精神病学第十三章-应激相关障碍-ppt课件.ppt

1、第十三章第十三章 应激相关障碍应激相关障碍1PPT课件授课提纲授课提纲n概述概述n急性应激障碍急性应激障碍n创伤后应激障碍创伤后应激障碍n适应性障碍适应性障碍2PPT课件危险因素：创伤性事件危险因素：创伤性事件 据调查，据调查，60.7% 60.7% 男性与男性与 51.2%51.2%的女性一生中会经历的女性一生中会经历一次以上群体或个体的精一次以上群体或个体的精神创伤性事件神创伤性事件 ( (Kessler,1995) 概概 述述3PPT课件经历这些精神创伤经历这些精神创伤性事件后，有性事件后，有 4 4 类人群是精神创伤类人群是精神创伤的高危人群的高危人群概概 述述4PPT课件5PPT课件

2、概概 述述 危险因素危险因素: : 个体易感因素个体易感因素n创伤前变量创伤前变量l社会环境因素社会环境因素l既往创伤经历既往创伤经历l个体某些生物学素质因素个体某些生物学素质因素l个体人格特质因素个体人格特质因素l可能影响个体对应激的应付能力而增加可能影响个体对应激的应付能力而增加PTSDPTSD发生风险发生风险6PPT课件概概 述述 危险因素危险因素: : 个体易感因素个体易感因素n围创伤期变量围创伤期变量l个体所经历的创伤性事件本身的特点和强度个体所经历的创伤性事件本身的特点和强度l个体对创伤性事件的态度和评价个体对创伤性事件的态度和评价l个体在创伤性事件后的精神、躯体的反应程度个体在创

3、伤性事件后的精神、躯体的反应程度l个体的应付方式个体的应付方式l获得社会支持的程度获得社会支持的程度7PPT课件概概 述述 危险因素危险因素: : 个体易感因素个体易感因素创伤后变量：创伤后变量：n事后个体所获得的干预的及时性与有效性事后个体所获得的干预的及时性与有效性n事件后遭受的其它生活事件事件后遭受的其它生活事件n个体的一些生物学特点个体的一些生物学特点8PPT课件概概 述述n病理机制病理机制l急性应激障碍病期短，属一过性的应激性反应；适应性急性应激障碍病期短，属一过性的应激性反应；适应性障碍病情严重程度较轻，与个性和个体的应付方式关系障碍病情严重程度较轻，与个性和个体的应付方式关系较为

4、密切，这两种障碍的病理机制缺少研究较为密切，这两种障碍的病理机制缺少研究lPTSDPTSD病情重，病程长，预后不佳，其病理机制研究一病情重，病程长，预后不佳，其病理机制研究一直是研究热点直是研究热点9PPT课件基因与基因与PTSDPTSD研究研究nGelernter J, Southwick S, Goodson S, et al. No association between D2 dopamine receptor (DRD2) A system alleles, or DRD2 haplotypes, and posttraumatic stress disorder. Biologic

5、al Psychiatry. 1999; 45(5): 620-625nLee HJ, Lee MS, Kang RH, et al. Influence of the serotonin transporter promoter gene polymorphism on susceptibility to posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety. 2005; 21(3): 135-139nKilpatrick DG, Koenen KC, Ruggiero KJ, et al. The serotonin transport

6、er genotype and social support and moderation of posttraumatic stress disorder and depression in hurricane-exposed adults. Am J Psychiatry. 2007; 164(11): 1693-1699nBroekman BF, Olff M, Boer F. The genetic background to PTSD. Neurosci Biobehav Rev. 2007; 31(3): 348-362nBachmann AW, Sedgley TL, Jacks

7、on RV, et al. Glucocorticoid receptor polymorphisms and post-traumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology. 2005; 30(3): 297-306nRosmond R, Bouchard C, Bjorntorp P. Allelic variants in the GABA(A)alpha6 receptor subunit gene (GABRA6) is associated with abdominal obesity and cortisol secretion.

