飞行区运行风险及不安全事件剖析培训PPT课件.pptx
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- 飞行 运行 风险 不安全 事件 剖析 培训 PPT 课件
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1、深圳机场不安全事件剖析及风险防控措施课件制作:深圳市机场股份有限公司 飞行区管理部目录/Contents010203042018年局方不安全事件统计通报深圳机场飞行区重大风险不安全事件剖析及风险防控措施培训及转训要求012018年局方不安全事件统计通报LOGO典型不安全事件统计2018年2017年同比增减同比变化本场数据机坪刮碰航空器总计63531019%1机场责任2619737%1跑道侵入总计 1515000地面保障原因28-6-75%0外来物损伤航空器总计11741377-203-14%轮胎损伤425767-342-45%27其他74961013923%25鸟击总计24642885-421
2、-15%235机场责任区147170-23-14%8净空管理173176-3-2%0动物出现在活动区1940-21-53%0总计39084546-638-14%近三年来,机场各类不安全事件总量连续呈下降趋势。从2018年统计数据看,轮胎损伤、净空管理与动物出现在活动区事件均有不同幅度的下降。LOGO典型事故征候统计2018年2017年同比增减同比变化本场数据机坪刮碰航空器总计168+8+100%0机场责任62+4+200%0跑道侵入总数000/0地面保障原因000/0外来物损伤航空器轮胎损伤13-2-67%0其他167190-23-12%2鸟击总计12199+22+22%0机场责任区197+1
3、2+171%0总计305600+5+2%0事故征候数量不减反增,主要原因:1.2018年航安办修改了不安全事件样例,导致鸟击事件总量小幅下降,尤其是机场责任区鸟击事故征候同比大幅上涨171%。2.2018年共发生机坪刮碰事故征候16起,同比增加8起,增长了100%,其中机场责任事故征候增长了200%,这也是事故征候数量不减反增的重要原因,需要引起持续关注。02深圳机场飞行区重大风险LOGO责任区鸟击风险燃油泄漏处置不当造成火灾风险深圳机场飞行区重大风险飞行区内车辆、设备、人员碰撞风险车辆与航空器运行冲突风险跑道安全风险外来物损伤航空器风险不停航施工作业1234567LOGO飞行区内车辆、设备、
4、人员碰撞风险LOGO车辆与航空器运行冲突风险LOGO跑道安全风险LOGO外来物损伤航空器风险LOGO不停航施工作业风险LOGO责任区鸟击风险LOGO燃油泄漏处置不当造成火灾风险03不安全事件剖析及风险防控措施LOGO不安全事件发生的主要原因01020304事故发生的原因物的不安全状态机(物)的原因环境不良环境的原因人的不安全行为人的原因管理欠缺管理的原因LOGO不安全事件剖析及风险防控措施 依据ICAO安全管理手册 2.5 安全风险管理风险预警等级确认依据LOGO安全风险概率可能性含义等级频繁的可能发生多次(经常发生)。5偶然的可能有时发生(不经常发生)。4少有的不太可能发生,但有可能(很少发
