城乡居民医保政策解读精编PPT课件.pptx

1、2018城乡居民医保政策介绍汇报人：凌忠新 国务院2016年1月12日发布国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见(国发20163号)明确：城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。根据国务院意见，省、市先后出台了江苏省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见（苏政发2016178号）、镇江市委、市政府关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见（镇发201652号）、镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则和镇江市人民政府关于完善社会医疗救助制度的意见等一系列文件。前

2、 言1参保登记及基金筹集2基本医疗保险待遇3大病保险4医疗保险管理和监督5社会医疗救助办法目录 CONTENTS参保对象 凡具有本市户籍，非必须参加职工基本医疗保险的城乡居民（含婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学与幼儿园在校学生均应当参加城乡居民医疗保险；持有本市临时居住证一年以上，未参加户籍地社会医疗保险的外来非从业人员可以参加本市的城乡居民医疗保险。参保登记及基金筹集参保登记 （一）城乡居民医疗保险统一按自然年度参保登记缴费。每年10月至12月为城乡居民医疗保险的参保登记期，城乡居民应以家庭为单位，到户籍所在地（持有临时居住证的非本市户籍人员到居住地）的村、社区办理下一年度参保登记和个人

3、缴费手续。（二）学生统一参加城乡居民医疗保险按自然年度参保登记缴费。全市各驻镇高校、技职院校和中小学、幼儿园负责在校学生的参保登记和缴费办理工作。每年9月至10月为学生参加下一年度参保登记期，各辖市、区属幼儿园、小学、中学等在各辖市、区社会保险管理中心（以下称“社保中心”）办理登记参保，市属中学、技职院校和驻镇高校在所在地的市或辖市社保中心办理登记参保。（三）因退役、外地就学毕业、外出务工回乡等原因，户籍迁入本市，非必须参加职工基本医疗保险的居民，且在外地未参加基本医疗保险的，允许在年度内非参保登记期中途参保。参保登记及基金筹集登记办法 （一）新参加城乡居民医疗保险的居民，在其所在的村、社区登

4、记、建立电子及书面文档，录入个人身份证号码、姓名、人员类别、联系电话、通信地址等信息，办理社会保障卡。续保人员凭身份证、社会保障卡到所在的村（社区）办理参保登记。各辖市、区社保中心负责辖区城乡居民医疗保险参保登记的确认工作，汇总各类人员参保数据。（二）全市各驻镇高校、技职院校和中小学、幼儿园在校学生参保，由所在学校登记、建立电子文档，录入个人的相关信息，各学校按属地集中到各级社保中心办理，各级教育主管部门负责学生参加城乡居民医疗保险的组织、实施与督促工作。（三）本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍6个月内到所属社保中心办理参保登记和缴费手续，即从出生之日或退伍之日起享受城乡居民医疗保险待遇

5、；出生或退伍超过6个月办理参保登记的，须从出生或退伍之月起补缴城乡居民医疗保险费，自办理参保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。（四）基本医疗保险应连续参保缴费，城乡居民未连续缴费造成基本医疗保险关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴中断参保期间的医疗保险费，自办理续保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。参保登记及基金筹集变更管理（一）中断保险。（二）险种变更。城乡居民医疗保险参保人员需转入职工基本医疗保险的，应以转入时上年度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例补缴职工基本医疗保险费，补缴的城乡居民医疗保险缴费年限，可按职工基本医疗保险的缴费年限予以累计计算。补缴的医疗保险费用全部划入职工基本医疗

6、保险统筹基金。（三）恢复保险。当年已经参加城乡居民医疗保险，后被单位录用，缴纳职工基本医疗保险费后，又与单位解除劳动关系，导致职工基本医疗保险中断的参保人员，可以恢复其城乡居民医疗保险待遇。（四）关系转移。（五）注销保险。参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲属持其死亡证明、社会保障卡，到社保中心办理死亡注销手续。参保登记及基金筹集基金筹集城乡居民医疗保险费由参保人员个人缴费和财政补助资金组成。（一）城乡居民医疗保险缴费标准由人社部门与财政部门会商确定。具有本市市区户籍的居民，女性50周岁（含50周岁）以上、男性60周岁（含60周岁）以上，个人缴费减半，个人缴费的其余部分由政府补助；70周岁以

7、上，个人缴费部分由政府全额补助。各辖市结合实际情况确定缴费标准。（二）持有本市临时居住证一年以上的外来非从业人员参保缴费，财政不予补助，按全额缴费标准缴纳（个人缴费部分与财政补助部分之和）。参保登记及基金筹集1参保登记与基金筹集2基本医疗保险待遇3大病保险4医疗保险管理与监督5社会医疗救助办法目录 CONTENTS基本医疗保险待遇 我市城乡居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇等组成。 参保人员发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用（以下称“医保制度内费用”），按门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育保险待遇规定支付。 城乡居民基本医疗