8、 International Journal of Obesity Related Metabolic Disorders. 2002; 26(7): 938-941nFeusner J, Ritchie T, Lawford B, et al. GABA(A) receptor beta 3 subunit gene and psychiatric morbidity in a post-traumatic stress disorder population. Psychiatry Res. 2001; 104(2): 109-117DRD2A1等位基因COMINGS等等: 37 PTSD

9、 （59.5%）：）：19 N-PTSD（5.3%）Gelernter J 等：等： 57 PTSD 携带携带DRD2A1等位基因的患者抑郁、焦虑、社会功能障碍较非携带者严重等位基因的患者抑郁、焦虑、社会功能障碍较非携带者严重5-HTTPRLee等：等：100 PTSD 5-HTT启动子区基因启动子区基因 SS基因型基因型 显著高于显著高于 197名健康对照者名健康对照者Kilpatrick等：对飓风人群的等：对飓风人群的Logistic回归分析发现回归分析发现5-HTTPR多态中多态中S等位基因与等位基因与PTSD相关相关Broekman BF. 等：双生子研究发现等：双生子研究发现5-HT

10、TPR SS或或SL的个体应激后抑郁严重的个体应激后抑郁严重Hariri,等等 5-HTTPR多态中多态中S等位基因携带者杏仁核和前扣带回的灰质密度下降，功能连接减少等位基因携带者杏仁核和前扣带回的灰质密度下降，功能连接减少其他基因其他基因Bachmann等：等：PTSD患者糖皮质激素受体基因的两个多态患者糖皮质激素受体基因的两个多态BC/1和和N365S GG基因型频率低；且与基础基因型频率低；且与基础皮质醇水平低有关皮质醇水平低有关其他如其他如GABA-A受体受体 -6-6亚单位基因（亚单位基因（GABRA6GABRA6）GABA-AGABA-A受体受体 -3-3亚单位基因（亚单位基因（G

11、ABRB3GABRB3）也被认为与）也被认为与PTSDPTSD有关有关10PPT课件应激系统与应激系统与PTSDPTSD研究研究nPTSDPTSD神经内分泌和神经生神经内分泌和神经生化学的研究有很多发现，化学的研究有很多发现，许多神经递质可能参与了许多神经递质可能参与了PTSDPTSD发病机制发病机制n主要发现之一是应激系统主要发现之一是应激系统（HPAHPA轴以及下丘脑轴以及下丘脑- -蓝斑蓝斑通路）的异常通路）的异常肾上腺肾上腺AVPACTH皮质醇皮质醇CRH11PPT课件研究研究年份年份方法方法杂志杂志前额前额皮质皮质前前扣扣带带岛叶岛叶小小脑脑杏仁杏仁核核海马海马Elbert Geuz

12、e等等2008ROIsNeuroinageKiyoto Kasai等等2008VBABIOL PSYCHIATRY右右Bryant RA等等2008VBAJ Psychiatry NeurosciL.Bossini等等2007VBAJ.Psychiatr. ResYuko Hakamata2007VBANeuroscience ResearchMichael D.2006VBABIOL PSYCHIATRY Pavlisa G 等等2006VBAJ.Psychiatr. ResVincent Corbo等等2005VBABIOL PSYCHIATRY左左脑影像学与脑影像学与PTSDPTSD研究

13、研究PTSDPTSD的脑灰质密度研究大多发现的脑灰质密度研究大多发现 前额叶、海马灰质密度下降前额叶、海马灰质密度下降 12PPT课件脑影像学与脑影像学与PTSDPTSD研究研究PTSDPTSD脑脑功能功能的研究主要发现，的研究主要发现， 前额叶、海马功能下降，而杏前额叶、海马功能下降，而杏仁核功能上调仁核功能上调 20062006 13PPT课件脑影像学与脑影像学与PTSDPTSD研究研究nPTSDPTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病。是一个有脑病理损伤的精神疾病。影像学研究比较集中的发现是影像学研究比较集中的发现是海马与海海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶马旁回、杏仁核、内侧前额叶包括前扣

14、包括前扣带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑区有某些异常；（区有某些异常；（前额叶前额叶- -杏仁核杏仁核- -海马海马 环路环路）海马海马 前额叶前额叶 杏仁核杏仁核 14PPT课件授课提纲授课提纲n概述概述n急性应激障碍急性应激障碍n创伤后应激障碍创伤后应激障碍n适应性障碍适应性障碍15PPT课件临床表现临床表现n最核心的症状最核心的症状l包括创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态包括创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态n分离症状分离症状l常见如麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真常见如麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真实感、分离性遗忘、人格

