住院患者风险评估表解读精编PPT课件.ppt

1、住院患者风险评估表解读f患者十大安全目标的要求患者十大安全目标的要求f不良事件的频繁发生不良事件的频繁发生为什么要进行风险评估？学习的目的掌握患者风险评估制度掌握患者风险评估制度学会风险评估的方法学会风险评估的方法预防减少不良事件的发生预防减少不良事件的发生住院患者风险评估制度f1.1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为任

2、护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。原则。f2.2.危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。必要时可申请护理会诊，集体评估。f3.3.根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1 1次，中危次，中危患者每周评估患者每周评估2 2次，高危患者每天评估次，高危患者每天评估1 1次。次。f4.4.手术病人术前手术病人术前1 1日评估，术日评估，术后日评估，术日评估，术后1 1日评估。日评估。f5.5

3、.患者发生病情变化、特殊用药随时评估。患者发生病情变化、特殊用药随时评估。f6.6.评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。属。f7.7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。f8.8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。及时反馈，落实整改，保证护理质量。高危患者风险评估的项目包括f疼痛疼痛f跌倒跌倒f坠床坠床f管路脱出管

4、路脱出f烫伤烫伤f压疮压疮f误吸误吸f走失走失f自杀、自伤自杀、自伤 目前我院常用的高危患者风险评估项目f1.1.疼痛风险评估单疼痛风险评估单f2.2.跌倒风险评估单跌倒风险评估单f3.3.坠床风险评估单坠床风险评估单f4.4.压疮风险评估单压疮风险评估单f5.5.走失风险评估单走失风险评估单f6.6.自杀、自伤风险评估单自杀、自伤风险评估单f其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用（如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估（如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估单）单）疼痛疼痛疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见

5、的症状之一，也是近年来非常受重视的一个见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题。临床问题。20102010年国际疼痛协会对疼痛的定义年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。估则是疼痛治疗的第一步。疼痛评分的种类、方法f疼痛评估量表共有疼痛评估量表共有1111种，

6、直观模拟评分表（种，直观模拟评分表（VASVAS）、）、数字评定量表（数字评定量表（NRSNRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法(BARS-45)(BARS-45)、McGillMcGill疼痛问卷（疼痛问卷（MPQMPQ）、简化）、简化McGillMcGill疼痛问卷（疼痛问卷（SF-MPQSF-MPQ）f目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0 0分分1010分，得分越高

7、，疼痛程度越重。分，得分越高，疼痛程度越重。疼痛疼痛程度程度因素因素分值分值入院入院评分评分一评一评5.65.60 0度度不痛不痛0 0 轻度轻度轻微疼痛，能忍，轻微疼痛，能忍，正常生活睡眠正常生活睡眠1-31-3 中度中度轻度影响睡眠，轻度影响睡眠，需用止痛药需用止痛药4-64-6 重度重度影响食欲、睡眠，影响食欲、睡眠，被动体位，或伴被动体位，或伴有其他症状，需有其他症状，需用麻醉止痛剂用麻醉止痛剂7-107-107 7举例举例: 患者，男，患者，男，40岁，岁，主因转移性右下腹主因转移性右下腹痛痛1小时于小时于2017年年5月月5日步入院，患者日步入院，患者来时弯腰按腹，在来时弯腰按腹，

8、在家服用止痛片无效家服用止痛片无效。疼痛的护理措施轻度中度重度1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用5 5、使用止痛药物宣教使用止痛药物宣教1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用5 5、使用止痛药

9、物宣教、使用止痛药物宣教6 6、床边交接、床边交接（1 1）如外伤引起的疼痛，给予）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创止血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引起的伤或术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，应指导患者按压伤口后疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。再咳嗽或深呼吸。（2 2）避免刺激性因素，保持环）避免刺激性因素，保持环境安静、舒适。境安静、舒适。跌倒跌倒 跌倒跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之一，有文献统计每年有一，有文献统计每年有33.3%6533.3%65岁以上的老年人岁以上的老年人、50% 50% 808

10、0岁以上的老年人都经历过跌倒事件。岁以上的老年人都经历过跌倒事件。 Morse Morse跌倒评估量表（跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFSMorse Fall Scale MFS）是）是由美国宾夕法尼亚大学由美国宾夕法尼亚大学MorseMorse等等19891989年研制，并在多个年研制，并在多个国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。MorseMorse量表由量表由6 6条项目组成，总分条项目组成，总分125125分，得分越高表示分，得分越高表示发生跌倒的风险越大，发生跌倒的风险越大，4545分为高风险，分为高风

11、险，25-4525-45分为中度分为中度危险，危险，2525分为低风险。分为低风险。举例：举例： 患者，男，患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短年伴心慌、气短5年，加重年，加重6天于天于2018年年1月月18日日9时时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压慢性肺心病、高血压3级、心功能级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、级，遵医嘱给予消炎、平喘、

