胸部体格检查-ppt课件.ppt

1、胸部的体格检查解剖及生理胸骨柄胸骨柄胸骨胸骨箭突箭突十二对肋骨十二对肋骨前 胸 廓1212对肋骨对肋骨锁骨锁骨肩胛骨肩胛骨后 胸 廓气管气管主支气管主支气管支气管支气管主动脉弓主动脉弓心脏心脏胸膜腔胸膜腔气 道 及 肺气管气管主支气管主支气管支气管支气管 终末支气管终末支气管 呼吸性支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡管肺泡囊肺泡囊肺泡壁肺泡壁腺泡腺泡气 体 传 导 通 路体表标志体 表 标 志四角 四窝三区七线胸 骨 角Sternal anglelouis angle 1. 1.气管分叉气管分叉 2.2.主动脉弓和第四胸主动脉弓和第四胸 椎的水平椎的水平 3.3.与第二肋软骨相接与第二肋软骨相接 4

2、.4.计算肋骨的重要标计算肋骨的重要标 志志 1. 1. 成人为直角成人为直角 70-11070-110 2. 2. 矮胖矮胖- -钝角钝角 3. 3. 瘦高瘦高- -锐角锐角 4. 4. 横膈的穹隆部横膈的穹隆部costal angle腹上角1. 1. 平第七肋骨水平平第七肋骨水平2. 2. 第八肋间歇水平第八肋间歇水平 或相当于第八胸或相当于第八胸 椎水平椎水平3. 3. 作为后肋骨计算作为后肋骨计算 标志标志肩胛下角计计算算胸胸椎椎的的标标志志第七颈椎棘突1.1. 腋窝腋窝（左右）（左右）- -上肢上肢内侧与胸壁相连的凹内侧与胸壁相连的凹陷部陷部2.2. 胸骨上窝胸骨上窝- -气管居中气

3、管居中3.3. 锁骨上窝锁骨上窝（左右）（左右）- -相当于双肺尖部上部相当于双肺尖部上部4.4. 锁骨下窝锁骨下窝（左右）（左右）- -相当于双肺上叶肺尖相当于双肺上叶肺尖的下部的下部四 陷 窝1. 1. 肩胛上区肩胛上区（左右）：（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部肺尖的下部2. 2. 肩胛下区肩胛下区（左右）：（左右）： 肩胛下角的连线与第十二肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域胸椎水平线之间的区域3. 3. 肩胛间区肩胛间区（左右）：（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域三 区 1. 1. 前正中线前正中线 2. 2. 锁骨中线

4、锁骨中线 （左右）（左右）七 线3.3.腋前线（左右）腋前线（左右）4.4.腋中线（左右）腋中线（左右）5.5.腋后线（左右）腋后线（左右）七 线6.6.后正中线后正中线7.7.肩胛线肩胛线七 线视诊(Inspection)(Inspection) 胸廓形状胸廓形状(Shape of the chest wall)(Shape of the chest wall) 紫绀紫绀(Cyanosis )(Cyanosis ) 呼吸频率呼吸频率(Respiratory rate)(Respiratory rate) 呼吸节律呼吸节律(Pattern (rhythm) of respiratory)(Pa

5、ttern (rhythm) of respiratory) 呼吸运动呼吸运动(breathing movement)(breathing movement)内 容 不完全对称不完全对称 前后径小于左右径前后径小于左右径 比率比率1 1：1.51.5 正 常 胸 廓(Normal Shape) 胸廓前后径明显胸廓前后径明显 小于左右径小于左右径 瘦长体型者瘦长体型者 扁平胸Flat chest(Barrel Chest) 胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比为与左右径比为1:11:1 肋骨平行走行肋骨平行走行 肋间隙增宽肋间隙增宽 COPD COPD 桶 状 胸Lateral curvat

6、ure of spine脊 柱 侧 弯 异常前后径异常前后径 Abnormal APAbnormal AP diameter diameter 脊柱后凸脊柱后凸 SpineSpine posteriorly posteriorly deviate deviate Kyphosis 驼 背Pigeon chest 胸廓前后径略大胸廓前后径略大 于左右径于左右径 上下径较短上下径较短 胸骨下端前突胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷胸廓前侧壁凹陷鸡 胸Funnel chest胸骨剑突下胸骨剑突下明显凹陷明显凹陷漏 斗 胸各 类 体 格 畸 形12-2012-20次次/ /分，分，R R：P P为为1 1：