15、解体或现实解体等实感、分离性遗忘、人格解体或现实解体等16PPT课件临床表现临床表现n一般表现一般表现l茫然，注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。甚茫然，注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。甚至可达到分离性木僵的程度，或者表现为激越性活动至可达到分离性木僵的程度，或者表现为激越性活动过多（如逃跑反应或神游）、情感爆发等过多（如逃跑反应或神游）、情感爆发等n精神病性症状精神病性症状l在病情严重阶段可出现思维联想松驰、片断的幻觉、在病情严重阶段可出现思维联想松驰、片断的幻觉、 妄想、严重的焦虑抑郁，达到精神病的程度，则称妄想、严重的焦虑抑郁，达到精神病的程度，则称为急性应激性精神病为急性应激性

16、精神病17PPT课件诊诊 断断n诊断要点诊断要点l精神创伤性事件的经历精神创伤性事件的经历l创伤经历的重现，回避与麻木，过度警觉。另外，至少创伤经历的重现，回避与麻木，过度警觉。另外，至少三个以上的分离症状三个以上的分离症状 l一般发生于创伤性事件后数分钟或数小时，且持续最少一般发生于创伤性事件后数分钟或数小时，且持续最少2 2天，一般一周内可以恢复正常，最长不超过一个月天，一般一周内可以恢复正常，最长不超过一个月 18PPT课件鉴别诊断鉴别诊断n某些器质性精神障碍某些器质性精神障碍的谵妄状态的谵妄状态n有应激史的心境障碍有应激史的心境障碍n分离转换性障碍分离转换性障碍n居丧反应居丧反应19P

17、PT课件治治 疗疗n心理咨询：理解与支持心理咨询：理解与支持n危机干预：真实治疗创伤危机干预：真实治疗创伤n心理治疗：尤其是认知行为治疗心理治疗：尤其是认知行为治疗n药物治疗：药物治疗： 特别注意普莱洛尔的作用特别注意普莱洛尔的作用20PPT课件授课提纲授课提纲n概述概述n急性应激障碍急性应激障碍n创伤后应激障碍创伤后应激障碍n适应性障碍适应性障碍21PPT课件临床表现临床表现n闯入性再体验闯入性再体验n高度警觉状态高度警觉状态n回避与麻木回避与麻木n其他症状其他症状n儿童的症状特点儿童的症状特点22PPT课件诊诊 断断初始评估初始评估1 1对个体分类，初步确定是躯体损伤或是精神损伤对个体分类

18、，初步确定是躯体损伤或是精神损伤2 2评估个体对自身或他人的潜在危险评估个体对自身或他人的潜在危险 3 3提供基本需要：如医疗需要、休息、营养、因损伤所致疼痛的处理提供基本需要：如医疗需要、休息、营养、因损伤所致疼痛的处理4 4初步评估创伤性事件初步评估创伤性事件5 5评估个体能获得的社会支持资源包括医疗服务资源评估个体能获得的社会支持资源包括医疗服务资源6 6提供增强个体安全感的措施，包括一般心理支持和提供安全的环境提供增强个体安全感的措施，包括一般心理支持和提供安全的环境7 7在客观危险结束和主观的恐惧缓解后进行对创伤性事件的探讨和患者在客观危险结束和主观的恐惧缓解后进行对创伤性事件的探讨

19、和患者 情感的宣泄情感的宣泄23PPT课件诊诊 断断诊断流程诊断流程1 1在确定患者能够承受更详细的评估后，开始详细评估创伤性事件在确定患者能够承受更详细的评估后，开始详细评估创伤性事件l包括详细的创伤暴露史、患者对创伤的反应、创伤发生的时间、包括详细的创伤暴露史、患者对创伤的反应、创伤发生的时间、持续性创伤、创伤的类型、对创伤经历影响的认识等持续性创伤、创伤的类型、对创伤经历影响的认识等2 2完整的精神疾病的诊断评估完整的精神疾病的诊断评估l包括既往史及现病史、精神病史、其他疾病史、用药史、个人史、包括既往史及现病史、精神病史、其他疾病史、用药史、个人史、家族史、社会及职业情况、体格检查、心

