陈惠萍-透析患者钙磷代谢紊乱的诊治ppt课件.ppt

1、.全军肾脏病研究所全军肾脏病研究所.Kosaku Nitta.Cardiol Res Pract.2011:96351心血管风险上升：心脏重构缺血风险增加左心室肥大. . .磷代谢异常磷代谢异常钙代谢异常钙代谢异常高高PTH贫血与营养不良贫血与营养不良EPO抵抗抵抗 血管钙化血管钙化内皮功能异常内皮功能异常氧化应激氧化应激 CKD5期期透析患者透析患者心血管风险上升：心血管风险上升：心脏重构心脏重构缺血风险增加缺血风险增加左心室肥大左心室肥大. . .Naves M, et al. Osteoporos Int. 2008 Aug;19(8)1161-6.共纳入共纳入624例年龄例年龄50岁人

2、群，随访岁人群，随访4年，评估年龄和血管钙化之间的关系年，评估年龄和血管钙化之间的关系主动脉钙化发生率(%)50-60岁60-70岁70岁(25.1-44.6)(32.1-51.9)(32.1-51.9)(6.8-20.2)(49.6-69.4)(37.2-57.2)男性女性.Raggi P, et al. JACC. 2002;39:695-701.冠状动脉钙化评分冠状动脉钙化评分心血管事件发生率心血管事件发生率(%)一项多中心、横断面研究，共纳入一项多中心、横断面研究，共纳入205例持续血透患者，评估透析例持续血透患者，评估透析患者血管钙化和心血管事件的关系患者血管钙化和心血管事件的关系0

3、1-400401-10001000.全因死亡风险全因死亡风险(%)0处处1处处2处处3处处4处处血管钙化数血管钙化数共纳入共纳入110例例HD患者，平均随访患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡间关系个月，评估血管钙化与心血管死亡间关系.心血管钙化(CVC)-死亡.Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高血磷升高1mg/dL全因死亡风险全因死亡风险心血管死亡风险心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入

4、前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联患者，评估血磷水平与死亡风险的关联.Tonelli M, Pannu N, Manns B. N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1312-24. .Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.l We suggest that patients with CKD stages 3-5D with known vascular/valvular calcification b

5、e considered at highest cardiovascular risk (2A).l 当当CKD3-5D期患者合并存在血期患者合并存在血管管/瓣膜钙化时，建议将其心血瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别管疾病风险列为最高级别(2A)KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷.透析患者血管钙化防治的三大策略透析患者血管钙化防治的三大策略防治继发性甲状旁腺防治继发性

6、甲状旁腺功能亢进功能亢进防止高钙血症防止高钙血症防治高磷血症防治高磷血症中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 .1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.*各器官中pH值碳酸钙在 PH5 的时候结合磷最佳醋酸钙和司维拉姆在 PH7 的时候结合磷最佳碳酸镧碳酸镧在 PH3-7 的时候结合磷最佳镧在胃肠道镧在胃肠道3-7pH范围内对磷均有高度亲和力，利于与磷充分结合范围内对磷均有高度亲和力，利于与磷充分结合A

7、utissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2% P；n=10)、CKD低磷饮食组(CKD-LP组；0.3% P；n=10)、CKD中磷饮

8、食组(CKD-MP组；0.6% P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9% P；n=12)、CKD极高磷饮食组(CKD-EP组；1.2% P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2% P；n=10)，试验为期8周。*P 0.05 vs. the CNT group; #P 0.05 vs. the CKD-EP group主动脉钙含量(mg/g)腹主动脉von Kossa染色(放大倍数40)05101520CNTCKD-LPCKD-MPCKD-HPCKD-EPCKD-LaC#*#*#Yamada S, et al. Am J Physiol Re

9、nal Physiol. 2014 Jun 15;306(12):F1418-28.Con：正常组(n=15)；CRF：慢性肾衰组(n=15)；2%La：慢性肾衰+2%La(n=15)研究设计研究设计动脉中层钙化情况动脉中层钙化情况Von Kossa染色0: 无; 1: 点状钙化; 2: 片状钙化; 3: 钙化环状融合Yu C, et al. Life Sci. 2013 Oct 17;93(17):646-53.与碳酸钙相比，碳酸镧显著延缓主动脉钙化进展显著延缓主动脉钙化进展18个月主动脉钙化平均程度(HU)*1003005007009001100基线碳酸钙碳酸镧(P0.001)随机对照研究