5、生)。3不大可能的不大可能发生(未曾发生过)。2极不可能的事件发生几乎是不可思议的。1安全风险概率表LOGO安全风险概率严重性含义等级灾难性的 设备损毁。 多人死亡。A危险的 安全裕度大大降低,操作人员的身体不适或工作负荷 很大,以至于他们不能准确或完整地完成任务。 严重伤害。 主要设备损坏。B重大的安全裕度明显降低,由于操作人员工作负荷增加或出 现损害其效率的情况,其应付不利操作情况的能力下 降。 严重事故征候。 人员受伤。C较小的 小麻烦。 运行、操作限制。 启动应急程序。 较小的事故征候。D可忽略不计的 后果微乎其微。E安全风险严重性表LOGO安全风险概率安全风险矩阵安全风险风险严重性风
6、险概率灾难性的A危险的B重大的C较小的D可忽略不计的E频繁的 55A5B5C5D5E偶然的 44A4B4C4D4E少有的 33A3B3C3D3E大不可能的 22A2B2C2D2E极不可能的 11A1B1C1D1ELOGO安全风险概率安全风险可容忍度表安全风险指数范围安全风险描述建议措施5A,5B,5C,4A,4B,3A不可容忍的如有必要,立即停止或减少操作或运行。实施优先的风险缓解措施,确保额外或增强的预防控制措施到位,使风险指数降至中度或低度的范围。5D,5E,4C,4D,4E,3B,3C,3D,2A,2B,2C,1A可容忍的如可行,安排采取安全评估措施,使风险指数降至低度范围。3E,2D,
7、2E,1B,1C,1D,1E可接受的风险可接受,无须进一步采取风险缓解措施。LOGO不安全事件剖析及风险防控措施 提示单位:机坪作业单位风险预警等级:4D(中风险)(依据ICAO安全管理手册)风险预警编号:2019-05预警事项:工作人员个人物品及外来物被航空器吸入的风险。LOGOLOGO2018.11.26吉祥航空航班携带劳保防噪耳罩起飞事件事件经过:11月26日06:18分机务人员王*戴着劳保防噪耳罩进行飞机出港前的最后一次绕机检查,后飞机闪灯,王*便立即戴上内话耳机与机长进行通话,在拿内话耳机时随手将劳保防噪耳罩挂在前起落架的前轮转弯作动筒上。06:24飞机推到位并启动发动机,06:27
8、发动机启动正常,王*拔耳机盖好盖板,并指挥飞机滑出。06:29送机人员返回机位清点工具时发现劳保防噪耳罩丢失,在机位周边寻找未果后立即逐级上报信息。报告AOC通知该航班暂停起飞,但此时飞机已经起飞。随后对15号跑道进行查道,在跑道北端找到劳保防噪耳罩的其中一个耳包,未发现其余部分。主要原因:当事人违规作业,将防噪耳罩违规挂在前起落架作动筒上,严重违反机务人为差错管理制度第4.4条“外来物控制”中 “必须严格执行工作程序,遵守工作制度,对工具、用品实行三清点”的要求,且送机过程中也未及时纠正,是导致该事件发生的直接原因。LOGO个人物品、生产保障物品及其他物品吸入航空器事件。u 2019年5月,
9、国内某机场维修人员在执行华夏航空的航空器绕机检查时,因个人疏忽,导致帽子被航空器空调冲压进气口吸入。u 2019年5月18日,本场一机坪保洁人员在304机位进行航空器推出前机位FOD清扫时,经过空调冲压进气口,佩戴的遮阳帽被进气口吸入。u 2019年5月20日,福州航空航空器在本场334号机位入位时,左发吸入纸片,纸片为货物自粘胶标签。LOGO(一)非工作需要,工作人员禁止靠近发动机、空调冲压进气口等航空器会产生大吸力的危险区域。(二)规范工作人员现场佩戴劳动保护用品(手套、耳罩、耳塞、墨镜、口罩、防护帽等)及使用小件移动工具的使用规范。工作人员因工作需要靠近航空器时,应防护看管好个人物品,对