20、理测评、既往治疗史及家族史、社会及职业情况、体格检查、心理测评、既往治疗史及有效性评估有效性评估3 3建立建立PTSDPTSD及其共病的最后诊断（应特别注意儿童、妇女、患有共病的及其共病的最后诊断（应特别注意儿童、妇女、患有共病的PTSDPTSD患者特点）患者特点）24PPT课件ICD-10ICD-10DSM-IVDSM-IVCCMD-3CCMD-3A A应激源应激源客观存在客观存在（A1）主观反应主观反应（A2）B B重现体验重现体验（B1-5）C C回避回避主动回避主动回避记忆缺失记忆缺失麻木麻木对未来无长远打算对未来无长远打算D D警觉性增高警觉性增高 起病起病起病起病 6月月急性急性:

21、 6月月 病程病程11月月33月月 功能损害功能损害诊诊 断断25PPT课件诊断：注意慢性化诊断：注意慢性化PTSDPTSD特点特点n较好预后较好预后症状急性出现；病前功能良好；社会支持系统好；无其他精症状急性出现；病前功能良好；社会支持系统好；无其他精神科、内外科疾病及物质依赖等共病；其他危险因素不显著神科、内外科疾病及物质依赖等共病；其他危险因素不显著26PPT课件诊断：注意慢性化诊断：注意慢性化PTSDPTSD特点特点n较差预后较差预后l年幼及年老患者，年幼及年老患者，PTSDPTSD症状数量多，麻木和警觉症状比例症状数量多，麻木和警觉症状比例高高l有精神疾病如焦虑、心境障碍、物质滥用及

22、童年创伤史等有精神疾病如焦虑、心境障碍、物质滥用及童年创伤史等易感因素者易感因素者l女性，经历的创伤性事件强度巨大如亲历或者目睹毁灭性女性，经历的创伤性事件强度巨大如亲历或者目睹毁灭性场景和大量人员被残杀后又未能等到及时的危机干预者场景和大量人员被残杀后又未能等到及时的危机干预者l丧失或缺乏有效的情感支持和社会支持者，常用回避、自丧失或缺乏有效的情感支持和社会支持者，常用回避、自责、饮酒吸烟等方式应对困难处境者，合并有其他共病者责、饮酒吸烟等方式应对困难处境者，合并有其他共病者l药物治疗疗程不足够和缺少心理治疗者更容易慢性化，更药物治疗疗程不足够和缺少心理治疗者更容易慢性化，更难治难治27PP

23、T课件诊断：注意共病诊断：注意共病nPTSDPTSD与其他焦虑障碍终生共病率男性为与其他焦虑障碍终生共病率男性为88.3%88.3%，女性为，女性为79%79%； n常见共病为：常见共病为： l重性抑郁：男性为重性抑郁：男性为47.9%,47.9%,女性为女性为48.5%48.5%l物质滥用：酒滥用物质滥用：酒滥用: :男性男性51.9%,51.9%,女性女性27.9%27.9% 药物滥用：男性药物滥用：男性34.5%,34.5%,女性女性26.9%26.9%l广泛性焦虑：男性广泛性焦虑：男性16.8%,16.8%,女性女性15.0%15.0%l惊恐障碍：男性惊恐障碍：男性7.3%,7.3%,

24、女性女性12.6%12.6%l恐惧症：男性恐惧症：男性31.4%,31.4%,女性女性29.0%29.0%l社交恐惧：男性社交恐惧：男性27.6%,27.6%,女性女性28.4% 28.4% l广场恐惧：男性广场恐惧：男性16.1%,16.1%,女性女性22.4%22.4% Ruth A Lanius: Psychiatry Research: Neuroimaging 155 (2007) 455628PPT课件鉴别诊断鉴别诊断n急性应激障碍急性应激障碍n焦虑发作与惊恐障碍焦虑发作与惊恐障碍n适应性障碍适应性障碍29PPT课件治疗治疗n治疗前评估治疗前评估n确定治疗场所确定治疗场所n确定治疗

25、目标确定治疗目标n药物治疗药物治疗n心理治疗心理治疗n其他治疗其他治疗30PPT课件治疗前评估治疗前评估n再次确定患者自身和对他人的安全性再次确定患者自身和对他人的安全性n注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素素31PPT课件确定治疗场所确定治疗场所门诊治疗首选，但下列情况需住院治疗：门诊治疗首选，但下列情况需住院治疗：n患者存在自杀患者存在自杀/ /他杀的观念他杀的观念n病情较严重，又缺乏社

