处方书写规范课件.ppt

1、处方书写规范处方书写规范紫阳县人民医院副主任医师紫阳县人民医院副主任医师李紫红李紫红处方书写规范处方书写规范法律依据法律依据处方管理办法处方管理办法执业医师法执业医师法药品管理法药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）处方管理办法处方管理办法目的目的规范处方管理规范处方管理 提高处方质量提高处方质量促进合理用药促进合理用药 保障医疗安全保障医疗安全处方的定义处方的定义由注册的执业医师和执业助理医由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由师在诊疗活动中为患者开具的

2、、由取得药学专业技术职务任职资格的取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。嘱单。处方管理办法处方管理办法宗旨宗旨安全、有效、经济安全、有效、经济处方权的获得处方权的获得 经注册的执业医师在执业地点取得相经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。医师签

3、名或加盖专用签章后方有效。处方权的获得处方权的获得经注册的执业助理医师在乡、民族乡、经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。或者专用签章备案后，方可开具处方。处方权的获得处方权的获得医疗机构应当按照有关规定，对本机医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师进行麻醉药品和精神药品构执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业使用知识和

4、规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。一类精神药品的处方权。医师不得为自己开具麻醉药品和第一医师不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。类精神药品处方。处方权的获得处方权的获得试用期人员开具处方，应当经所在医试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。后授予相应的处方权

5、。处方权的获得处方权的获得有明确的执业地点和执业范围有明确的执业地点和执业范围处方的格式处方的格式处方格式由省级卫生行政部门处方格式由省级卫生行政部门统一制定，由医疗机构按照规统一制定，由医疗机构按照规定的标准和格式印制。定的标准和格式印制。处方组成处方组成处方前记处方前记处方正文处方正文处方后记处方后记处方前记处方前记 病人姓名、性别、年龄、门诊病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方日期号或住院号、科别、处方日期 临床诊断临床诊断处方正文处方正文处方头处方头 ：在统一印制好的处方笺：在统一印制好的处方笺上，位于处方前项左下位置印有上，位于处方前项左下位置印有Rp字样，字样，Rp为拉

6、丁文为拉丁文recipe的缩的缩写，即写，即“请取下列药物请取下列药物”之意。凡之意。凡书写处方，均以书写处方，均以Rp或或R起头。起头。正文：药名、剂型、规格、用法正文：药名、剂型、规格、用法和用量等。和用量等。处方后记处方后记 医师签名医师签名:医生书写处方完毕后医生书写处方完毕后划划“/”及签名及签名(或盖印章或盖印章)以示对以示对所开处方负责并表示书写完毕。所开处方负责并表示书写完毕。 药师签名药师签名:药师查核处方后签名药师查核处方后签名以示对处方调配负责。以示对处方调配负责。费别 自费 公费 保险 其他 急急 诊诊 处方/ ID号：XXXXXX 紫阳县人民医院紫阳县人民医院急诊处方

7、笺急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断断 门诊号门诊号/ /住院号住院号： R 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: : 元元 角角 分分 处方式样处方式样费别 自费 公费 保险 其他 麻麻 、 精精 一一 处方/ ID号：XXXXXX 紫阳县人民医院紫阳县人民医院麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 处方式样处方式

8、样费别 自费 公费 保险 其他 精精 二二 处方/ ID号：XXXXXX 紫阳县人民医院紫阳县人民医院第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 医 师 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 处方式样处方式样费别 自费 公费 保险 其他 普普 通通 处方/ ID号：XXXXXX 紫阳县人民医院紫阳县人民医院处处 方方 笺笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 费别

9、 自费 公费 保险 其他 儿儿 科科 处方/ ID号：XXXXXX 紫阳县人民医院紫阳县人民医院儿科处方笺儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 处方书写规则处方书写规则 l每张处方限于每张处方限于一名患者的用一名患者的用药。药。l字迹清楚，不字迹清楚，不得涂改；如需得涂改；如需修改，应当修改，应当在在修改处签名并修改处签名并注明修改日期。注明修改日期。处方书写规则处方书写规则药品名称应当使用规范的中文名药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使

10、用称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。规范的英文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。法、用量要准确规范。药品用法可用规范的中文、英文、药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。拉丁文或者缩写体书写。患者年龄应当填写实足年龄，新患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。当单独开具处方。处方书写规则处方书写规则处方书写规则

11、处方书写规则l开具西药、开具西药、中成药处方，中成药处方，每一种药品每一种药品应当另起一应当另起一行，每张处行，每张处方方不得超过不得超过5 5种药品种药品, ,液液体不超过体不超过2 2组。组。处方书写规则处方书写规则l中药饮片处方的书写，一般应当按照中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排列。的顺序排列。l调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下）方，并加括号。（如布包、先煎、后下）l对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。当在药品名称之前写明。处

