广西病历书写基本规范-ppt课件.ppt
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1、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第三版)解读1ppt课件一、简 介19831983年年6 6月,广西卫生厅首次制订了月,广西卫生厅首次制订了病历书写病历书写规范规范(第一版)。(第一版)。20022002年年9 9月月1 1日,国务院出台了日,国务院出台了医疗事故处理条医疗事故处理条例例,广西卫生厅编写了,广西卫生厅编写了病历书写规范手册病历书写规范手册(第二版)。(第二版)。20102010年年2 2月卫生部出台了月卫生部出台了病历书写基本规范病历书写基本规范、医疗费用支付方式的改变等。为此,广西卫生厅医疗费用支付方式的改变等。为此,广西卫生厅重新修订了重新修订了病历书写规范与
2、管理规定病历书写规范与管理规定(第三(第三版)。版)。2ppt课件3ppt课件二、病历书写基本要求(部分) 1.1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写(如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书)。的医疗文书)。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(电子签名的问题要重视电子签名的问题要重视)4ppt课件2.2.病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文,通
3、用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用,如肺外文。但疾病名称不能中外文混用,如肺CaCa。简。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。例书写,不得自行滥造。5ppt课件3. 3. 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名,并注明修改时间。不留原记录清楚、可辨,修改人签名,并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面得采用刮
4、、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处,否则由原来记录者及时重抄(上级医师修改不超过两处,否则由原来记录者及时重抄(上级医师审阅修改者除外)。审阅修改者除外)。 6ppt课件4.4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。作实际情况认定后书写病历。7ppt课件5.5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,病历书写一律使用阿拉伯数
5、字书写日期和时间,采用采用2424小时制记录。小时制记录。 6.6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人签字。8p
6、pt课件7.7.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。9ppt课件8. “8. “相应医师相应医师”的界定及要求:经治医师是指取得的界定及要求:经治医师是指取得医师资格并注册后的医师;试用期医学毕业生指医师资格并注册后的医师;试用期医学毕业生
7、指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生,以下简称试用期医学毕业生;实习期医师业生,以下简称试用期医学毕业生;实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。指医学生最后一年临床实习阶段。 10ppt课件9. 9. 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的书写和编码应符合卫生部规定使用版本的国际国际疾病分类疾病分类(ICD-l0ICD-l0或或 ICD-9-CM-3 ICD-9-CM-3 )的规范要)的规范要求。求。 11ppt课件10.10.门(急)诊病历记录分为初诊病历
8、记录和复诊病门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间
9、应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。12ppt课件11.11.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。容及要求执行。13ppt课件 12.12.入院记录是指患者入院后,由经治医师通过入院记录
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