10、有系绳的个人物品进行相互捆绑与加固,防止遗落或被航空器吸入。(三)所有工作人员应尽量避免携带与工作无关的私人物品进入飞行区,特别是在航空器保障期间带入机位。(四)工作人员在机坪使用轻质薄膜类物品,需做好源头管控,摆放在机位时需做好紧固,防止被大风吹起。(五)货物保障单位仔细梳理货物运输全流程,要求各环节工作人员发现货物标签或其他附件出现脱落,及时清理,防止被航空器吸入。(六)对本单位所有保障作业进行风险识别,查找存在容易被航空器吸入的物品或易发生此类事件的保障环节,制定针对性控制措施,纳入员工岗位培训,并定期组织开展风险识别。 预警响应要求LOGO不安全事件剖析及风险防控措施 提示单位:各运行
11、保障单位、航空公司、驻场单位风险预警等级:3B(中风险)(依据ICAO安全管理手册)风险预警编号:2019-04预警事项:飞行区车辆突发故障影响航空器安全运行的风险。由No.2018-05风险预警升级,此风险预警等级由3D升级到3B。LOGOLOGO事件经过:8月6日11:40,引导员周*驾驶引导车在Y滑行道道口等待进港的海航飞机。11:41,飞机即将转弯进入Y滑行道,周*发现车辆档位正常挂上却走不动,马上开启危险灯,立即通知带班主任。11:44,带班主任和2名同事到达现场,推车发现车辆卡死无法推动。11:46,带班主任电话报告塔台;11:47,带班主任电话通知深圳市机场空港设备维修有限公司(
12、以下简称维修公司)。12:13,车辆维修人员到场;12:15,车辆脱离Y滑行道。引导车故障至脱离滑行道期间,共有4个航班避让绕行。2018.8.6引导车突发故障造成航班绕行事件原因分析:该事件发生的主要原因为引导车变速器挂档线的连接胶套损坏,导致变速器停留在P档(驻车档)无法退出。同时信息报告未按要求进入及时上报。原风险预警编号:2018-05LOGOu 2019年5月14日,某航空公司航空器由自滑机位滑出过程中,左大翼翼尖与因突发机械故障停放在临时作业等待区的客梯车发生刮蹭。u 2019年5月15日304#机位后方食品车故障,影响航空器推出。u 2019年5月16日一台飞机牵引车在324机位
13、前方服务车道故障,影响一条服务车道运行。车辆故障影响航空器及现场运行事件LOGO一、请各地面保障单位立即组织开展1次全体机务送机人员安全警示教育培训,要求机务送机人员严格执行送机检查程序,在地面各保障车辆完全撤离后,进行绕机清碍检查,确保机坪具备放行条件后,再完全撤离反光警示锥筒及轮档,协同牵引车司机按推/拖航空器作业规程将航空器安全推出或引导航空器自行滑出。二、请各运行保障单位对本单位车辆管理进行全面排查,检查驾驶员是否认真履行出车前、行驶中、结束后的安全检查;车辆维修保养是否及时到位;是否识别出与车辆安全运行相关的风险进行防控,是否制定车辆突然故障应急处置预案并对员工开展应急处置培训。三、
14、请各运行保障单位结合飞行区车辆故障应急处置总体预案(详见附件)遵循分级响应、“边处置边报告”的原则,立即修订、完善本单位各类生产运行保障车辆、设备故障应急处置预案(程序)及异常事件信息报送流程,明确车辆、设备突发故障后,立即报送机场管理机构及本单位调度(运控)人员,确保异常事件信息传递及时、准确。四、请各运行保障单位结合本场近期的不安全事件,加强对驾驶员的应急能力培训,并开展一次作业保障环节中车辆或设备突发故障的应急演练,确保驾驶员掌握车辆突发故障的应急报告流程及处置程序。预警响应要求LOGO不安全事件剖析及风险防控措施 提示单位:各航空公司风险预警等级:4C(中风险)(依据ICAO安全管理手