26、会支持系统病情较严重，又缺乏社会支持系统n存在其他精神疾病或躯体疾病共病存在其他精神疾病或躯体疾病共病32PPT课件治疗目标治疗目标根据个体情况确定治疗目标根据个体情况确定治疗目标n减轻或消除核心症状减轻或消除核心症状n提高患者心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创提高患者心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创伤前的社会功能水平伤前的社会功能水平n防止防止PTSDPTSD症状慢性化及复发症状慢性化及复发n促进创伤后的人格成长和职业发展促进创伤后的人格成长和职业发展33PPT课件首选首选SSRI(SSRI(尤其是帕罗西丁，舍曲林，氟西汀），也可选用文拉法辛或米尤其是帕罗西丁，舍曲林，氟西汀），也

27、可选用文拉法辛或米氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药治疗治疗4 46 6周周有效：有效：继续治疗继续治疗效果不佳: 对症状进行评估，根据症状特点选择加大药量或改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物治疗治疗6 61212周周药物治疗药物治疗34PPT课件治疗治疗6-126-12周周显效：显效：药物维持治药物维持治疗至少持续疗至少持续一年一年效果不佳：效果不佳：评估药物治疗无效的原因并设法解决。如是评估药物治疗无效的原因并设法解决。如是药物对症状不敏药物对症状不敏感，感，在原有药物的基础上加用第二种药物治疗，辅加药物的在原有药物的基础上加

28、用第二种药物治疗，辅加药物的选择要根据病征的存在与否及共病：选择要根据病征的存在与否及共病： 如患者有警觉过高、多动、或分离性症状，可辅加抗肾上如患者有警觉过高、多动、或分离性症状，可辅加抗肾上 腺素能类药物腺素能类药物 如果有攻击性、冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药如果有攻击性、冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药 物或心境稳定剂物或心境稳定剂 抗精神病药物对有恐惧、多疑、过度警觉和精神症状的抗精神病药物对有恐惧、多疑、过度警觉和精神症状的 患者有效患者有效 如果上述辅助药物无效，如果上述辅助药物无效，则可考虑证据水平相对低的药物则可考虑证据水平相对低的药物 例如抗惊厥药物、可乐定例如抗

29、惊厥药物、可乐定或普奈洛尔等或普奈洛尔等 35PPT课件疾病疾病PTSD广泛性焦虑广泛性焦虑社交焦虑社交焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍抑郁障碍抑郁障碍帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰FDAFDA批准用于治疗批准用于治疗PTSDPTSD的的SSRIsSSRIs药物药物1. Dunbar GC, Claghorn JL, Kiev A, Rickels K, Smith WT. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiatrica Scandin

30、avica 1993; 87: 302-3052. Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 468743. Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145524. Stein et al. JAMA 1998; 280: 708135. Bellew et al. APA, 20006. Data on file. GlaxoSmithKline7. Dunbar GC, Fuell D. The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxet

31、ine in depressed patients. International Clinical Psychopharmacology 1992; 6 (Suppl 4): 81-9036PPT课件心理治疗心理治疗根据患者的治疗目标和治疗师的经验选择：根据患者的治疗目标和治疗师的经验选择：n认知行为治疗认知行为治疗n眼动脱敏和再处理眼动脱敏和再处理n精神分析治疗精神分析治疗n其他心理治疗方法其他心理治疗方法37PPT课件心理治疗技术和靶症状心理治疗技术和靶症状主要症状主要症状推荐技术推荐技术参考技术参考技术侵入性思维侵入性思维暴露治疗暴露治疗认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿认知、焦虑管

32、理、心理教育、戏剧治疗（儿童）童）闪回闪回暴露治疗暴露治疗焦虑管理、认知、心理教育焦虑管理、认知、心理教育害怕、惊恐、回避害怕、惊恐、回避暴露疗、认知、暴露疗、认知、焦虑管理焦虑管理心理教育、戏剧治疗（儿童）心理教育、戏剧治疗（儿童）远离别人、兴趣丧失远离别人、兴趣丧失认知治疗认知治疗心理教育、暴露治疗心理教育、暴露治疗易激惹易激惹认知、焦虑管理认知、焦虑管理心理教育、暴露治疗心理教育、暴露治疗罪恶羞耻罪恶羞耻认知治疗认知治疗心理教育、戏剧治疗（儿童）心理教育、戏剧治疗（儿童）警觉性增高警觉性增高焦虑管理、暴露焦虑管理、暴露认知、心理教育认知、心理教育睡眠问题睡眠问题焦虑管理焦虑管理暴露、认知