7、4 4T1T1，R R 增加增加4 4次次/ /分分呼吸频率 呼吸增快呼吸增快 2424次次/ /分分 见于发热、贫血、甲亢、心衰等见于发热、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓呼吸过缓 12 吸，呼吸，呼/ /吸吸 2 2：1 1节 律1.1. 特点：呼吸运动呈波特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现与呼吸暂停交替出现2.2. 浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停3.3. 呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低4.4. 常见：中枢系统疾病常见：中枢系统疾病, , 某些中毒某些中毒 潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼

8、呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等吸每次深度相等机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触 诊1.1.气 管 位 置气 管 位 置2.2.胸 廓 扩 张 度胸 廓 扩 张 度3.3.语颤语颤4.4.胸 膜 摩 擦 感胸 膜 摩 擦 感 触诊内容1. 两手置胸廓下份前侧胸壁两手置胸廓下份前侧胸壁2. 拇指指

9、向剑突拇指指向剑突前胸廓扩张度Thoracic expansion1.1.两手置背部两手置背部 约第十肋水平约第十肋水平2.2.拇指与中线平行拇指与中线平行后胸廓扩张度方法：方法：1.1.手掌腹侧手掌腹侧 2.2.手掌尺侧手掌尺侧语 颤 Tactle fremitus顺顺 序序 上上 下下 内内 外外语 颤机制：机制：声带振动产生声波声带振动产生声波气管气管 支气管支气管肺泡肺泡胸壁胸壁正常：正常：成成 儿，瘦儿，瘦 胖胖 右上右上 左上，右胸下左上，右胸下 上上语 颤语颤语颤：1.1.肺实变肺实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。 2.2.肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿如肺结核、肺脓

10、肿语颤语颤：1.1.肺不张肺不张 2.2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: : 肺气肿，哮喘肺气肿，哮喘 3.3.胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连 4.4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语 颤 的 病 理 变 化机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感觉特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感

11、1.1.叩诊音叩诊音2.2.肺界肺界3.3.肺 底 活 动 度肺 底 活 动 度 叩 诊直接叩诊直接叩诊：拳头拳头 指掌、手指并拢以指尖指掌、手指并拢以指尖叩 诊 手 法1. 叩诊板：叩诊板：中指第一、中指第一、二指关节二指关节2. 叩诊锤：叩诊锤：中指指端中指指端间接叩诊 上上 下下 内内 外外 清音清音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音 鼓音鼓音叩 诊 音 分 类 清音清音（ResonanceResonance）：）： Lung Lung 实音实音（FlatFlat）: : Muscles and Bones Muscles and Bones 浊音浊音（DullDull）: : over

12、 Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）: : over Stomachover Stomach 正常叩诊音分布- -前胸 清音清音（ResonanceResonance）: : LungLung 实音实音（FlatFlat）: : Spinous Process Spinous Process and Scapulaand Scapula正常叩诊音分布- -背部特点：特点： 呈中低音调，具有良好的持久性呈中低音调，具有良好的持久性 上上 下，右上下，右上 左上左上清 音特点特点: : 叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音

13、较短，高调而不响亮病因：病因：1. 1. 肺组织含气量减少的病变肺组织含气量减少的病变-肺肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等化、肺不张等 2. 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿肺脓肿 3. 3. 胸壁的病变胸壁的病变- -水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等浊 音 浊音的极端表现浊音的极端表现 胸腔积液胸腔积液实 音 空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因： 气胸气胸 靠近胸壁的大空洞，直径靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿如空洞

14、性肺结核、肺脓肿鼓 音 较清音音调为低，有较深的回响，声较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对音相对 较强，极易听见，持久性良好较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿过 清 音肺 底 活 动 度 测量记号之间的距离测量记号之间的距离 正常值：正常值：6-86-8(3-5)cm(3-5)cm肺 底 活 动 度1.1.双侧下降见于：双侧下降见于： 见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等肺纤维化等2.2.一侧下降见于：一侧下降见于： 胸膜病变胸膜病变- -积液、积气、粘连积液、积气、粘连 肺组织病变肺组织病变- -