8、保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为本市上年全体居民人均可支配收入的8倍，超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。基本医疗保险待遇门诊医疗待遇 普通门诊统筹。城乡居民基本医疗保险实行普通门诊基层首诊制度，参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%。参保人员医保制度内普通门急诊医疗费用，年度内基金支付最高限额为个人缴费标准的3倍。基本医疗保险待遇门诊医疗待

9、遇 慢性病门诊统筹。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的8倍。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压、糖尿病、前列腺增生、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭等5种病种。参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的15倍。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、

10、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种。基本医疗保险待遇门诊医疗待遇 特殊重大疾病门诊统筹。参保人员因患规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按不同疾病给予不同支付待遇及其待遇标准：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70%，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，年度内基金最高支付限额为个人缴费标准的15倍。特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白

11、血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。基本医疗保险待遇门诊医疗待遇 参保人员在定点医院救治时，因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品，纳入特殊药品项目管理，具体特殊药品管理、救治标准和费用结算办法按照本市特殊药品管理办法执行，不设基金最高支付限额。基本医疗保险待遇住院医疗待遇 参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。 （一）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75%。 （二）参保人员在本市二级医院发生的

12、医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；5万元以上部分，支付75%。在本市三级医院发生的的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。基本医疗保险待遇生育医疗待遇 参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，城乡居民基本医疗保险基金按平产1000元（含产前检查费用）、剖宫产1200元（含产前检查费用）的标准支付。基本医疗保险待遇2基本医疗保险待遇3大病保险目录 CONTENTS1参保登记与基金筹集4医疗保险管理与监督

13、5社会医疗救助办法大病保险 城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加城乡居民大病保险。 城乡居民大病保险实行财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，基金直接从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，并根据实际运行情况，动态调整。 参保人员年度内个人自付的医保制度内医疗费用，累计达15000元以上、5万元以下（含5万元）部分，大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元以下（含10万元）部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支付70%。大病保险大病保险 参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付

14、： （一）患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70%。 （二）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付20%。 （三）凡第一诊断是城乡居民特殊重大疾病保障范围的病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50%。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多

15、药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、型糖尿病、尿道下裂等18种病种。大病保险大病保险 参保人员患规定范围内的部分特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇后，个人医疗负担仍然较高，导致家庭基本生活困难的，社会医疗救助基金和“慈善助医”资金可给予一定补助，具体补助标准和办法由市慈善总会另行研究制定。 城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施，由市医保中心统一组织全市招标。大病保险3大病保险4医疗保险监督与管理5社会医疗救助办法目录 CONTENTS2基本医疗保险待遇1参保登记与基金筹

16、集参保人员就医管理 （一）参保人员在定点医疗机构就医，须凭本人的社会保障卡和医疗保险证历就医，划卡办理挂号、住院登记、结算等手续。参保人员应当保管好本人的社会保障卡，按照医疗保险有关规定使用社会保障卡就诊，协助医保经办机构对就诊情况进行审核调查。（二）参保人员定点就医的社区卫生服务机构在参保年度内不得改变，因居住地变换确需变动的，可在下年度续费时将医疗保险关系转移到新居住地，定点社区卫生服务机构随之改变。（三）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由城乡居民医疗保险基金支付的部分，通过社会保障卡记账后由医保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人承担的部分，由个人支付给定点医疗机构。（四）参

17、保人员结算医疗费用，按照基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行，使用注有号的药品和诊疗项目，应先由个人自付规定比例的费用，再按基本医疗保险的规定支付。（五）参保人员转外地治疗的，按照本市社会医疗保险转外地就诊办法执行。在本市参保的在校学生，因假期在居住地（非本市参保统筹区）发生的医药费用，视同在本市就诊，回参保地的医保经办机构或定点社区卫生服务机构报销。医疗保险监督与管理诊疗项目 城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行全市统一的基本医疗保险目录管理政策。参保人员在定点医疗机构就医，应当符合城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目目

18、录和医疗服务设施目录的管理规定，对社区卫生服务机构、一级、二级和三级医疗机构实行用药分级分类管理，定点医疗机构在使用和提供目录外自费药品、耗材及医疗服务时，须事先书面告知（紧急抢救治疗除外），征得患者同意，主动提供每日医疗费用明细清单。医疗保险监督与管理不纳入医疗保险基金支付范围下列医疗费用，不纳入城乡居民医疗保险基金支付范围：（一）在非定点医疗机构发生的医疗费用；（二）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的费用；（三）应当从其他社会保险基金中支付的医疗费用；（四）应当由第三人负担的医疗费用；（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；（六）各类鉴定费用；（七）因犯罪、打架、斗殴