33、、心理教育暴露、认知、心理教育注意力集中困难注意力集中困难焦虑管理焦虑管理认知、心理教育认知、心理教育38PPT课件心理治疗技术综合评价心理治疗技术综合评价推荐推荐参考参考最有效最有效暴露、认知暴露、认知焦虑管理焦虑管理起效最快起效最快暴露暴露焦虑管理、认知、心理焦虑管理、认知、心理教育教育适应范围广适应范围广认知、暴露、焦虑管理认知、暴露、焦虑管理心理教育心理教育最安全最安全焦虑管理、心理教育、焦虑管理、心理教育、认知认知戏剧（儿童）、暴露戏剧（儿童）、暴露最被接受最被接受心理教育、认知、焦虑心理教育、认知、焦虑管理管理戏剧（儿童）戏剧（儿童）39PPT课件其他治疗其他治疗n生物反馈治疗生物

34、反馈治疗nMECTMECT治疗治疗n经颅磁刺激治疗经颅磁刺激治疗40PPT课件特殊人群的诊治要点特殊人群的诊治要点儿童儿童PTSDPTSD诊断诊断( (与成人诊断标准一致。但儿童的症状与成人不同与成人诊断标准一致。但儿童的症状与成人不同) )n再体验症状可表现为反复玩与创伤有关的游戏，反复再体验症状可表现为反复玩与创伤有关的游戏，反复噩梦，反复绘画与创伤有关的主题，或面临创伤有关噩梦，反复绘画与创伤有关的主题，或面临创伤有关的线索时极度紧张的线索时极度紧张n回避症状常表现为不能回忆创伤的重要部分以及麻木回避症状常表现为不能回忆创伤的重要部分以及麻木症状，拒绝承认或谈论创伤事件（尤其是在较小儿症

35、状，拒绝承认或谈论创伤事件（尤其是在较小儿童），情感迟钝，无精打采，对日常活动兴趣下降等童），情感迟钝，无精打采，对日常活动兴趣下降等n高警觉症状在儿童表现为活动过度，异常活跃，不稳高警觉症状在儿童表现为活动过度，异常活跃，不稳定，注意力不能集中，以及躯体不适。越小的儿童更定，注意力不能集中，以及躯体不适。越小的儿童更多的表现为攻击性行为和破坏性行为多的表现为攻击性行为和破坏性行为41PPT课件特殊人群的诊治要点特殊人群的诊治要点儿童儿童PTSDPTSD患者治疗患者治疗n不主张对儿童青少年不主张对儿童青少年PTSDPTSD患者选择药物作为一线治疗方案患者选择药物作为一线治疗方案l英国儿童青少年

36、健康皇家学院声明：英国儿童青少年健康皇家学院声明：“当没有其他可当没有其他可替代的办法时，才有必要使用被批准的或未经批准的替代的办法时，才有必要使用被批准的或未经批准的药物来用于儿科临床。并且这些方法必须在德高望重药物来用于儿科临床。并且这些方法必须在德高望重又极有责任心专家们指导下进行。又极有责任心专家们指导下进行。”42PPT课件特殊人群的诊治要点特殊人群的诊治要点儿童儿童PTSDPTSD患者治疗患者治疗n早期干预的效果以创伤为核心的认知行为治疗最为有效早期干预的效果以创伤为核心的认知行为治疗最为有效l不管何种治疗模式，都必须注意适应儿童各年龄阶段不管何种治疗模式，都必须注意适应儿童各年龄

37、阶段不成熟的思考方式。如临床医生常常使用游戏、绘画不成熟的思考方式。如临床医生常常使用游戏、绘画的方式来帮助较小儿童能集中于他们身上所发生的一的方式来帮助较小儿童能集中于他们身上所发生的一切以及他们的感觉，但缺乏随机对照研究来评价这种切以及他们的感觉，但缺乏随机对照研究来评价这种游戏治疗或艺术治疗对游戏治疗或艺术治疗对PTSDPTSD的治疗价值的治疗价值43PPT课件特殊人群的诊治要点特殊人群的诊治要点nSSRIsSSRIs和和MAOIsMAOIs对女性患者的疗效较男性好，而对女性患者的疗效较男性好，而TCAsTCAs对男性对男性患者疗效更佳。患者疗效更佳。6 6项单用奈法唑酮治疗项单用奈法唑