15、肺不张、肺部炎症肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿肝脓肿、膈下脓肿肺底活动度异常听 诊1.1.呼吸音呼吸音2.2.啰音啰音3.3.语 音 共 振语 音 共 振4.4.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 听 诊 内 容Right 听 诊 部 位 及 方 法1. 支气管呼吸音支气管呼吸音2. 肺泡呼吸音肺泡呼吸音3. 支气管肺泡呼支气管肺泡呼吸音吸音正 常 呼 吸 音 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处前前 胸胸正常呼吸音的分布后部后部

16、 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处正常呼吸音的分布1.1. 细支气管及肺泡产生的细支气管及肺泡产生的2.2. 柔和吹风样的柔和吹风样的Fu-FuFu-Fu声声3.3. 吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺 泡 呼 吸 音产生机制及原因：产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.1. 肺泡呼吸音传导障碍肺泡

17、呼吸音传导障碍2.2. 影响胸廓或肺的扩张影响胸廓或肺的扩张3.3. 通气动力不足通气动力不足4.4. 通气阻力增加通气阻力增加 肺泡呼吸音减弱或消失 1. 机体需氧量增加如运动后、发热、新陈机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时代谢亢进时2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3. 酸中毒酸中毒肺 泡 呼 吸 音 增 强 胸水胸水 气胸气胸一侧肺泡呼吸音减弱或消失1.1. 吸入的空气在声门、气管或主支气管形吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。成喘流而产生的声音。 “ “哈！哈！”2.2. 呼气音调高，响些，比吸气相长。呼气音调高，响些

18、，比吸气相长。 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部窝，背部S6S6、S7S7及及T1T1、T2T2附近。附近。病理性：病理性：肺组织实变肺组织实变压迫性肺不张压迫性肺不张肺内大空腔肺内大空腔支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音（混合性） 呼气相与吸气相时间相等，音调相同呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区正常人：胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平水平 肺尖部肺尖部 病理：病理：1.1. 肺组织实变区域较小且与正常肺组织肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时参杂并存时2.2. 深部实变区被正常肺组织遮盖时深部实变区被正常肺组织遮盖

19、时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期1.1. 定义定义: :呼吸音以外的呼吸音以外的附加音附加音2.2. 分类分类: :干啰音干啰音(Rhonchi)(Rhonchi)湿啰音湿啰音(Crackles, Rale(Crackles, Rale) ) 啰 音机制机制: : 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞干啰音( (哮鸣音) )1.1.持续时间较长持续时间较长2.2.带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高3.3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显4.4.部位不固定，易

20、变性部位不固定，易变性干 啰 音 特 点 哨笛音哨笛音(Wheeze) (Wheeze) 鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous) 音调音调 高高 低低性质性质 乐音性乐音性 鼾鼾 声声部位部位 较小的支气管较小的支气管 气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管干 啰 音 的 分 类双侧性双侧性: :1.1. 慢性支气管炎慢性支气管炎2.2. 支气管哮喘支气管哮喘3.3. 心源性哮喘心源性哮喘 局限性局限性: :1.1. 支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2. 肿瘤肿瘤 临 床 意 义机制：机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的

21、水泡破裂而产生的声音时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音裂音湿 罗 音1.1. 断续而短暂，一次即连续多个出现断续而短暂，一次即连续多个出现 2.2. 吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显 3.3. 部位比较固定和局限部位比较固定和局限 4.4. 大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 5.5. 咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿 啰 音 的 特 点按支气管口径的大小和腔内渗出物按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为

22、的多少分为: :1.1. 捻发音捻发音1.1. 细湿啰音细湿啰音1.1. 中湿啰音中湿啰音1.1. 粗湿啰音粗湿啰音湿 啰 音 的 分 类大 水 泡 音 产生于气管，主支气管或空洞部位，产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者者, ,心力衰竭、肺水肿、支扩等心力衰竭、肺水肿、支扩等中 水 泡 音发生于中等大小的支气管，多见于发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小 水 泡 音 发生在细小支气管中，多在吸气发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎后期出现，见于肺炎

