软式内镜清洁、消毒与灭菌刘运喜PPT课件.ppt
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1、国家医院感染质量管理与控制中心1主主 要要 内内 容容 内镜风险高,洗消难度大,监管要强化内镜风险高,洗消难度大,监管要强化 一用一处理,一用一处理,清洗是前提,消毒来保底清洗是前提,消毒来保底 标准预防到,标准预防到,场所通风好,质控不可少场所通风好,质控不可少国家医院感染质量管理与控制中心2有创内镜检查/治疗增长迅速无法高温灭菌国家医院感染质量管理与控制中心有创内镜检查/治疗技术飞速发展EMREMRESDESDSTERSTERERCPERCPPOEMPOEMEUS-FNAEUS-FNAENDOENDOSCOPYSCOPY内镜下黏膜切除内镜下黏膜切除内镜下黏膜剥离内镜下黏膜剥离经口内镜粘膜下
2、隧道肿瘤切除术经口内镜粘膜下隧道肿瘤切除术经口内镜下括约肌切断术经口内镜下括约肌切断术自然腔道内镜手术自然腔道内镜手术( (NOTESNOTES) )4超声内镜十二指肠镜n 价格昂贵、材料特殊,许多部件不耐高温、高压、怕腐价格昂贵、材料特殊,许多部件不耐高温、高压、怕腐蚀,只能采用低温消毒或化学消毒剂浸泡蚀,只能采用低温消毒或化学消毒剂浸泡n 长而狭窄的通道、直角转弯,难以清洁和消毒的部件长而狭窄的通道、直角转弯,难以清洁和消毒的部件软式内镜的特殊性内镜风险高,洗消难度大,监管要强化内镜风险高,洗消难度大,监管要强化6软式内镜再处理过程复杂软式内镜再处理过程复杂2013-20152013-20
3、15年全球报道年全球报道2525次次或更多次或更多次爆发,爆发,导致导致250250多次多次感染,并且感染,并且2020多起多起死亡可能与十二指肠镜感染传播有关死亡可能与十二指肠镜感染传播有关内镜相关感染传播的风险远被低估内镜相关感染传播的风险远被低估与内镜相关感染文献报告情况与内镜相关感染文献报告情况MultisocietyMultisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2016 update. guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2016 updat
4、e.“在在软式内镜内软式内镜内残留的水渍和水媒病原体:内镜干燥效果的多中心研究证据残留的水渍和水媒病原体:内镜干燥效果的多中心研究证据”目前内镜高水平目前内镜高水平消毒效果堪忧!消毒效果堪忧!91983- 2015年年19次次十二指肠镜相关感染十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因暴发案例特征及原因编编号号研究者研究者暴发暴发时间时间暴发地点暴发地点内镜内镜型号型号病例情况病例情况微生物培养微生物培养可能的原因可能的原因标 本 来标 本 来源源细菌培养细菌培养结果结果1Cryan, E. M . , e t al61983爱尔兰,都柏林大学圣杰姆斯医院Olympus JFlT共4例,其中2例血流
5、感染; 1例胆道感染;1例消化道定植血液、胆汁、肛拭子;内镜腔道血清型-10铜绿假单胞菌内镜腔道培养出目标致病菌,内镜腔道清内镜腔道清洗、消毒不充分洗、消毒不充分。2Allen, J. I, et al71 9 8 4 -1985美国,明尼阿波利斯退伍军人管理医学中心Olympus EW-10: 侧视系列 JF-1T 和JF-1TlO共10例感染病例,具体感染部位未知胆汁;内镜腔道血清型-10铜绿假单胞菌内镜腔道残余的水分培养出目标致病菌,内窥镜自动清洗机干内窥镜自动清洗机干燥不充分燥不充分3Bass, D H, et al81 9 8 4 -1985南非,开普敦,格鲁特索尔医院胃肠道门诊Ol
6、ympus JFB 测视系列共5例,感染或定植未知血液;内镜附件铜 绿 假 单 胞菌内镜附件水瓶培养出目标致病菌,送水瓶送水瓶仅被漂洗而没有被消仅被漂洗而没有被消毒毒4Classen, D. C, et al91 9 8 5 -1986美国,犹他大学医学院,LDS医院未知共7例,感染或定植未知血液、胆汁;内镜血清型-10铜绿假单胞菌内镜培养出目标致病菌,不充分的内镜清洗和消毒101983- 2015年年19次次十二指肠镜相关感染十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因暴发案例特征及原因5Earnshaw, J. J, et al101985*英国,皇家苏塞克斯郡医院Olympus JFB3共5例,