10、，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.对已发生钙化的血管，对已发生钙化的血管，碳酸镧能否逆转？碳酸镧能否逆转？.冠脉钙化评分，冠脉钙化评分，冠状动脉钙化评分变化值P=0.036碳酸钙组(n=23)碳酸镧组碳酸镧组(n=19)冠状动脉钙化评分变化百分比(%)-6.4%41.2%36.8%n=42n=19n=230到6个月6到12个月P=0.024碳酸钙组碳酸镧组换用碳

11、酸镧换用碳酸镧6个月后冠脉钙个月后冠脉钙化评分显著下降化评分显著下降换用碳酸镧换用碳酸镧6个月后冠脉钙化个月后冠脉钙化评分变化百分比显著下降评分变化百分比显著下降Ohtake T, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013.Kalil RS, et al. Clin Nephrol. 2012 Jul;78(1):1-9.与冠脉钙化评分变化百分比(%)P=0.002碳酸镧治疗其他磷结合剂治疗随机分组后6个月n随机平行对照研究，共纳入随机平行对照研究，共纳入13例持续血透患者例持续血透患者n随机分别接受碳酸镧随机分别接受碳酸镧(n=7)或其他磷结合剂治疗或

12、其他磷结合剂治疗(n=6)*对照组对照组4例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗；例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗；2例患者仅接受含钙磷结合剂治疗例患者仅接受含钙磷结合剂治疗Kalil RS, et al. Clin Nephrol. 2012 Jul;78(1):1-9. 长期血透患者中钙化防御长期血透患者中钙化防御的发病率在的发病率在1%-4%之间之间 一年生存率仅一年生存率仅45%，死亡，死亡风险是一般透析患者的风险是一般透析患者的8倍倍 脓毒血症是钙化防御最常脓毒血症是钙化防御最常见死因见死因的并发症的并发症Chan MR, et al. WMJ. 2008 Nov;107(7):335-8.治疗前

13、碳酸镧治疗12周后共纳入5例伴钙化防御的透析患者，接受碳酸镧治疗12周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。碳酸镧治疗碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合周后，患者钙化防御创面完全愈合Chan MR, et al. J Nephrol Ther. 2014 May 14;4(3):1000162.碳酸镧对长期生存的影响？碳酸镧对长期生存的影响？.碳酸镧组安慰剂组血磷水平(mmol/L)滴定期滴定期维持期维持期 第第1周平均血磷下降周平均血磷下降0.48-0.51mmol/L，2周平均血磷下降周平均血磷下降0.66-0.69mmol/L 4周滴定治疗后，血磷平均下降周滴定治疗后，血磷平均下降0.

14、70-0.77mmol/L，62%患者血磷得到控制患者血磷得到控制整个研究中每次随访平均血磷浓度整个研究中每次随访平均血磷浓度Jing Xu, et al. BMC Nephrology. 2013;29:1-11.011.522.53天071421284256*.16315514313610491827157对照组 n=碳酸镧治疗 n= 17316615514511896826553生存率(%)020406080100首次用药后月数P =0.0432%碳酸镧使碳酸镧使65岁以上患者生存率提高岁以上患者生存率提高32%多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组多中心、随机、开放性、活性对照

15、平行研究，共入组1354例例18岁以上透析患者，分岁以上透析患者，分别给予碳酸镧别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。，主要研究终点为全因死亡率。Wilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.048121620242832碳酸镧治疗对照组.Komaba H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2015 Jan;30(1):107-14回顾性收集回顾性收集2008-2011年间日本年间日本22个透析中心的个透析中心的2292例持续血透患者，对其中血

16、磷水例持续血透患者，对其中血磷水平平6.0mg/dl患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析。患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析。碳酸镧组其他磷结合剂组(HR, 0.52; 95% CI, 0.28-0.95; P=0.03)碳酸镧使血磷水平碳酸镧使血磷水平6.0mg/dl以上患者生存率提高以上患者生存率提高48%48%生存率(%)808590951000123时间(年).199219961994199820002002403020100US Rate (per 1000 patient years)Years on dialysis:5 9.9 yr10 14.9 yr 15 yr.