23、、支气管炎捻 发 音1.1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音手指捻发的声音2.2.特征特征: : 音调高音调高 ，大小一致，深吸气末听及，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失咳嗽后不消失3.3.生理性：老年人，长期卧床的病人生理性：老年人，长期卧床的病人4.4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎 细支气管和肺泡壁因分泌物存在细支气管和肺泡壁因分泌物存在而而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声

24、音重新充气而产生的声音捻 发 音 的 机 制 满布双肺满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在空洞存在 小湿鸣音小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎支气管炎或细支气管炎湿 罗 音 的 临 床 意 义 机制：机制： 嘱患者发嘱患者发“Yi”Yi”长音，用听诊器在胸壁上长音，用听诊器在胸壁上病理：病理： 1. 1. 语音传导语音传导-肺内有实变或空洞肺内有实变或空洞 2. 2. 语音传导语音传导-支气管阻塞、胸腔

25、积液、支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病疾病 语音传导（语音共振）分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音1.1. 支气管语音支气管语音-语音共振语音共振，伴语颤，伴语颤，叩浊，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。闻及病理性支气管呼吸音。2.2. 羊鸣音羊鸣音-语音强度语音强度，性质发生变化，颇似，性质发生变化，颇似“羊叫声羊叫声”Yi-aYi-a常在胸水的上方肺受压区域或常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及肺实变伴少量胸腔积液的部位听及语 音 传

26、 导 种 类产生机制：产生机制： 与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音特点：特点： 1.1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.2.最常听到的部位是前下侧胸壁最常听到的部位是前下侧胸壁 3.3.变化快，短期内出现短期内消失变化快，短期内出现短期内消失 4.4.常伴有胸痛。常伴有胸痛。胸 膜 摩 镲 音 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜

27、，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜肿瘤，严重脱水临 床 意 义呼吸系统常见病的体征1 1 视 触 叩 听 胸 廓 呼 动 气 管 语 颤 音 响 BS 罗 音 语 振 肺 实变 对 称 患侧 正 中 患侧 浊 音 管 样 湿 患侧 肺 不张 患侧凹 陷 患侧 患侧 患侧 浊 音 / 无 / 肺 气肿 桶 状 正 中 过清音 无 / 气 胸 患侧饱 满 患侧 健侧 / 鼓 音 / / / 液 胸 患侧饱 满 患侧 健侧 / 实 音 / 无 / 胸 膜增 厚 患侧凹 陷 患侧 患侧 浊 音 无 呼吸系统常见病的体征2 2n 胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强n 试述胸部

28、的正确叩诊方法和顺序试述胸部的正确叩诊方法和顺序n 正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位n 一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征n 呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病思 考 题思 考 题n吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病型体征，见于哪些情况和疾病n一位肺气肿患者，重要的体征有哪些一位肺气肿患者，重要的体征有哪些n请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同请比较肺实变，肺不张，气胸

29、三者体征的异同n比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同n 一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征参 考 文 献l临床诊断学（年制规划教材）欧阳钦主临床诊断学（年制规划教材）欧阳钦主编人民卫生出版社编人民卫生出版社 2001 2001 l临床诊断学教程（中英文对照）临床诊断学教程（中英文对照） . . 波拉波拉 . . 斯蒂曼斯蒂曼 . . 北京：人民医科大学中国协和医科北京：人民医科大学中国协和医科大学联合出版社，大学联合出版社， 1995 1995 l西氏内科学，第一卷，第西氏内科学，第一卷，第 19 19 版，版， 美美 温加登温加登 史密斯史密斯 贝内特主编：西安，世界图贝内特主编：西安，世界图书出版公司，书出版公司， 1995 1995 参 考 文 献lTextbook of physical diagnosis. 4th edition. MH Swartz.Elsevier science. 2002. lphysical Diagnosis ， Fourth Edition, Jo-Ann Reteguiz,M.D., McGraw-Hill