7、其中3例胆道感染;1例血流感染;1例尿路感染胆 汁 、血 液 、尿 液 ;内镜耐 庆 大 霉素血清型-10铜绿假单胞菌内镜培养出目标致病菌,不充分的内镜清洗和消毒6Fraser, T. G, et al112002美国(医院信息未知)未知共5例,其中3例感染,2例定植。血 液 、胆 汁 、胰 周 渗液多 耐 药 铜绿 假 单 胞菌内镜日常监测正常,本次暴发具体原因未明,但可疑内镜被移除后,暴发终止。 7Ranjan, P, et al122005*印度,甘地研究生院 - 医 学科学研究所未知共3例,感染或定植未知血 液 、胆 汁 ;内镜铜 绿 假 单胞菌内镜培养阴性,但调查发现以下问题:内镜结
8、构内内镜结构内可见血液和胆汁残留,清可见血液和胆汁残留,清洗水瓶长达洗水瓶长达4周未进行清洗;周未进行清洗;戊二醛使用不能保证维持戊二醛使用不能保证维持在有效浓度。在有效浓度。 8Robertson, P. et al132005英国Stobhill 医院(苏格兰格拉斯哥一所440床位的医院)Olympus Model T J F 200共4例,其中1例胆道定植,1例肠道感染,2例肠道定植胆 汁 、肛拭子;环 境 、内 镜 、水 槽 、自 动 清洗机沙门氏菌内镜培养阴性,但调查发现存在以下问题:内镜清内镜清洗刷重复使用;洗刷重复使用;无专用洗手池;自动清洗机无操作流程记载,无日常监测数据。9S
9、anderson et al142 0 0 8 -2009美国(地区癌症治疗中心)未知共13例感染者,具体感染部位未知患 者 ;抬钳器耐 碳 青 霉烯 类 肺 炎克雷伯菌内镜抬钳器内镜抬钳器培养出目标致病菌111983- 2015年年19次次十二指肠镜相关感染十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因暴发案例特征及原因10C. Aumeran et al152008-2009法国Service dHygineHospitalire, CHU C l e r m o n t -FerrandOlympusTJF 1 4 5 ,Olympus TJF 160共16例,其中8例血流感染,4例胆道感染,4例
10、肠道定植血液、胆汁、肛拭子;内镜腔道CTX-M-15型肺炎 克 雷伯菌内镜腔道残留目标致病菌,人工清洗不到位,储存前人工清洗不到位,储存前的干燥不彻底。的干燥不彻底。 11S a l l y F . Alrabaa MD et al162008-2009美国(三级医院)未知共10例,其中5例菌血症,1例胆道感染,1例尿路感染,3例肠道定植血液、胆汁、尿液、肛拭子;内镜耐 碳 青霉 烯 肺炎 克 雷伯菌内镜培养阴性,但抬钳器可见其他致病菌,内镜结构复杂,难以彻底清洗。12A Carbonne et al172009法国(医院信息未知)未知共13例病例,其中2例菌血症,1例胆道感染,1例肺部感染,
11、9例肠道定植。血液、胆汁、痰液、肛拭子;内镜KPC- 2型 肺 炎克 雷 伯菌内镜培养出目标致病菌,调查还发现以下问题:未做好接触隔离;手卫生依从性差;内镜干燥不充分13T h i e r r y Naas et al182010*法国( r e g i o n a l inter-hospital)未知共7例,其中1例菌血症,1例胆道感染,5例肠道定植血液、胆汁、肛拭子;内镜KPC- 2型 肺 炎克 雷 伯菌内镜培养出目标致病菌及其他致病菌,调查发现内调查发现内镜预清洗不及时;镜预清洗不及时;干燥不彻底。14Charlotte J. Verfaillie et al192012荷兰( E r
12、 a s m u s MC,有1320张床位)Olympus TJF-Q180V共30例,感染或定植情况不详患者部位未知;内镜抬钳器和终端帽,内镜冲洗用水;病房VIM- 2型 铜 绿假 单 胞菌抬钳器和终端结构培养出目标致病菌;内镜结构复杂,封闭的抬钳器和终端结构难以彻底清洗和灭菌121983- 2015年年19次次十二指肠镜相关感染十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因暴发案例特征及原因15Zachary L. Smith et al202013美国( M e d i c a l College of Wisconsin)未知共5例,其中1例胆道感染,1例尿路感染,1例血流感染,1例既有血流感
13、染又有胆道感染,1例肠道定植血液、胆汁、尿 液 、 肛 拭子;内镜N D M - 1型大肠埃希菌内镜培养阴性,但对可能但对可能污染的内镜进行去生物膜污染的内镜进行去生物膜处理和灭菌处理后暴发终处理和灭菌处理后暴发终止止16Epstein et al212013美国(伊利诺伊州东北部某教学医院)未知共39例, 11例感染,28例定植血液、尿液、痰 液 、 伤 口分 泌 物 、 静脉 导 管 头 、肛 拭 子 ; 抬钳器N D M - 1型大肠埃希菌抬钳器部位培养出目标致抬钳器部位培养出目标致病菌病菌,内镜使用环氧乙烷灭菌后暴发终止17Kristen A et al222013 -2014美国(具
