝血学说认为凝血过程分为l启动阶段：外源性凝血途径，生成少量凝血酶l放大阶段：凝血酶正反馈作用。内源性途径血管损伤暴露胶原XIIXIIaXIXIaIXIXa Ca2+XXaCa2+PF3

6、VIII:C外源性途径组织细胞表达TFVIIaTFVIITFCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶V PF3Ca2+纤维蛋白原纤维蛋白单体肽A、BXIIIXIIIa稳定交联纤维蛋白稳定交联纤维蛋白它们的主要区别在于启动方式及参与的凝血因子不同。在生理性凝血过程中，外源性凝血途径与内源性凝血途径具有同等重要性，但在病理性凝血过程中，更加强调外源性凝血途径的作用和地位。并认为凝血共同途径前移， 两条凝血途径并不是完全独立而是相互密切联系的。 凝血酶作用凝血酶作用1 反馈性加速凝血酶原想凝血酶的转变2 诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化3 激活因子XII4 激活因子XIII，加速稳定性纤维蛋白的形成5 激活纤

7、溶酶原，增强纤溶活性抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝系统抗凝系统 1 抗凝血酶III（AT-III）血浆中最重要的抗凝物质之一， 占血浆生理性抗凝活性的75 肝脏、血管内皮细胞产生 主要灭活FXa和凝血酶， 对IIa、IXa、XIa、XIIa有灭活作用 其抗凝活性与肝素密切相关 2 、 蛋白蛋白C系统：系统：l 组成：蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）l PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面，是内皮细胞表面的凝血酶受体。l凝血酶与TM以1:1形成复合物，裂解PC，形成活化的PC(APC)，APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及F而发挥抗

8、凝作用。 3 、组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）对热稳定的糖蛋白 内皮细胞产生l TFPI的抗凝机制为：直接对抗FXa；在Ca(2+)存在的条件下，有抗TF/Fa复合物的作用。 l4 肝素肝素 为硫酸粘多糖类物质， 肺和肠黏膜肥大细胞合成l 抗FXa及凝血酶，l 肝素与AT-III结合 AT-III构型改变，活性中心暴露，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1结合成复合物，致上述两种丝氨酸蛋白酶灭活。l 近年研究发现，低分子肝素的抗FXa作用明显强于肝素钠。l 此外，肝素还有促进内皮细胞释放t-PA、增强纤溶活性等作用。l 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解系统系统清除凝血块修复血管使血

9、流保持畅通清除凝血块修复血管使血流保持畅通纤溶酶原（PLG）-脾、EO、肾、内皮组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）-内皮尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物：2纤溶酶抑制剂 1抗胰蛋白酶 2巨球蛋白内源性途径前激肽释放酶激肽释放酶XIIa纤溶酶原纤溶酶丝氨酸蛋白酶外源性途径血管内皮和组织 t-PA、u-PA纤维蛋白（原）纤维蛋白(原)降解产物多肽A、B、C、D 碎片（FDP）D2聚体纤维蛋白原纤维蛋白原(FDP)X.Y.D.EA极性片段极性片段B15-42、1-42A.B.C.H.(原纤原纤)纤维酶纤维酶FPA（A 1-16 ）FPB（B 1-14 ）（继纤）纤维酶（继纤）纤维酶P

10、极性片段多极性片段多聚体聚体(fdp)X.Y.D.ED-二聚体二聚体DD/e DY/YDYY/DXD-二聚体二聚体交联纤维蛋白交联纤维蛋白凝血酶凝血酶FXIIIa（一）血管壁检测（一）血管壁检测出血时间（出血时间（Bleeding Time，BT)l毛细血管壁被标准器械刺破出血（因子被激活）到自然止血（纤维蛋白形成）所需要的时间。lIvy 法：法：min Duke法：法：minlIvy法法 6, Duke法法 3 为为BT延长延长l临床意义临床意义 血管壁病变，血小板质量异常、凝血因子缺血管壁病变，血小板质量异常、凝血因子缺乏、抗凝治疗后乏、抗凝治疗后血友病患者血友病患者BT正常正常l又称束臂

11、试验或毛细血管抵抗力试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，直径5cm圆圈范围内新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。l正常值：男性05个，女性010个。【参考值参考值 】阴性：阴性： 5cm直径圆圈中的出血点数：直径圆圈中的出血点数： 男性少于男性少于5个；女性及儿童少于个；女性及儿童少于10个个(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg)8min【操作操作】 l临床意义临床意义 血管壁病变血管壁病变 过敏性紫癜、败血症、维生素过敏性紫癜、败血症、维生素C缺乏症、遗传性出血缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。性毛细血管扩张症等。 血小板病变血小板病

