不良事件报告制度-PPT课件.ppt

1、眼科眼科 韩正胜韩正胜 Why？患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观哈佛医疗实践研究指出哈佛医疗实践研究指出【1】，4%4%的患者在医院受的患者在医院受到医院不良事件的伤害，到医院不良事件的伤害，70%70%医疗不良事件导致医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有患者短期伤残。美国每年有9.89.8万名患者因医疗万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有也有10%10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高

2、达为此付出的开销每年高达290290亿、亿、6060亿亿【2】 。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30目前医疗安全管理存在的问题目前医疗安全管理存在的问题 缺乏预先发现医疗安全事件的方法缺乏预先发现医疗安全事件的方法 缺乏医疗安全保障的长效机制缺乏医疗安全保障的长效机制 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 领导对医疗安全事件的了解无途径领导对医疗安全事件的了解无途径 医疗安全信息的分散性医疗安

3、全信息的分散性 制定依据制定依据医院领导高度重视医院领导高度重视患者安全广泛关注患者安全广泛关注法律法规严格要求法律法规严格要求质量管理理念创新质量管理理念创新质量检查方法改革质量检查方法改革 重大医疗过失行为和医疗事故报告制重大医疗过失行为和医疗事故报告制 度的规定度的规定 医疗纠纷处理办法医疗纠纷处理办法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 患者安全目标患者安全目标 医院管理年活动指南医院管理年活动指南What？ 医疗不良事件定义医疗不良事件定义 医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结院运行过程中，任何可能影响病人的

4、诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。件。 报告范围报告范围 1.1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。事件。 2. 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3. 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4. 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。可能（或已）给医院带来经

5、济损失的事件。 5. 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。济损失的事件。 6. 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。失的事件。 7. 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。How？报告形式报告形式强制报告强制报告重大医疗事故重大医疗事故严重差错严重差错 主动报告主动报告除强制报告事件外除强制报告事件外差错、缺陷、隐患差错、缺陷、隐患及薄弱环节及薄弱环节 报告原则报告原则自愿性自愿性信息共享性信息共享性非处罚性非处罚性保密性保密性报告主体报

6、告主体 报告表报告表.doc.doc质量管理科质量管理科行政行政后勤后勤患者患者及家及家属属医生医生护士护士技师技师亮亮 点点 非惩罚性非惩罚性 主动报告主动报告 人人参与人人参与 持续、动态、双向检查持续、动态、双向检查 “1+3” “1+3”质量管理模式质量管理模式 PDCA PDCA闭合式管理闭合式管理 践行践行“1+3”“1+3”质量管理模式质量管理模式发现一个问题发现一个问题找到一个根本原因找到一个根本原因完善或建立完善或建立一套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人PDCAPDCA闭合式管理闭合式管理持续检查持续检查动态检查动态检查上交报告上交报告不良不良事件事件信息信息 信

7、息获取方式信息获取方式组织构架组织构架支持支持告警建议告警建议质量管理质量管理委员会委员会各部门各部门质量管理科质量管理科处置流程.doc医技人员医技人员护理人员护理人员患者及家属患者及家属行政、后勤行政、后勤提交报告提交报告反馈信息反馈信息提交报告提交报告反馈信息反馈信息反馈信息反馈信息提交报告提交报告各科室各科室 奖奖 惩惩奖奖 主动报告者主动报告者 现金奖励现金奖励 同等条件下的晋升优先考虑同等条件下的晋升优先考虑惩惩 隐瞒或漏报：现金处罚隐瞒或漏报：现金处罚 造成重大伤害及损失：科室医疗安全奖一票否决造成重大伤害及损失：科室医疗安全奖一票否决 科主任不得续聘科主任不得续聘 三阶段推行三

8、阶段推行医疗不良事件报告制度医疗不良事件报告制度宣传培训宣传培训征求意见征求意见全面推广全面推广成功案例成功案例 处理意见处理意见 （一）加强流程管理（一）加强流程管理 （二）加强核对制度（二）加强核对制度 （三）规范更正流程（三）规范更正流程 （四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的，（四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的，对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。 （五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊（五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊部、病案室、信息科等相关部门召开协调会，部、病案室、信息科等相关部门召开协调会，进一步完善此流程。进一步完善此流程。 成成 效效 住院登记处规范了入院登记流程住院登记处规范了入院登记流程 加强医务人员对患者信息的反复核对加强医务人员对患者信息的反复核对 住院登记处严格住院登记处严格24h24h内信息的更改内信息的更改 信息科、病案室规范信息科、病案室规范72h72h内患者信息内患者信息的更改的更改实行不良事件报告制度存在的困难实行不良事件报告制度存在的困难？工作人员对报告制度的顾虑？工作人员对报告制度的顾虑？质量团队组建方式？质量团队组建方式？质量管理委员会职能的高效发挥？质量管理委员会职能的高效发挥有领导的支持，我们的工作将做的更好！有领导的支持，我们的工作将做的更好！