15、册)风险预警编号:2019-03预警事项:鸟类活动造成航空器受损的风险。LOGOLOGOu 1.2019年2月27日,某航空公司A319飞机执行深圳至迪庆的航班,10:05分在15#跑道起飞,起飞爬升至400英尺高度时遭遇鸟击后申请返航,10:27分返航落地,现场检查发现雷达罩受损超标(图1),经残留物鉴定确认由中型猛禽普通鵟造成。u 3月6日,某航空公司A319飞机执行池州至深圳的航班,飞行过程中遭遇鸟击,航后检查发现右发消音板受损超标(图2)。图1:A319航班雷达罩鸟击图2:A319航班发动机鸟击LOGO各航空公司:(一)各单位机组在初始爬升和航路进近时提高警惕,注意观察。请务必详细记录
16、航路飞行时发现的鸟类(种类、大小、数量、空域等)信息,及时向塔台、机场等单位进行反馈。(二)机组在飞行过程中遭遇鸟击时,请务必详细记录鸟击发生的时间、高度、地点等信息,在航空器落地入位后务必通知机务人员,以便能够及时进行鸟击残留物的采集和鸟击信息的上报。如果在起飞和降落滑跑过程中遭遇鸟击,机组需及时通报塔台,由塔台安排查道,以防止鸟类残骸对后续航班造成影响。(三)各单位机务人员应认真开展鸟击航空器的检查工作,特别是针对发生于发动机部位的鸟击事件,防止鸟类残留物对航空器造成二次伤害。预警响应要求机场管理单位:为掌握附近航路鸟情动态,减少飞行区周边及内场鸟类活动量,降低鸟击风险,持续开展外围鸟情调
17、研、鸟类驱赶及飞行区生态治理等系列工作:(一)持续开展西湾红树林、福永S3入口区域、15/33#和16/34#跑道两端蓄水池等外围的鸟情调研。(二)持续开展飞行区昆虫防治、灭鼠、割草等生态治理作业,以减少和控制飞行区内引鸟因素。(三)对飞行区排水沟加盖鸟网,隔离鸟类觅食场所。(四)安排驱鸟值守人员携带驱鸟设备到飞行区外围蓄水池区域进行高强度鸟类驱赶,减少飞行区附近的鸟类活动数量。LOGO不安全事件剖析及风险防控措施 提示单位:飞行区内货运保障单位风险预警等级:3B(中风险)(依据ICAO安全管理手册)风险预警编号:2019-02预警事项:装卸作业过程中违规操作造成人员受伤的风险。LOGOLOG
18、O事件经过: 2019年2月25日,某公司作业人员在飞行区内309号机位保障B7187航班,在进行卸机作业时,平台车司机操作平台同时卸下两块货板,在第一块货板传送到空拖盘、装卸员在操作固定托盘卡销时,平台车司机继续操作平台车上第二块货板向前位移,移动的货板直接挤压到站在托盘和平台间空隙处装卸员的两腿膝关节位置,导致装卸人员双下肢多处软组织受伤,期间,一名航空公司代办人员从平台车扶手登上操作平台。原因分析:本次事件的直接原因是:平台车司机未观察到装卸指挥人员未处于通视条件下的站位动态,在未收到装卸指挥人员“可以操作”手势的情况下,仍操作平台车进行作业,是一起由人员违规操作引发的不安全事件。201
19、9.2.25平台车货运保障人员受伤事件LOGO装卸作业过程中(特别是升降或水平操作平台车时)观察不到位、交接不清晰、未按规范操作等违规行为均有可能导致人员受伤,现对各货运保障单位要求如下:(一)各单位应加强装卸作业现场保障情况的监督管理,加强作业人员操作规范检查、督促操作人员养成良好的作业习惯;制止无关人员在作业过程中进入作业场所,避免干扰操作人员的正常作业;当作业人员出现在平台车传动区域时,严禁操作平台车。(二)涉及需人员配合完成的作业流程(例如装卸作业需装卸员和平台车司机配合),全面梳理相互连接的各个环节作业规范和沟通方式,做好流程之间的对接,确保指挥、撤离、靠接等手势及站位等作业规范统一