12、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。有时上厕所仍不叫家属。 1月月26日上厕所时跌倒。日上厕所时跌倒。1 1 曾跌倒曾跌倒/ /视觉障碍视觉障碍无无=0 =0 2 2 病人有两个及以上病人有两个及以上诊断诊断无无=0 =0 有有=15=1515153 3 留有静脉内置管或留有静脉内置管或使用高危药使用高危药无无=0 =0 有有=25=2525254 4 认知状态认知状态正常正常=0 =0 太自信太自信=15=1515155 5 行走时需要辅助物行走时需要辅助物正常正常/ /卧床

13、卧床=0=0助步器助步器=15=15分分15156 6 步态步态正常正常/ /卧床休息卧床休息/ /轮椅轮椅=0=0乏力乏力=10=10损伤损伤=20=2010102525分为低风险分为低风险 ，25-4525-45分为中度危险分为中度危险 ，4545分为高风险分为高风险95951 1、病人曾跌倒（晕厥）、病人曾跌倒（晕厥）/ /视觉障碍：病人在入院前视觉障碍：病人在入院前3 3个月或个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为2525分，如果没有分，如果没有为为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1

14、010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，有时上月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。厕所不叫家

15、属。2 2、 病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一个为医学诊断超过一个为1515分，没有为分，没有为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：分扶入院，诊断：慢慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，级、脑梗死、胆结石、前列腺

16、增生，患者神志清患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。3 3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗

17、精神病药）均评分为药、抗精神病药）均评分为2525分；没有为分；没有为0 0分。分。 f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，级，遵医

18、嘱给予消炎、平喘、遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，利尿、吸氧等对症治疗，近近3 3月内未发生过跌倒，有时上月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。厕所不叫家属。4 4、 认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为沟通障碍等均为1515分；正常，量力而行评为分；正常，量力而行评为0 0分分 f患者，男，患者，男，7

19、 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒

20、，月内未发生过跌倒，护士提护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。 5 5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖跌倒的风险。使用丁形拐杖/ /手杖手杖/ /学步车则评分学步车则评分为为1515分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床

21、活动，或由护士协助活动而不需要辅助活动，或由护士协助活动而不需要辅助, ,评分为评分为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁岁，主因反复咳嗽、咳痰，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌

22、力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。 6 6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0 0分，病人分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病

23、人年龄超过7070岁或存在体位性低血压均评为岁或存在体位性低血压均评为1010分。损伤步态：病人主分。损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为功能障碍，评分为2020分分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁岁，主因反复咳嗽、咳痰，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重

24、6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、楚、精神差、双侧肢体肌力精神差、双侧肢体肌力级级，遵医嘱给予消炎、平喘、，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。防跌倒措施：告知患者告知患者

25、/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋低度危险患者低度危险患者告知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋

26、外出有专人扶持外出有专人扶持中度危险患者中度危险患者告知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋外出有专人扶持外出有专人扶持挂挂“警示警示”标识标识安排带护栏的床位安排带护栏的床位加强夜间巡视加强夜间巡视 尽量将患者安置距离护士尽量将患者安置距离护士 站较近的病房站较近的病房 通知医生患者的高危情况通知医生患者的高危情况 并进行有针对性的治疗并进

27、行有针对性的治疗 必要时限制患者活动，必要时限制患者活动， 适当约束适当约束高度危险患者高度危险患者预防跌倒告知书f1 1、当您起床时不要太猛，应先躺、当您起床时不要太猛，应先躺3 3分钟，起后坐分钟，起后坐3 3分钟，再在床沿坐分钟，再在床沿坐3 3分钟，分钟，然后再下床或由家属扶下床。然后再下床或由家属扶下床。f2 2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。f3 3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。倒。f4 4、请将物品尽量放在柜内、请将物品尽量

28、放在柜内, ,以保持走道通畅。以保持走道通畅。f5 5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。f6 6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。f7 7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。f8 8、夜间起床时，请您先打开床头灯。、夜间起床时，请您先打开床头灯。f9 9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。f1010、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。坠床坠床评分

29、项目项目因素因素评分评分例例1例例2年龄年龄70岁或岁或70岁或岁或70岁或岁或70岁的老年病人5.5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.6.体温：体温：发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素 ：精精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿评估评估1. 易患人群的评估易患人群的评估2. 危险因素的评估危险因素的评估3. 易患部位的评估易患部位的评估护理目标护理目标患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则原则1、明确引发压疮的原因。、明

30、确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。治疗方案。f我们医院目前用的是：BradenBraden评估量表评估量表fBraden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀 力6个部分对病人进行危险因素评估。f总分值6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19-23分无危险，15-18分为低度危险，13-14分为中度危险，10-12分为