14、体医院未知)未知共7例,感染或定植情况不详患者;内镜产AmpC酶大肠埃希菌内镜培养出目标致病菌;8条送去厂家检修的内镜有7条存在至少一项严重缺陷,内窥镜本身结构与材质的特殊性使其容易形成生物膜。18Stephen Kim et al232014-2015美国(D a v i d G e f f e n School ofMedicine at the University of California)Olymp u s TJF-Q180V;共15例,8人感染,7人定植血液、腹腔、胆 汁 、 伤 口分 泌 物 、 痰液、肛拭子;内镜OXA-232型肺炎克雷伯菌内镜培养阴性,但对可疑但对可疑污染内
15、镜进行重新清洗消污染内镜进行重新清洗消毒后暴发终止毒后暴发终止19Axel Kola et al242015德国(Charit - UniversityM e d i c i n e Berlin)Olymp u s T J F Q180V6例菌血症,2例肺部感染,1例手术部位感染,3例定植血液,痰液、分 泌 物 、 肛拭 子 ; 病 房及 内 镜 处 理室 的 环 境 及物表,内镜OXA-48耐碳青霉烯类的肺克感染内镜培养阴性,但调查认为内镜结构复杂、特殊,难以彻底清洗13 2016-172016-17年年北京市北京市5 5家医院家医院7070条内镜条内镜 采集活检通道、水气通道、抬钳器采集
16、活检通道、水气通道、抬钳器通道及抬钳器通道及抬钳器 调查消毒处理方式、消毒剂及消毒调查消毒处理方式、消毒剂及消毒时间时间总合格率总合格率41%-41.9%41%-41.9%!引自中国引自中国CDCCDC环境中心班海群环境中心班海群-2017-2017年全国医院消毒与感染控制监测项目十年总年全国医院消毒与感染控制监测项目十年总结结14总合格率总合格率37%37%!目前内镜高水平目前内镜高水平消毒效果堪忧!消毒效果堪忧!15吉林省吉林省 62 62 所医院消化内镜清洗消毒现状问卷调查所医院消化内镜清洗消毒现状问卷调查中国消毒学杂志中国消毒学杂志 .2017 ,.2017 , 34 (34 ( 10
17、 ):932-93510 ):932-935中国ERCP术后感染情况20122012年年20152015年年ERCPERCP手术患者共手术患者共16601660人人17431743例次例次ERCPERCP手术,感染例次率手术,感染例次率7.57%7.57%17Infection prevention and control guideline for flexible gastrointestinal endoscopy and flexible bronchoscopy (Public Health Agency of Canada, 2010)前一个病人用后残留前一个病人用后残留微生物微生
18、物处理过程中残留环境微生物,如水龙头的水处理过程中残留环境微生物,如水龙头的水充分的清洗、消毒或灭菌充分的清洗、消毒或灭菌不充分的清洗、消毒或灭菌不充分的清洗、消毒或灭菌潮湿保存:暴露于环潮湿保存:暴露于环境微生物境微生物-细菌在潮细菌在潮湿管道里过渡生长湿管道里过渡生长含有残留的活的微生物含有残留的活的微生物的内镜用于下一个病人的内镜用于下一个病人导致内镜相关感染的外源性微生物的获得导致内镜相关感染的外源性微生物的获得病人产生感染病人产生感染18195.1.3 不同系统不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗诊疗工作工作应分室进行。应分室进行。5.3.5 不同
19、系统不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的(如呼吸、消化系统)软式内镜的清洗清洗槽、内镜自动清洗消毒机槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。应分开设置和使用。同一系统的软式内镜,如同一系统的软式内镜,如胃镜和肠镜胃镜和肠镜的诊疗可以使用一间诊室;可以在一套的诊疗可以使用一间诊室;可以在一套清洗消毒设备里清洗消毒;清洗消毒设备里清洗消毒;当然,如果当然,如果胃镜和肠镜胃镜和肠镜的诊疗的诊疗分别在分别在2间诊室间诊室使用使用;分别在;分别在2套清洗消毒设备套清洗消毒设备里清洗消毒,高于规范要求,是允许的里清洗消毒,高于规范要求,是允许的20Q6:规范中“5.3.5不同系统(如呼吸、消化系统)软式