20、无分歧。(三)各单位将此次事件作为典型案例向全体作业人员宣贯,进行安全警示教育。(四)梳理本单位作业保障流程,针对可能存在的风险制定控制措施,规范操作人员行为。(五)对货物、行李上下航空器环节可能存在操作人员受伤的风险进行全面排查,并制定风险控制措施进行管控。(六)与航空公司代办等其他作业人员协调现场工作机制,确保设备操作期间无人干扰操作人员的行为。预警响应要求涉及业务交叉环节,一定要进行二次确认,在确认足够安全的情况下,开展后续作业。LOGO不安全事件剖析及风险防控措施 提示单位:机坪作业单位风险预警等级:3D(中风险)(依据ICAO安全管理手册)风险预警编号:2019-01预警事项:保障车
21、辆驾驶员倒车时未注意观察航空器动态,造成车辆与航空器运行冲突的风险。LOGOLOGO预警响应要求(一)机位航班保障期间,安全线重叠区内禁止停放任何车辆与设备。(二)车辆靠接或撤离航空器、车辆在机位内倒车,必须有人负责观察与指挥。(三)负责指挥车辆的人员必须在确保安全的情况下指挥车辆靠接与倒车。指挥倒车时,需关注所在机位及周边运行环境的安全(有无航空器、人员、车辆、设施设备活动等),同时,要确保车辆不进入其他机位。(四)机务人员接送机过程中,提前做好观察,注意机位安全线重叠区和相邻机位的安全性,密切关注航空器滑行或推出路线上人员、车辆、设施设备运行情况,发现异常,及时发布安全指令给飞行员,并采取
22、有效措施制止。LOGO不安全事件剖析及风险防控措施 提示单位:机坪保障单位风险预警等级:3D(中风险)(依据ICAO安全管理手册)风险预警编号:2018-08预警事项:机坪及周边建构筑物出现鼠害,存在影响航空器运行风险。LOGOLOGO(一)请各保障单位加强对现场作业人员的教育,禁止在机坪上食用餐食与点心,提醒员工在机坪发现鼠害要及时报告机场飞行区管理部运行控制部(23458555/8320)。(二)请机场飞行区管理部加大飞行区鼠害活动的监测与鼠种辨识力度,并采取有效措施,从生态防治入手,减少飞行区内老鼠活动,切断对爬行动物及鸟类的吸引。(三)请机场航站区管理部做好航站楼一楼垃圾清运站的管理与
23、鼠害防治,并做好垃圾清运环节的规范性管控,避免清理不及时,吸引老鼠活动。(四)各保障单位及驻场单位的工作和生活垃圾禁止倾倒与堆放在飞行区内,禁止将航空垃圾堆放在机坪或投放到FOD收集桶内,临时堆放时须有人现场看管,并尽快清理。 (五)请驻场单位对本单位办公区、值守区、机库区、就餐区、货运区等所辖区域开展全面排查,做到生活垃圾及时清运出飞行区,垃圾堆放点远离飞行区围界周边。将鼠害防治作为一项长期安全工作开展,采取加装隔档板、放置捕鼠笼、投放灭鼠药等措施防鼠灭鼠。 (六)请各单位根据此预警要求开展全面排查与措施完善。预警响应要求鼠害、蛇患的治理要对员工进行安全告之,先行报告不可徒手捕捉。LOGO不
24、安全事件剖析及风险防控措施 提示单位:机坪作业单位风险预警等级:4C(中风险)(依据ICAO安全管理手册)风险预警编号:2018-07预警事项:托盘、货卡等货运保障设备零部件脱落影响飞行区运行安全的风险。LOGOLOGO生产设备故障损坏飞行区设施及形成高危外来物事件。u 2018年6月20日,UPS一车辆拖挂托盘转弯时,由于托盘的牵引杆突然断裂 ,导致托盘失控撞坏围界。u 2018年9月28日,机场地服公司工作人员在拖拉故障空托盘过程,其中一台托盘左前转向轮松脱掉落在1号门至301机位之间。u 飞行区监察员多次在与航空器滑行路线交叉的服务车道上,捡拾到南航地勤公司货卡(设备产权单位为南方航空)
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