19、、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为，以及因医疗事故或民事、刑事伤害等发生的医疗费用；（八）在境外和国外发生的医疗费用；（九）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险）待遇的医疗费用；（十）国家、省和本市规定其他城乡居民医疗保险不予支付的费用。医疗保险监督与管理定点医疗机构协议管理（一）定点医疗机构协议管理按照本市社会医疗保险定点医疗机构协议管理规定执行。医疗保险经办机构与定点医疗机构应当就医疗保险服务和费用结算等签订服务协议，明确各自权利和义务。建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。（二）城乡居民医疗保险

20、实行医疗保险服务医师管理制度。定点医疗机构执业的具有执业（助理）医师资格的医师，向医疗保险经办机构申请审核登记注册。经登记注册后的医师才能为参保人员提供医疗服务。未登记注册和被取消医保服务医师资格的人员，定点医疗机构一律不得安排有关医保医疗服务岗位。医疗保险监督与管理医疗费用结算管理（一）医保经办机构应严格按照医疗保险政策规定、医疗保险服务协议和医疗保险费用结算办法与定点医疗机构结算。坚持“总额预算”管理，完善复合式付费制度，强化预算执行的刚性，建立“差别化”付费制度，促进和引导“分级诊疗”实施，提高医疗保险付费的科学性、合理性、精准度。（二）医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的外部制约与

21、控制，对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用加强检查和审核，严格遏制不合理医疗费用。定点医疗机构应当严格执行医疗保险管理的相关规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，规范医疗行为，提高服务质量。定点医疗机构应当认真核对参保居民的就医凭证，病历书写规范，病历记录应真实、完整、准确，并严格掌握住院标准。建立对定点医疗机构的考核激励机制，严格控制不合理医疗费用增长，促进城乡居民医疗保险基金收支平衡，健康、安全、可持续运行。医疗保险监督与管理其它监督与管理1、建立信息化、智能化的城乡居民医疗保险经办管理服务系统。统一全市城乡居民医疗保险信息系统建设，实现全市医疗保险信息数据的统一集中共享，方便全

22、市城乡居民就医结算，推进城乡居民医疗保险网上经办、网上结算、网上支付和移动支付系统建设；建设城乡居民医疗保险智能化监管系统。2、建立城乡居民医疗保险市场化运行机制。完善城乡居民大病保险等补充保险的商业保险机构再保险机制，规范商业再保险协议管理，依托银行网点建立城乡居民医疗保险费委托代收机制，探索城乡居民医疗保险基金专户存储利息谈判机制，促进基金保值增值。基层服务机构、学校和指定的银行储蓄网点代收医疗保险费，应当向参保居民出具由财政部监制的专用票据，并在规定时间内将城乡居民基本医疗保险基金全额解缴至财政专户。3、医保经办机构应按照人社部门与财政部门的要求建立健全城乡居民医疗保险基金预决算制度和财

23、务会计等制度，主动接受审计、监察部门对城乡居民医疗保险基金的筹集、使用和管理情况的监督检查，确保基金安全运行。4、建立人力资源社会保障部门与卫生计生、食药监，以及纪检监察、公安、检察院、法院等部门，对医疗保险违规违法违纪行为的联动监督管理执法机制。医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商建立谈判机制，医疗保险经办机构参与全市药品、医用耗材等招标采购与价格谈判过程。医疗保险监督与管理4医疗保险监督与管理5社会医疗救助办法目录 CONTENTS3大病保险2基本医疗保险待遇1参保登记与基金筹集基本原则1. 1. 托住底线。托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方

24、案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务。救助水平与经济社会发展水平相适应。 2. 2. 统筹衔接。统筹衔接。推进社会医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与其他社会救助制度及慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。 3. 3. 公开公正。公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。 4. 4. 高效便捷。高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥“救急难”功能，使困难群众及时得到有效救助。社会医疗

25、救助办法主要任务 社会医疗救助，是在政府主导下，动员社会多方面力量，多渠道筹措资金，对社会困难人员实施专项医疗救济与援助的一项社会医疗保障制度。全市应建立统一的“社会医疗保险+社会医疗救助”的社会医疗保障制度体系，并形成与“慈善助医”相衔接的机制。社会医疗救助对象发生的社会医疗保险制度范围内医疗费用，先由社会医疗保险基金按政策支付，再实行社会医疗救助，最后由“慈善助医”资金对特定对象进行再救助。社会医疗救助办法救助对象（一）社会医疗救助的基本对象具有本市户籍的下列家庭和人员，属于社会医疗救助的基本对象：1. 1. 城乡低保家庭及成员。城乡低保家庭及成员。2. 2. 特困供养人员。特困供养人员。