12、变 数量减少数量减少-ITP、TTP、AA、AL、脾亢等。、脾亢等。 功能不良功能不良-血小板无力症。血小板无力症。特异性较差特异性较差（二）血小板检测（二）血小板检测血小板计数血小板计数血块收缩试验血块收缩试验血小板功能血小板功能 血小板粘附试验血小板粘附试验 血小板聚集试验血小板聚集试验血小板相关免疫球蛋白血小板相关免疫球蛋白l正常值（100300)109L。l减少：PLT持续400109/L；1.反应性增多 急、慢性炎症，急性溶血，IDA ；2.继发性增多 脾切除术后；3.原发性增多 原发性出血性血小板增多症、慢粒、真红等。血块收缩试验（血块收缩试验（CRT）l正常范围：la)血浆法：大

13、于40；l b)定量法：4864； lc)定性法：3060min开始收缩，24h完全收缩。 l检查介绍检查介绍：血液凝固后，血凝块发生收缩，这主要与血小板的数量、功能有关。 完全收缩完全收缩 部分收缩部分收缩 收缩不良收缩不良 不收缩不收缩 【结果判断结果判断】定性试验定性试验l临床意义临床意义：结果降低：小于 40，表明血块收缩不佳或完全不收缩，可见于血小板无力症、血小板减少症、血小板增多症、红细胞增多症、严重凝血因子缺乏、低（无）纤维蛋白血症、纤维蛋白原增多症、异常球蛋白血症等。 l 特别说明特别说明：DIC及纤维蛋白溶解而致纤维蛋白原严重减少时亦可不形成血块。血小板功能测定血小板功能测定

14、血小板粘附试验血小板粘附试验（platelet adhension test,PAdT）l原理：血小板具有黏附功能，可以黏附到损伤的血管壁表面或异物表面，当一定量的血液与一定量的异物接触后，即有一定量的血小板黏附于异物表面，分别检测黏附前、后的血小板数，黏附后血小板减少的量除以黏附前血小板的量即为黏附率。目前尚无统一的正常考值。l血小板黏附性增高提示血栓性疾病或有血栓形成倾向；l减低提示有出血倾向，见于巨大血小板综合症、血小板无力症、 vWD等。 根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集试验血小板聚集血小板聚集PRP血浆血浆血浆浊度减低血浆浊度减低透光度增加透光度增加血小

15、板聚集试验血小板聚集试验（platelet aggregation test,PAgT)【方法方法】仪器法，常用比浊法仪器法，常用比浊法血小板诱导剂血小板诱导剂如如ADPADP、肾上腺素、胶原、瑞肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素斯托霉素临床意义临床意义l低下见于血小板无力症、巨大血小板综合症、尿毒症、肝硬化、抗血小板治疗期间。l增强见于血栓性疾病或血栓前状态、如心肌梗塞、糖尿病、妊高症、粘性血小板综合症、口服避孕药等。l血浆血浆-血小板球蛋白血小板球蛋白 和血小板第和血小板第4因子测定因子测定 l临床意义临床意义： 血浆-TG和PF4 增高表示血小板被激活及其释放反应亢进。见于血液高凝状态和（或）血

16、栓疾病，如急性心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊娠高血压综合征、肾病综合征、糖尿病伴血管病变、DIC、DVT。因此-TG和PF4 测定对缺血性心、脑血管病变的早期诊断，对鉴别糖尿病有无血管病变，对观察尿毒症的预后等都有重要的价值。 l血小板颗粒膜蛋白-140测定 l临床意义：GMP-140含量增高见于血栓性疾病，如急性心肌梗死，脑血栓形成；自身免疫性疾病，如SLE,ITP等；代谢性疾病，如糖尿病并发血管病等。 l血小板第3因子有效性测定 l参考值：组较组延长低于5s. l临床意义：组的复钙时间比组延长超过5s以上，表示血小板第3因子形成有缺陷，见于血小板无力症，先天血小板病，骨髓增生异常综合征，

17、肝硬化，尿毒症，SLE，DIC,服用抗血小板药物，急性白血病等。 l血浆血栓烷B2测定 l临床意义： l1. TX B2增高 见于动脉粥样硬化，血栓性疾病，糖尿病，肿瘤，妊娠诞辰综合征，大手术后等。 l2. TX B2减低 见于先天性花生四稀酸代谢障碍性疾病，服用阿司匹林，苯磺唑酮，咪唑等药物。 （三）凝血因子测定（三）凝血因子测定【原理】血液离体后凝固所需时间。 反映内源性凝血途径有无障碍。【参考值】5-10分钟（试管法）【评价】该法敏感性及特异性均较差，目前已被APTT代替【临床意义】延长见APTT检查 缩短见高凝状态 全血凝固时间全血凝固时间（clotting time,CT）激活全血凝