20、内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设”,是不是各个系统都要分别配备清洗设备?较小的医院是否会造成资源浪费?清洗过程会有残留细菌的污染,考虑到不同系统的镜子污染的细菌种类不同,其对常用消毒剂抵抗力也不同,一旦交叉污染可能会造成感染,规范要求应分开。特别是支气管镜可能污染的结核分枝杆菌对戊二醛抵抗力较强,与消化道内镜一同清洗易发生交叉污染。(如将来有理想的高水平消毒剂,就(如将来有理想的高水平消毒剂,就不需再强调不同系统的软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设不需再强调不同系统的软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置。置。因为不同系统的耐高温高压的手术器械未要求分清洗设备,主要是
21、后因为不同系统的耐高温高压的手术器械未要求分清洗设备,主要是后续用高压灭菌处理做保障。续用高压灭菌处理做保障。)Q7:胃镜和肠镜是否可以在一套清洗消毒设备里进行清洗消毒? 同为消化系统,可以在一套清洗消毒设备里处理。如果分别在2套设备里清洗消毒,是高于规范要求的,值得鼓励。21 优点优点 减少人工数量、减少人工数量、 减少消毒剂暴露时间、减少消毒剂暴露时间、实现清洗消毒过程标准化实现清洗消毒过程标准化, 缺点缺点 存在成本高、存在成本高、 细小孔道不易于清洗消毒、细小孔道不易于清洗消毒、 清洗消毒总体所需时间长。清洗消毒总体所需时间长。 目前国际上内镜清洗消毒机的使用率越来越高,本规范推荐目前
22、国际上内镜清洗消毒机的使用率越来越高,本规范推荐使用,但强调使用,但强调不能省去机洗前的不能省去机洗前的手工清洗手工清洗步骤。步骤。 225.3.11 a)水:应有自来水、纯化水、无菌水。水:应有自来水、纯化水、无菌水。自来水水质应符合自来水水质应符合GB5749的规定(的规定(100CFU/mL)。纯化水应符合纯化水应符合GB 5749的规定,并应保证细菌总数的规定,并应保证细菌总数10CFU/100mL( 0.1CFU/mL vs 100CFU/mL 1000倍)倍);生;生产纯化水所使用的滤膜孔径应产纯化水所使用的滤膜孔径应0.2m,并定期更换。,并定期更换。无菌水为经过灭菌工艺处理的水
23、。无菌水为经过灭菌工艺处理的水。必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。酶洗后酶洗后消毒后消毒后消毒后消毒后终末漂洗终末漂洗后后23 根据目前医用清洗剂的发展状况,适用于软式内镜的医用清洗根据目前医用清洗剂的发展状况,适用于软式内镜的医用清洗剂,剂,除了含酶清洗剂,非酶清洗剂也开始应用除了含酶清洗剂,非酶清洗剂也开始应用,而且还有特殊,而且还有特殊用途清洗剂。因此本规范也扩大了清洗剂的选择范围。用途清洗剂。因此本规范也扩大了清洗剂的选择范围。 5.3.11 c)医用清洗剂应满足以下要求:医用清洗剂应满足以下要求:1) 应选择适用于软式内镜的低泡医用清洗剂
24、;应选择适用于软式内镜的低泡医用清洗剂;2) 可根据需要选择特殊用途的医用清洗剂,可根据需要选择特殊用途的医用清洗剂,如具有去除生物如具有去除生物膜作用的医用清洗剂。膜作用的医用清洗剂。24根据目前国际上大多数国家常用消毒剂种类,本规范扩大消根据目前国际上大多数国家常用消毒剂种类,本规范扩大消毒剂的选择范围,软式内镜毒剂的选择范围,软式内镜高水平消毒高水平消毒可选用可选用邻苯二甲醛、邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂复方含氯消毒剂,也可选用其它消毒剂也可选用其它消毒剂,所选产品应适用所选产品应适用于内镜,且符合国家
25、相关规定。于内镜,且符合国家相关规定。灭菌可选用戊二醛、过氧乙酸,也可选用其它灭菌剂,所选灭菌可选用戊二醛、过氧乙酸,也可选用其它灭菌剂,所选产品应适用于内镜,且符合国家相关规定。产品应适用于内镜,且符合国家相关规定。 考虑到可能会不断有新型消毒剂问世,考虑到可能会不断有新型消毒剂问世,本规范特别强调,其本规范特别强调,其必须适用于软式内镜消毒灭菌,而且符合国家相关规定。必须适用于软式内镜消毒灭菌,而且符合国家相关规定。 25一用一处理,清洗是前提,消毒来保底一用一处理,清洗是前提,消毒来保底266.1.1 6.1.1 所有软式内镜所有软式内镜每次使用后每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消均应
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