31、高度危险，9分为极度危险。Braden 项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营

32、养良好适当不足恶劣压疮评估表压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压疮评估环节 入院时 转入时 病情发生变化时压疮评估频次 评分18分者，住院期间评估一次即可； 评分15-18分者，须每周评估一次； 评分13-14分者，须每周评估二次； 评分10-12分者，须每日进行评估一次。 9分者，须每班评估。压疮危险人群管理 Braden评分13-18分 按规定时间按时评估； 病情变化时随时评估； 床头挂警示标识； 督促或协助病人翻身； 由责任组长和科室护士长进行监控。 做到六勤做

33、到六勤f定时翻身,减轻受压部位的压力是预f防压疮最重要措施-减压减压f避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环f增进营养的摄入、积极治疗原发病f健康教育 六勤f勤观察勤观察f勤翻身勤翻身f勤按摩勤按摩f勤擦洗勤擦洗f勤整理勤整理f勤更换勤更换信息沟通指导陪护人员指导陪护人员指导陪护人员指导陪护人员自杀、自伤自杀概念f自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行为，常导致躯体受伤，甚至造成死亡，严重威胁人类健康和社会安全。f若个体已经实施自杀自伤或者已经有自杀自伤行为称之为自杀自伤倾向。自杀类型自杀意念：有自杀的想法，但未采取行动自杀企图：已准备采取行动。 自杀未遂：有自杀举动，但未

34、导致死亡结局自杀高危人群f老年人：体衰、丧偶f青年人：完美主义，理想与现实不符，失恋f女性：婚姻不如意，丈夫有外遇f精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因自杀自伤发生的征兆 80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆f1.有企图自杀的历史。f2.家族有精神病史或自杀史。f3.严重的精神症状（抑郁、幻听、妄想）。f4.将自己与他人隔离。自杀自伤发生的征兆f5.流露自杀意愿。 f6.无理由的行为反常。f7.详细安排家事。f8.做自杀的物品准备。f9.突然好转或拒绝治疗。自杀的评估f1.既往史：有企图自杀的历史和家族史f2 . 情 绪 的 评 估 ： 失 眠 、 低 落 、 无 助 、 绝 望 、 焦虑、

35、激惹性、情绪不稳定f3.行为评估：处理后事，安排财产，收集自 杀工具，掩盖病情，情绪变得活跃。f自杀案例.doc自杀的评估 自杀原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用f精神疾病是自杀中最常见的原因之一。抑郁症、精神分裂症、药物依赖是自杀率较高疾病 有自杀未遂史f当时急性应激强度大f生命质量低 自杀的评估f心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因f死前有严重的人际关系冲突f有血缘关系的人有过自杀行为f朋友或熟人有自杀行为. f1.心理护理f2.早发现识别自杀的征兆f3.建立良好的护患关系f4.观察病情：交班时、夜间、高峰时段f5. 危险物品的管理自杀的防范自杀的防范f6.用药的安全f7.外出患者的

36、安全f8.睡眠观察：睡眠质量的好坏预 示病情的转归，持续的睡眠障碍促使病情波动，复发导致自杀自杀的防范f9.帮助病人学习新的应对技巧，适时减压f10.调动病人情绪f11.重建支持系统，争取社会支持，社会资源缺乏是自杀的原因 高发地点: 病房、卫生间、电梯口、角落处、家属接外出后 高发时间：交接班、节假日、夜间 高发人群：抑郁症、精神分裂症、焦虑症 癌症患者、老年病人。重点环节时段的管理患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序1 1、护理人员勤巡视病房，了解患者的思想动态、护理人员勤巡视病房，了解患者的思想动态。发现情绪低落，有自杀倾向的患者应立即。发现情绪低落，有自杀倾

37、向的患者应立即报告科主任、护士长及主管医生。科主任、报告科主任、护士长及主管医生。科主任、护士长应立即汇报医务科、护理部，同时汇护士长应立即汇报医务科、护理部，同时汇报医院保安部门，必要时根据实际情况适当报医院保安部门，必要时根据实际情况适当增加夜间值班护士人员和保安人员。增加夜间值班护士人员和保安人员。患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序f2 2、发现有自杀倾向的患者应立即联系其家属，告知家、发现有自杀倾向的患者应立即联系其家属，告知家属患者须有专人陪护，在家属未到达之前必须有至少属患者须有专人陪护，在家属未到达之前必须有至少一个医护人员或保安人员专人陪护。护理人

38、员应态度一个医护人员或保安人员专人陪护。护理人员应态度和蔼，语气亲切地与患者交流，耐心细致地作好心理和蔼，语气亲切地与患者交流，耐心细致地作好心理护理，分散其病态注意力，消除其悲观情绪。护理，分散其病态注意力，消除其悲观情绪。 患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序3 3、采取各种防范措施，尽量去除不安全因素。病室内物品采取各种防范措施，尽量去除不安全因素。病室内物品严加管理，不放药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物严加管理，不放药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物、锐利物品等。对于每晚吃镇静药的患者，必须看着患、锐利物品等。对于每晚吃镇静药的患者，必须看着患者服药，服药

