中心静脉穿刺置管术-ppt课件.ppt

1、中心静脉穿刺置管术 1ppt课件目录基本概念适应症穿刺路径（常用）穿刺路径（常用） 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉并发症禁忌症2ppt课件基本概念中心静脉中心静脉-锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的方法。方法。 中心静脉（中心静脉（cvp)cvp)是右房内或是右房内或右心房连接的上下腔静脉的血液所产生的流体静的血液所产生的流体静水压。水压。 临床上，临床上，中心静脉压（中心静脉压（cvpcvp）为反映右心前负荷的最佳指标，

2、其高低与血容量、为反映右心前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关，不能代表左心功能。静脉张力、右心功能有关，不能代表左心功能。3ppt课件中心静脉压的临床意义1.1.中心静脉压中心静脉压CVPCVP正常值：正常值： 5-12cmH5-12cmH2 2O O 2。中心静脉压CVP 2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血 容量不足 3。中心静脉压CVP 15-20cmH2O：右心功能不全4ppt课件临床意义临床意义BPCVP 临床意义临床意义降 低 5 cmH2O血容量严重不足= 5-12 cmH2O心输出量减少 容量血管过度收缩 血容量不足或已补充 15 cmH2O心功能不全，心排

3、血量 血容量相对过多，肺水肿先兆正 常 5 cmH2O心肌收缩力良好 血容量轻度不足 15 cmH2O容量血管过度收缩 肺血管阻力5ppt课件手测CVPCVP的方法输液器，接生理盐水输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点选定测压零点-右心房水平。右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差坐位时右侧第二肋间。为减少误差, ,尽量采取平卧位测压。尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用

4、呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP CVP 改变改变, ,使使得测得的得测得的CVP CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻脱机片刻, ,测压管道通畅的条件下进行。测压管道通畅的条件下进行。6ppt课件CVP BP原 因处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给

5、强心药物，纠正酸中毒，舒张血管给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验* * 补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而CVP不变，提示血容量不足;如血压不变而CVP升高0.290.49kPa(35cmH2O)，则提示心功能不全。7ppt课件穿刺路径穿刺路径常用：锁骨下、颈内、股静脉常用：锁骨下、颈内、股静脉。8ppt课件适应症治疗 a. a. 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b. b. 长期输液治疗长期输液治疗 c. c. 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d. d. 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e. e. 药物治疗（化疗、高渗、刺

6、激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. f. 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术9ppt课件适应症监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO10ppt课件禁忌症*穿刺局部有感染* 广泛腔静脉系统血栓形成* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安的病人11ppt课件禁忌症颈内静脉、锁骨下静脉 严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的高血压（收缩压180mmHg)；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者

7、。12ppt课件禁忌症（二）股静脉 会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的 13ppt课件准备工作p谈话签字谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标标p选择合适的穿刺点选择合适的穿刺点p体位体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧14ppt课件中心静脉穿刺插管方法 锁骨下静脉 颈内静脉股静脉15ppt课件16ppt课件中心静脉解剖示意图中心静脉解剖示意图17ppt课件18ppt课件股静脉与股神经、股动脉的解剖关股静脉与股神经、股动脉的解剖

8、关系系19ppt课件20ppt课件 解剖：解剖： 成人长约成人长约3-4cm 直径直径1-2cm 起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续 于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在 锁骨内锁骨内1/3走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈 内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉 (于胸骨柄中于胸骨柄中 左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）锁骨下静脉穿刺插管术21ppt课件特点1 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低）与经颈内静脉

9、置管相比，成功率较低2 2）并发症的发生率较高，特别是气胸）并发症的发生率较高，特别是气胸3 3）特别适用于颈动脉手术；）特别适用于颈动脉手术；4 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。于长期留管或用于大静脉营养。22ppt课件穿刺部位（附图） 第一肋骨外缘锁骨下缘的第一肋骨外缘锁骨下缘的凹陷处，即锁骨中内凹陷处，即锁骨中内1/3(1/3(锁锁骨中段骨中段) )交界下方交界下方1cm1cm处，定处，定为穿刺点。为穿刺点。23ppt课件锁骨下静脉穿刺点锁骨下静脉穿刺点24ppt课件穿刺方法：穿刺方法： 体位：仰卧位，

10、头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小枕。将头低位体位：仰卧位，头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小枕。将头低位 15 于标定的穿刺点进针于标定的穿刺点进针 方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方 角度：注射器和穿刺针与皮肤平面呈角度：注射器和穿刺针与皮肤平面呈15-25/额面平行额面平行 深度：深度：3-5cm 不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态 转向：穿刺针一旦进入静脉，保持针尖斜面向足侧转向：穿刺针一旦进入静脉，保持针尖斜面向足侧 取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸时呼气相或机取下注射器的时机：先松动注射器，

11、自主呼吸时呼气相或机 械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺 针尾，以免空气进入。针尾，以免空气进入。 固定固定( 外套管深度儿童外套管深度儿童5-10cm、成人、成人10-15cm） 连接测压装置，标定零点位置连接测压装置，标定零点位置25ppt课件p穿刺过程尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁穿刺过程尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨26ppt课件右颈内静脉和锁骨下静脉