18、固时间激活全血凝固时间ACTl 原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT。l正常值为90130s。l测定ACT了解内源性凝血通路，l常用于体外循环监测肝素抗凝效能指标，并用于计算鱼精蛋白用量的指标。l变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响l特别适用于监测介入术中、体外循环和血液透析时肝素的用量。经皮冠脉介入术（PCI）中由于需要达到的抗凝水平超过APTT测定范围，在导管室一般测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量，活化部分凝血活酶时间（activated partia

19、l thromboplastin time,APTT）l实验原理：在37 下，以白陶土为激活剂，激活凝血因子XII,用脑磷脂代替血小板第3因子，在钙离子的参与下，观察乏血小板血浆凝固所需要的时间，即APTT试验。l方法采血1.8mL,加入有抗凝剂试管3000rpm,20min, 分分离血浆离血浆0.1mL+ 0.1mLAPTT试剂，试剂，373min, 加入加入0.1mLCacl2当激活剂为白陶土时，称当激活剂为白陶土时，称KPTT 参考值参考值 32-4232-42秒（或与正常对照相差秒（或与正常对照相差5 5秒以秒以内）内） 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 2000g/

20、L以上，敏感性可达100%l溶栓治疗：溶栓治疗时FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降l原发性纤溶亢进D-D不增加抗凝血功能检查l血浆抗凝血酶活性(AT-:A)临床意义l增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝药物治疗中。l减低: 先天性和获得性AT-缺乏症 血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等l血浆蛋白C活性测定临床意义l减低：先天性或获得性PC缺乏症 DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征检测项目的选择和应用l一期止血缺陷的选择：BT、PLTl二期止血缺陷的选择：PT、APTTl纤维蛋白溶解综合征：FDP、DDl血栓前状态l抗栓治疗的监测：肝素：APTT

21、 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等检查项目的选择及应用BT PC过敏性紫癜，单纯性紫癜，其它血管性紫癜等BT PC原发性或继发性血小板减少性紫癜BT PC原发性或继发性血小板增多症BT PC血小板无力症，血管性血友病，低（无）纤维蛋白原血症一期止血缺陷(血管损伤小)检查项目的选择及应用APTTPT正常人，遗传性和获得性因子缺乏症，如严重肝病，肝癌，恶性血液病，自免溶贫APTTPT内源性凝血异常：血友病，因子缺乏症，血中有凝血因子抗体，DIC，肝病，口服抗凝药APTTPT外源性凝血异常：如遗传性缺乏症APTTPT共同凝血途径异常：如遗传性和获得性因子，凝血酶原，纤维蛋白原缺乏及使用肝素二期止血

22、缺陷(血管损伤较大)检查项目的选择及应用l抗凝治疗的实验室监测l抗凝疗法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病l广义的抗凝包括：l预防血栓形成的药物疗法l若已形成血栓溶栓治疗l肝素：首选APTT(1.52.5倍)；血小板计数l华法令：首选PT，以INR(国际标准化比值) 2.02.5,3为界l抗血小板药口服有效，可长期服用，疗效持久、确切，一般无出血危险，故无需常规进行实验室监测必要时监测血小板聚集功能小剂量即50mg或75mg，q12h，无需监测应用应用Warfarin时时INR值的允许范围值的允许范围临床情况 INR值允许范围临床情况 INR值允许范围手术前处理非髋部外科手术 1.5-2.5髋部

23、外科手术 2-3活动性静脉血栓反复发生的静脉血栓肺栓塞及其预防 2-4预防静脉血栓 2-3预防动脉血栓和栓塞换心脏瓣膜的手术 3-4.5l标本的采集1 时间：清晨空腹，病人服药情况2 采集容器3 技术要点：止血带压力 束缚时间 采血顺利 避免组织因子污染，溶 血， 凝血，气泡产生4 颠倒混匀，避免用力振荡破坏凝血蛋白l抗凝剂的选择与使用1 抗凝剂的比例2 充分混匀，避免气泡产生及自身污染3 血细胞比容的影响： 严重贫血者(Hct0.55) 调整比例：用量(ml)0.00185全血量(ml)(1-Hct)l标本的保存与处理1 温度： 4或20，全血室温放置不超过2小时2 血浆分离：最好1小时之内3 冷冻血浆：37水浴中快速解冻，不能再次冷冻4 血浆制备：富血小板血浆 乏血小板血浆5 试管加塞6 分离血浆用塑料吸头-20-2周-80-18个月疾病BTPLT CRT CTPTFIBTT，维K缺乏NNNNNN因子缺乏NNI因子缺乏NNNNN因子缺乏NNNNNNNDIC血小板减少NNNN血管性假血友病NNNNN抗凝物质存在NNNN