38、酮治疗PTSDPTSD的开放性试验的开放性试验研究表明，女性患者对该药物的反应优于男性。因此，女研究表明，女性患者对该药物的反应优于男性。因此，女性对性对5-5-羟色胺能药物的疗效可能更好羟色胺能药物的疗效可能更好n雌激素水平过低可能会影响雌激素水平过低可能会影响SSRIsSSRIs类药物的疗效。因此，类药物的疗效。因此，在抗抑郁剂治疗的基础上，可考虑加用激素辅助治疗在抗抑郁剂治疗的基础上，可考虑加用激素辅助治疗44PPT课件特殊人群的诊治要点特殊人群的诊治要点n认知行为治疗应作为孕期和哺乳期认知行为治疗应作为孕期和哺乳期PTSDPTSD女性患者的首选治女性患者的首选治疗方案。如果患者有用药指

39、征，如严重疗方案。如果患者有用药指征，如严重PTSDPTSD患者和患者和/ /或心或心理治疗无效，或存在抑郁症理治疗无效，或存在抑郁症/ /自杀共病现象，则优先考虑自杀共病现象，则优先考虑使用使用SSRIsSSRIs类药物类药物45PPT课件特殊人群的诊治要点特殊人群的诊治要点育龄妇女一般经验性的治疗建议如下育龄妇女一般经验性的治疗建议如下 n对于育龄妇女，治疗前一定要记录节育方法与手段对于育龄妇女，治疗前一定要记录节育方法与手段n在妊娠和哺乳期间，以心理治疗作为首选治疗方案在妊娠和哺乳期间，以心理治疗作为首选治疗方案n当需要对妊娠或哺乳期妇女进行药物治疗时，应该选用对当需要对妊娠或哺乳期妇女

40、进行药物治疗时，应该选用对生育系统安全性已知的药物，即氟西汀，舍曲林、帕罗西生育系统安全性已知的药物，即氟西汀，舍曲林、帕罗西丁、西酞普兰丁、西酞普兰n最好选用单一药物，并首先考虑增加单一药物剂量以达到最好选用单一药物，并首先考虑增加单一药物剂量以达到治疗目的，而不是改换药物或采用辅助药物治疗目的，而不是改换药物或采用辅助药物46PPT课件育龄妇女一般经验性治疗建议育龄妇女一般经验性治疗建议n如果治疗作用不显著而需要加辅助药物时，应该遵循以下如果治疗作用不显著而需要加辅助药物时，应该遵循以下原则原则l避免使用丙戊酸类和单胺氧化酶抑制剂类药物避免使用丙戊酸类和单胺氧化酶抑制剂类药物l避免使用肾上

41、腺素能类药物避免使用肾上腺素能类药物l典型性抗精神病药物比非典型性抗精神病药物有更多典型性抗精神病药物比非典型性抗精神病药物有更多生殖系统安全性数据，但要避免使用抗胆碱类药物治生殖系统安全性数据，但要避免使用抗胆碱类药物治疗锥外系不良反应疗锥外系不良反应l如果使用苯二氮卓类药物，氯硝安定生殖系统安全性如果使用苯二氮卓类药物，氯硝安定生殖系统安全性数据最充分数据最充分47PPT课件育龄妇女一般经验性治疗建议育龄妇女一般经验性治疗建议n 如果患者在妊娠期间已经使用了治疗药物，在哺乳期间如果患者在妊娠期间已经使用了治疗药物，在哺乳期间不应该降低不应该降低 剂量或改换新药剂量或改换新药n对所有经历产期

42、并发症的妇女，如分娩创伤、死胎或新生对所有经历产期并发症的妇女，如分娩创伤、死胎或新生儿死亡都要检查评估是否有儿死亡都要检查评估是否有PTSDPTSD障碍的症状障碍的症状n记录哺乳期妇女的节育方法记录哺乳期妇女的节育方法48PPT课件PTSDPTSD共病物质滥用的治疗共病物质滥用的治疗n治疗治疗PTSDPTSD前，患者必须已经完全戒掉了毒品和戒毒治疗所用前，患者必须已经完全戒掉了毒品和戒毒治疗所用的药物，并且再保持戒毒一周以上的药物，并且再保持戒毒一周以上n尽可能采用较保守和不太复杂的治疗方案。早期使用尽可能采用较保守和不太复杂的治疗方案。早期使用SSRISSRI可可能对这类患者有益能对这类患