12、穿刺方向右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺方向27ppt课件确定右房位置（确定右房位置（CVP零点）的体表标志零点）的体表标志28ppt课件不同穿刺方向的结果不同穿刺方向的结果29ppt课件30ppt课件颈内静脉置管术31ppt课件解剖：解剖： 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成头臂静脉汇合成头臂静脉/无无名静脉名静脉32ppt课件右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直

13、线 b. b. 右侧胸膜顶低于左右侧胸膜顶低于左侧侧 c. c. 右侧无胸导管右侧无胸导管33ppt课件34ppt课件颈内静脉与周围组织的关系颈内静脉与周围组织的关系35ppt课件中心静脉穿刺途径的理论基础和解剖图解中心静脉穿刺途径的理论基础和解剖图解36ppt课件颈内静脉穿刺点的选择颈内静脉穿刺点的选择37ppt课件路径前路前路中路中路后路后路38ppt课件（一）前路穿刺法1 1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约约3cm3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。2 2、确定胸锁乳突肌前缘中

14、点进针，针干与皮肤（冠状面）呈、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈3030 45 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/31/3交交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。39ppt课件3 3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开开0.5 0.5 1cm 1cm, ,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与

15、颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈向一致进针，针干与皮肤呈30304040角。角。 4 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。会较多。40ppt课件中路穿刺1 1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 2 2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 2 3cm 3cm横指作为横指作为41ppt课件穿刺方法：穿刺方法： 1. 标定穿刺点：

16、标定穿刺点：SCM三角区之顶点，即环状软骨之水平延长三角区之顶点，即环状软骨之水平延长 线与三角区之交点为穿刺点（线与三角区之交点为穿刺点（颈动脉外侧） 2. 体位：体位： 去枕平卧，去枕平卧，头转向对侧，头转向对侧，肩背部垫一薄枕，取头低肩背部垫一薄枕，取头低 位位10-153. 方向：方向：与与SCM锁骨头内侧缘平行，针尖直指同侧乳头锁骨头内侧缘平行，针尖直指同侧乳头 方向，缓慢进针、保持注射器抽吸状态方向，缓慢进针、保持注射器抽吸状态 4. 角度：角度：针干与皮肤呈针干与皮肤呈45角角 5. 深度：深度：2.5-4.0cm 不越过锁骨水平不越过锁骨水平 6. 置管深度：置管深度：成人成人

17、1215cm，小儿小儿58cm；避免过深致心律失；避免过深致心律失常。常。 7.及时封管，固定。及时封管，固定。 8. 连接测压装置，标定零点连接测压装置，标定零点 并发症：误穿动脉、臂丛神经损伤（偏外）、气胸、气栓并发症：误穿动脉、臂丛神经损伤（偏外）、气胸、气栓（100ml可致命）、可致命）、 淋巴管损伤淋巴管损伤（IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸）、 小儿穿刺点的标定：小儿穿刺点的标定：SCM中点，贴着中点，贴着SCM锁骨头，呈锁骨头，呈30 角角,对着同侧乳头方向进针对着同侧乳头方向进针 42ppt课件后路穿刺1.1.在胸锁乳突肌的外侧缘中、下在胸锁乳突肌的外侧缘中、下

18、1/31/3交点或锁骨上交点或锁骨上2 2 3 3横指横指处作为进针点。处作为进针点。2 2、在此部位、在此部位, ,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。43ppt课件3 3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。前进。 4 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉损伤颈总动脉。44ppt课件右颈内静脉与锁骨下静脉穿刺点比较右颈内静脉与锁骨下静脉穿刺点比较45ppt课件

19、颈内静脉穿刺体位及方向颈内静脉穿刺体位及方向46ppt课件右颈内静脉穿刺的重要解剖标志右颈内静脉穿刺的重要解剖标志47ppt课件小儿颈内静脉穿刺小儿颈内静脉穿刺48ppt课件A. 胸锁关节胸锁关节: 锁骨下静脉锁骨下静脉 B. 胸骨柄中部：头臂静脉胸骨柄中部：头臂静脉C. 胸骨柄体交界：上腔静脉胸骨柄体交界：上腔静脉 D. 胸骨柄体交界下胸骨柄体交界下5cm：右心房：右心房测量导管插入深度的胸壁体表标志测量导管插入深度的胸壁体表标志49ppt课件股静脉穿刺置管解剖（图）解剖（图） 股静脉为股静脉为髂外髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内

20、，位于动脉的内带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下侧，在腹股沟韧带下1.5-21.5-2cmcm处有大隐静脉汇入。处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。易成功。50ppt课件51ppt课件52ppt课件定位确定腹股沟韧带确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm1-2cm、股动脉内侧、旁、股动脉内侧、旁开开0.5-1cm0.5-1cm进针进针53ppt课件.穿刺方法