12、方书写规则处方书写规则药品用法用量应当按照药品说明书规药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需定的常规用法用量使用，特殊情况需要要超剂量超剂量使用时，应当注明原因并再使用时，应当注明原因并再次签名。次签名。除特殊情况外，应当注明除特殊情况外，应当注明临床诊断临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。方完毕。处方书写的基本规则处方书写的基本规则处方医师的签处方医师的签名式样和专用名式样和专用签章应当与院签章应当与院内药学部门留内药学部门留样备查的式样样备查的式样相一致，不得相一致，不得任意改动，否任意改动，否则应当重新登则应当重新登

13、记留样备案。记留样备案。剂量的书写剂量的书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用剂量应当使用法定剂量法定剂量单位单位重量以克（重量以克（g g）、毫克（）、毫克（mgmg）、微克）、微克（gg）、纳克（）、纳克（ngng）为单位）为单位容量以升（容量以升（L L）、毫升（）、毫升（mlml）为单位）为单位国际单位（国际单位（IUIU）、单位）、单位(U)(U)中药饮片以克（中药饮片以克（g g）为单位）为单位数量单位的书写数量单位的书写剂剂 型型片片 剂剂丸丸 剂剂胶囊剂胶囊剂颗粒剂颗粒剂注射剂注射剂溶液剂溶液剂软膏剂软膏剂乳膏剂乳膏剂处方开具规则处方开具规

14、则l医师应当根据医疗、预防、保健需要，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。忌、不良反应和注意事项等开具处方。（相关法规相关法规）处方开具规则处方开具规则医师开具处方应当使用经药品监医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品督管理部门批准并公布的药品通用通用名称、新活性化合物的专利药品名名称、新活性化合物的专利药品名称称和和复方制剂药品名称。复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生

15、行政部门审核、药品用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。监督管理部门批准的名称。处方的限量及要求处方的限量及要求处方开具处方开具当日当日有效。特殊情况有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有方的医师注明有效期限，但有效期最长效期最长不得超过不得超过3 3天。天。处方的限量及要求处方的限量及要求处方一般不得超过处方一般不得超过7 7日用量日用量；急诊处方；急诊处方一般不得超过一般不得超过3 3日用量日用量；对于某些慢性；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师适当延长，但医师应

16、当注明理由。应当注明理由。特殊药品特殊药品麻醉药品麻醉药品精神药品精神药品一类精神药品一类精神药品二类精神药品二类精神药品麻醉药品麻醉药品哌替啶注射液哌替啶注射液吗啡（注射液、缓释片、控释片）吗啡（注射液、缓释片、控释片）芬太尼（注射液、透皮贴剂）芬太尼（注射液、透皮贴剂）瑞芬太尼粉针瑞芬太尼粉针舒芬太尼注射液舒芬太尼注射液磷酸可待因片磷酸可待因片复方樟脑酊复方樟脑酊一类精神药品一类精神药品麻黄素注射液麻黄素注射液氯胺酮注射液氯胺酮注射液司可巴比妥司可巴比妥三唑仑三唑仑二类精神药品二类精神药品地西泮（注射液、片）地西泮（注射液、片）奥沙西泮片奥沙西泮片劳拉西泮片劳拉西泮片曲马多（注射液、片、缓

17、释片）曲马多（注射液、片、缓释片）苯巴比妥（注射液、片）苯巴比妥（注射液、片）咪达唑仑（片、注射液）咪达唑仑（片、注射液）艾司唑仑（片、注射液）艾司唑仑（片、注射液）阿普唑仑片阿普唑仑片唑吡坦片唑吡坦片特殊药品处方的要求特殊药品处方的要求门（急）诊癌症疼痛患者和中、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署病历，要求其签署知情同意书知情同意书。麻醉药品、第一类精神药品使用麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书知情同

18、意书 麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例于于2005年年11月月1日实施。为了提高疼痛及相日实施。为了提高疼痛及相关疾病生存质量，方便患者领用麻醉药关疾病生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：患者所拥有知情权力：患者所拥有知情权力：1. 有在医师、药师指导下获得药品的权力；有在医师、药师指导下获得药品的权力；2. 有从医师、药师、护师处获得麻醉和第一有从医师、药师、护师处获得麻醉和