43、者有益n苯二氮卓类药物属于相对禁用类药物。对于酒精成瘾的患者，苯二氮卓类药物属于相对禁用类药物。对于酒精成瘾的患者，使用纳曲酮使用纳曲酮(naltrexone(naltrexone) )、阿坎酸、阿坎酸(acamprosate(acamprosate) )、或托吡、或托吡酯酯(topiramate(topiramate) )。而且要同时配合强化结构式心理治疗才能。而且要同时配合强化结构式心理治疗才能取得最佳效果取得最佳效果49PPT课件有自杀倾向的有自杀倾向的PTSDPTSD患者治疗患者治疗具体的危机干预步骤如下：具体的危机干预步骤如下：n第一步：保证患者安全为首要目标。第一步：保证患者安全为

44、首要目标。n第二步：确定导致自杀的关键问题第二步：确定导致自杀的关键问题n第三步：让患者感受到给予的支持第三步：让患者感受到给予的支持n第四步：提出并验证有效的积极的应对方式第四步：提出并验证有效的积极的应对方式n第五步：让患者制订可行的计划第五步：让患者制订可行的计划n第六步：领悟的强化第六步：领悟的强化n经过经过4 46 6周的干预，结束阶段。周的干预，结束阶段。50PPT课件对前面推荐的多种治疗无效时对前面推荐的多种治疗无效时推推 荐荐评估策略评估策略 评估物质滥用问题评估物质滥用问题 重新评估精神疾病的共病情况重新评估精神疾病的共病情况 重新评估重新评估PTSD的诊断的诊断药物干预药物

45、干预抗抑郁剂心静稳定剂抗抑郁剂抗精神病药抗抑郁剂心静稳定剂抗抑郁剂抗精神病药心理社会干预心理社会干预心理治疗技术针对性康复训练家庭治疗心理治疗技术针对性康复训练家庭治疗住院指征住院指征 有自杀危险有自杀危险 有伤害他人的危险有伤害他人的危险51PPT课件对对PTSDPTSD的预防和避免慢性化的策略的预防和避免慢性化的策略预防预防ASDASD变成变成PTSDPTSD预防预防PTSDPTSD慢性慢性推推 荐荐 提供心理教育提供心理教育 把对事件的反应正常化把对事件的反应正常化 释放不合理的内疚感释放不合理的内疚感 帮助情感上的回忆和复述帮助情感上的回忆和复述 提供心理教育提供心理教育 释放不合理的

46、内疚感释放不合理的内疚感 正常化对事件的反应正常化对事件的反应 帮助情感上的回忆和复述帮助情感上的回忆和复述 认知治疗认知治疗 暴露治疗暴露治疗 焦虑管理技术焦虑管理技术参参 考考 焦虑管理技术焦虑管理技术 提供团体危机干预提供团体危机干预 认知治疗认知治疗 尽早尽早使用药物治疗使用药物治疗52PPT课件授课提纲授课提纲n概述概述n急性应激障碍急性应激障碍n创伤后应激障碍创伤后应激障碍n适应性障碍适应性障碍53PPT课件适应性障碍适应性障碍n诊断诊断l有明显生活事件作为诱因，有明显生活事件作为诱因， 特别是生活环境或社会地特别是生活环境或社会地位的改变，精神障碍通常始于事件后位的改变，精神障碍

47、通常始于事件后1 1个月之内个月之内l有证据表明病人社会适应能力差有证据表明病人社会适应能力差l以烦恼、焦虑、抑郁等情绪障碍为主，同时有适应不良以烦恼、焦虑、抑郁等情绪障碍为主，同时有适应不良的行为（如不愿与人交往、退缩等）和生理功能障碍，的行为（如不愿与人交往、退缩等）和生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。但严重程度达不到焦虑症、如睡眠不好、食欲不振等。但严重程度达不到焦虑症、抑郁症或其他精神障碍的标准抑郁症或其他精神障碍的标准l社会功能受损社会功能受损l病程至少一个月，最长不超过六个月病程至少一个月，最长不超过六个月54PPT课件适应性障碍适应性障碍n治疗治疗l消除应激源消除应激源l心理治疗心理治疗l药物治疗药物治疗55PPT课件 谢谢 谢！谢！56PPT课件