39、后须检查口腔内有无药物残留，以免患者者服药，服药后须检查口腔内有无药物残留，以免患者蓄积药物后一次大量服用。蓄积药物后一次大量服用。患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序4、对消极患者应作到心中有数，密切观察患者动态，防意外发生。尤其是在夜间、凌晨、交接班时。患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序5、值班人员对患者存在的自杀倾向、所采取的预防及护理措施、治疗应详细记录，并随病历一起留档。患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序6、对于确诊为有精神疾患的患者，须尽早联系专科医院进行进一步治疗。案例分析案例分析 5 5月月

40、3030日，外一区收治一名截肢患者，得知病情后患者情日，外一区收治一名截肢患者，得知病情后患者情绪非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记绪非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她。她。 作为当班护士你该作何反应？作为当班护士你该作何反应？病人出现自杀倾向病人出现自杀倾向!发现患者自杀倾向时发现患者自杀倾向时向护士长汇报同时通知主管医生向护士长汇报同时通知主管医生 通知家属，要求通知家属，要求24小时陪护，保证患者身边有陪护小时陪护，保证患者身边有陪护作好必要的防范措施作好必要的防范措施每班重点交接，掌握心理动态每班重点交接，掌握心理动态作好详细的护理记录作好详细的护理记录确诊为

41、精神病时，应尽快联系专科医院进行转院治疗确诊为精神病时，应尽快联系专科医院进行转院治疗走 失目的f探讨医院内老年住院患者走失的原因，并提出相应的护理对策f分析与走失相关的因素采取相应的预防护理，以减少走失发生 什么叫走失f走失走失是指住院患者在完成住院手续后到病房至完成出院手续前，在住院期间因各种原因发生的走出、失踪事件 走失的危害性f对患者而言对患者而言，因为离开医院造成延误治疗致使病情加重，在走失的过程中可能发生的不良事件（跌倒，车祸，撞伤）危及生命f对家属而言对家属而言，影响正常工作而花大量的时间寻找，造成老年伴侣或家属因焦虑突发疾病走失的危害性f对医院而言对医院而言，打乱了正常的医务秩

42、序，加重医务人员的工作负担，甚至可能承担赔偿责任，造成医疗费用的损失f对护理人员而言对护理人员而言，加重了工作量，加重了心理负担，干扰了正常工作，还有可能承担应有的法律责任，造成了护理人员的大量流失护理对策f评估走失的危险因素f告知走失的高危情况f宣教走失知识f落实走失护理措施告知走失高危情况f对存在走失高危因素的患者, 与患方签署走失高危情况走失高危情况告知书告知书f告知内容包括：走失高危的原因、要求留陪护、须遵守防走失注意事项等, 告知书随病历存档 宣教防走失知识f责任护士向走失高危患者的陪护讲述患者走失高危的原因、不良后果、应采取的预防措施。并强化指导, 直至患者陪护人员能复述防走失的具

43、体方法f预防措施：协助患者外出检查、佩戴手腕带、 患者离开病区活动时应有人陪伴、并告知医护人员等落实防走失护理措施护理管理方面:f合理配备护理人力， 加强工作力度 。尤其是中夜班人员较少的时段，密切观察，及时报告，严格执行按护理级别巡视病房制度，并做好记录f增加交班项目。 每天早交班值班护士向医护人员通报全科走失高危患者的人数、床位号、诊断、在位情况，外出人员要有医师请假条f加强检查监督 。 护士长每天巡视走失高危人群, 检查各项预防措施是否落实到位, 对宣教效果进行评价,及时反馈检查结果, 督促改进存在问题落实防走失护理措施护士方面:f强化病区环境介绍, 病区配备警示标识 1.床头防走失警示

44、牌 2.根据要求戴上腕带（标明医院科室、姓名、床号、性别、年龄、住院号） 3.不愿佩戴者可以在患者衣服口袋里放一张随身卡片（写明姓名、医院科室、家庭地址和联系电话），一旦患者走失，有助于警方或他人送患者回医院，及时的与患者家人取得联系病人走失f一旦发生走失，要冷静，及时报告，通知家属，组织医护人员和医院保卫部门相关部门共同寻找，减少危险性f对于找回的患者不能一味的怪罪，做好心理护理，了解外走的原因和经过，以便护理人员进一步制定相应的防范措施强化安全意识 制定安全管理制度f对于易走失患者要及时找出不安因素，制定防范措施，并强化护士管理意识，提高安全工作的预见性和预防性f护士向患者及家人进行安全教育，使之掌握安全防范意识，建立良好的护患关系，减少走失发生率，提高护理质量