26、3. 3. 在乡精简老职工。在乡精简老职工。4. 4. 困境儿童。困境儿童。5. 5. 重点优抚对象。重点优抚对象。6. 6. 特困职工及其家庭成员特困职工及其家庭成员。（二）社会医疗救助的特殊对象社会医疗救助的特殊对象，主要是因病支出性急难型的困难对象，是指具有本市户籍的因患重大病、罕见病，导致基本生活陷入困境的社会医疗救助对象和民政部门核定的城乡低保边缘中特殊困难家庭成员等临时救助对象。社会医疗救助办法救助待遇（一）基本对象的社会医疗救助待遇1. 1. 参保缴费救助。参保缴费救助。2. 2. 医疗费用减免救助。医疗费用减免救助。社会医疗救助基本对象在定点医院就诊时，免收普通门诊诊察费、急诊

27、诊察费和门诊注射费，减半收取住院诊察费、住院基本医疗护理费和住院普通床位费；在医保定点零售药店配购社会医疗保险自购药品目录内的药品时，减收20%的药费。优惠减免上述费用后，再按社会医疗保险的有关规定结算。3. 3. 医疗费用自付补助救助。医疗费用自付补助救助。（1）参加职工基本医疗保险的社会医疗救助基本对象，个人年自付医保制度内医疗费用，超过本市职工基本医疗保险最低缴费基数10（城市“三无”人员为6%）、不足“职工基本医疗保险个人自付封顶线”的部分，由社会医疗救助基金支付。（2）参加城乡居民基本医疗保险的社会医疗救助基本对象，在本市“惠民医院”或定点社区卫生服务机构住院治疗，医保制度内个人自付

28、部分，先由社会医疗救助基金救助50%后，剩余部分再由“慈善助医”资金救助60%。4. 4. “基本医疗服务包基本医疗服务包”救助。救助。参加城乡居民医疗保险的60周岁以上社会医疗救助对象，在本人定点社区卫生服务机构发生的医保制度内门诊医疗费用，个人自付部分由“基本医疗服务包”资金救助80%。“基本医疗服务包”资金由社区卫生服务机构按人头包干，从社会医疗救助基金中列支。社会医疗救助办法救助待遇（二）特殊对象的社会医疗救助待遇社会医疗救助的特殊对象，经核定符合因病支出性急难型医疗救助条件的，在享受医疗保险和社会医疗救助待遇后，年度内个人自付的医保制度内和制度外医疗费用累计超过15000元的部分，年

29、末再给予60%的一次性救助，救助资金最高支付额为5万元，所需资金由“慈善助医”资金承担。本市城乡居民患部分特殊重大疾病的高额医疗费用，“慈善助医”资金给予一定救助。社会医疗救助办法救助待遇（三）不列入社会医疗救助基金支付的费用1. 社会医疗救助对象因病情需要，转外地就诊，需个人先付的部分；2. 医疗救助对象在医疗保险非定点医疗机构就诊的医疗费用；3. 因打架斗殴造成的医疗费用；4. 因交通事故造成的医疗费用；5. 因自伤、自残、自杀，以及其他因故意伤害造成的医疗费用；6. 因酗酒、醉酒造成的医疗费用；7. 社会医疗保险制度规定的其它不予支付的费用。社会医疗救助办法谢谢汇报人:凌忠新联系方法 本

30、请各位主任、协理员加入“丹徒区城乡居民医保群”，QQ群号： 458689608，并将群名片修改为：单位姓名。居民医保科电话：808960182018年城乡居民医保征缴须知缴费标准 本市户籍(丹徒、京口、润州、镇江新区）48年12月31日以前出生的人员不收费，男58年12月31日前出生的人员，女68年12月31日前出生的人员收费标准为105元，一般人员收费标准为210元。 非本市户口统一收费标准为710元。2018年城乡居民医保征缴须知续保信息维护 2018年城乡居民医保征缴须知注意事项：1、续保信息维护中根据参保身份进行收费，“一般居民”收费210元，“5060居民”收费105元，“70岁以上

31、居民”不收费。2、“救助类型”全部为“无”，如是救助对象，请参保人员到乡镇民政办登记。3、如参保缴费，电子档将“是否参保”中的“否”改为“是”即可，不参保的名单可删除整行。4、联系电话和地址请维护为正确内容。5、原医保代码列可删除，其它信息不维护。6、非本地户口的要将名单删除，如参保，请在新保模板中维护。新保信息维护 2018年城乡居民医保征缴须知注意事项：1、“身份证号”和“医疗定点医院”列为文本格式，请保持。2、“户口性质”中有下拉菜单，直接点击确定。其中非本市户籍需收全额保费710元。续保名单中的外地居民也在此表中维护。3、救助类型全为“无”，直接用下拉菜单或复制均可。4、联系电话和地址请维护为正确内容。5、