19、第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权力；常识的权力；3. 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权力；力；4. 权力受侵害时向有关部门投诉的权力。权力受侵害时向有关部门投诉的权力。 受理投诉卫生行政主管部门：受理投诉卫生行政主管部门： 电话：电话：患者及其亲属或者监护人的义务患者及其亲属或者监护人的义务1.遵守相关法律、法规及其有关规定；遵守相关法律、法规及其有关规定；2.如实说明病情及其是否有药物依赖或药如实说明病情及其是否有药物依赖或药物滥用史；物滥用史；3.患者不再使用麻醉和精神药品时，立即患者不再使用麻醉和

20、精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；门诊病历医院；4.不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。重要提示：重要提示：1.麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。法律、规定，要承担相应法律责任。2.违反有关规定时，患者或者代办人均要违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。承担相应法律责任。3.以上内容本

21、人已经详细阅读，同意在享以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：医疗机构（章）： 患者（家属）签名：患者（家属）签名：经办人签名：经办人签名： 年年 月月 日日 年年 月月 日日特殊药品处方的要求特殊药品处方的要求 病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件： 二级以上医院开具的诊断证明；二级以上医院开具的诊断证明； 患者户籍簿、身份证或者其他相患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；关有效身份证明文件； 为患者代办人员身份证明文件。为患者代办人员身份证明文件。特殊药品处方的要求特殊药品处方的

22、要求除需长期使用麻醉药品和第一除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类精患者外，麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。内使用。特殊药品处方的限量特殊药品处方的限量门（急）诊患者门（急）诊患者麻醉药品 注射剂:一次常用量 控缓释制剂:不得超过7日常用量 其他剂型:不得超过3日常用量特殊药品处方的限量特殊药品处方的限量 门（急）诊患者第一类精神药品门（急）诊患者第一类精神药品 注射剂:一次常用量； 控缓释制剂:不得超过7日常用量； 其他剂型:不得

23、超过3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。 门（急）诊患者第二类精神药品门（急）诊患者第二类精神药品 一般每张处方不得超过7日常用量 慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延长，医师应当注明理由。特殊药品处方的限量特殊药品处方的限量 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品 注射剂注射剂: :不得超过不得超过3 3日日常用量常用量 控缓释制剂控缓释制剂: :不得超过不得超过1515日日常用量常用量 其他剂型其他剂型: :不得超过不得超过7 7日常日常用量用量特殊药品处方的限量特殊药品处方的限量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神为住院

24、患者开具的麻醉药品和第一类精神药品药品 逐日开具，每张处方为逐日开具，每张处方为1 1日日常用量。常用量。 需要特别加强管制的麻醉药品需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡盐酸二氢埃托啡处方为处方为一次一次常用量，仅限常用量，仅限于于二级以上二级以上医院内使用；医院内使用； 盐酸哌替啶处方为盐酸哌替啶处方为一次一次常用量，仅限于医常用量，仅限于医疗机构内使用。疗机构内使用。抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 各医疗机构应结合本机构实际，各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状耐药、不良反应以及当地

25、社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。 抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用处方调剂规则处方调剂规则药师药师以上专业技术职务任职资格的人以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。以及安全用药指导。药士药士从事处方调配工作。从事处方调配工作。处方调剂规则处方调剂规则 药师应当对处方用药适宜性进行药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括审核，审

26、核内容包括： 规定必须做皮试的药品，处方医师是规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性；处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性；剂量、用法的正确性；处方调剂规则处方调剂规则 选用剂型与给药途径的合理性；选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象；是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。其它用药不适宜情况。 处方监督管理规则处方监督管理规则医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) ) - -卫医管发

27、卫医管发201020102828号号 20102010年年2 2月月1010日日处方监督管理规则处方监督管理规则处方点评处方点评:根据相关法规、技术规范，对处方根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。应用的过程。处方监督管理规则处方监督管理规则不规范处方不规范处方用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方 处方点评的结果处方点评的结果合理处方合理处方不合理处方不合理处方不规范处

28、方不规范处方1.1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；范或者字迹难以辨认的；2.2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；样不一致的；3.3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；行双签名规定）；4.4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；新生儿、婴幼

29、儿处方未写明日、月龄的；不规范处方不规范处方5.5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.6. 未使用药品规范名称开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；7.7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；或不清楚的；8.8. 用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊等含糊不清字句的；不清字句的；9.9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；量使用未注明原因和再次签名的；10.10. 开具处方未写临

30、床诊断或临床诊断书写不全的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；不规范处方不规范处方11.11. 单张门急诊处方超过五种药品的；单张门急诊处方超过五种药品的；12.12. 无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊处方超过日用量，急诊处方超过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；方用量未注明理由的；13.13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的方的; ;15.15. 中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。