21、：穿刺方法： (1)穿刺进针穿刺进针，与皮肤夹角，与皮肤夹角30-45，针尖指向，针尖指向脐脐 (2)注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示示 进入静脉内进入静脉内 (3)将针尾压低，使之与额面平行将针尾压低，使之与额面平行 (4)取下注射器插入导管取下注射器插入导管 （5）封管、固定）封管、固定 （6）连接测压装置，标定零点连接测压装置，标定零点 54ppt课件 静脉静脉 优点优点 缺点缺点 颈内静脉颈内静脉 锁骨下锁骨下 股静脉股静脉成功率高成功率高低并发症低并发症最佳最佳PAC途径途径适合长时置管适合长时置管麻醉医师易于管理麻醉医师易于管理成功率高成功

22、率高长时插管最佳途经长时插管最佳途经适于适于PAC低血容量病人成功率高低血容量病人成功率高简易简易成功率高成功率高低近期并发症低近期并发症适于适于PAC要求有经验要求有经验安全固定包扎困难安全固定包扎困难有重要并发症可能有重要并发症可能（动脉损伤）（动脉损伤） 要求有经验要求有经验并发症并发症-气胸气胸相当高的并发症相当高的并发症 极高的远期并发症极高的远期并发症（血栓、静脉炎）（血栓、静脉炎）不适于长时置管不适于长时置管麻醉医师不易管理麻醉医师不易管理中心静脉插管几种途径比较中心静脉插管几种途径比较55ppt课件导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染明确的导管相关性血行性感

23、染: : 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染可能的导管相关性血行性感染: : 菌血症菌血症+ + 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时56ppt课件非菌血症导管相关性感染非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管局部感染 导管培养阳性(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应57ppt课件导管定植与感染: 插管部位

24、的影响58ppt课件CRBSI致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2727肠球菌肠球菌4 4阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 1肺炎克氏菌肺炎克氏菌1 1洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌1 1念珠菌属念珠菌属1 159ppt课件预防手部清洁手部清洁插管时最严格的隔离措施插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性60ppt课件最严格的隔离措施对于医生而言对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣对于患者而言对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部

25、和身体61ppt课件穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）62ppt课件 并发症并发症颈内静脉穿刺插颈内静脉穿刺插管（管（%）（15人报告人报告9973例）例）锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺插管（插管（%）（67人报告人报告17326例）例）穿刺失败穿刺失败部位错误部位错误血栓形成血栓形成栓塞栓塞静脉炎静脉炎败血症

26、败血症动脉损伤动脉损伤气胸气胸液胸液胸死亡死亡 1.760.85 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心静脉穿刺插管的并发症中心静脉穿刺插管的并发症63ppt课件64ppt课件氟氯西林钠【适应症】【适应症】 本品适用于敏感菌引起的呼吸道感染、消化系统感本品适用于敏感菌引起的呼吸道感染、消化系统感染、泌尿道感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、染、泌尿道感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、口腔及耳鼻喉感染等。口腔及耳鼻喉感染等。【规格】【规格】 (1)0.5g(1)0.5g(含氟氯西林含氟氯西林0.25g0.25g与

27、阿莫西林与阿莫西林0.25g)0.25g) (2)1.0g(2)1.0g(含氟氯西林含氟氯西林0.5g0.5g与阿莫西林与阿莫西林0.5g0.5g65ppt课件 用法用量用法用量静脉注射：使用时应采用静脉注射：使用时应采用0.90.9氯化钠注射液稀释，并在氯化钠注射液稀释，并在4 4小时内用完。小时内用完。成人：常规剂量为每日成人：常规剂量为每日4-6g4-6g，分次静脉滴注。病情严重，分次静脉滴注。病情严重时可增加剂量，每日最大剂量为时可增加剂量，每日最大剂量为12g12g。儿童：常规剂量为每日儿童：常规剂量为每日50-200mg50-200mgkgkg，分次静脉滴注。，分次静脉滴注。66p

28、pt课件不良反应不良反应 (1)(1)过敏反应：较为常见，包括皮疹、药物热、哮喘等，偶可过敏反应：较为常见，包括皮疹、药物热、哮喘等，偶可能引起过敏性休克。能引起过敏性休克。(2)(2)消化道反应：包括恶心、呕吐、腹泻等反应，偶见伪膜性消化道反应：包括恶心、呕吐、腹泻等反应，偶见伪膜性肠炎肠炎(3)(3)肝毒性：少数患者用药后出现肝毒性：少数患者用药后出现ALTALT、ASTAST增高，也有致急性增高，也有致急性肝脏胆汁淤积的报道。肝脏胆汁淤积的报道。67ppt课件(4)(4)肾毒性：偶有急性间质性肾炎的报道。肾毒性：偶有急性间质性肾炎的报道。 (5)(5)神经系统反应：大剂量静脉注射氟氯西林

29、可引起头痛、神经系统反应：大剂量静脉注射氟氯西林可引起头痛、抽搐、惊厥等神经系统反应，此反应尤易见于肾功能减退抽搐、惊厥等神经系统反应，此反应尤易见于肾功能减退患者，又有兴奋、焦虑或失眠的报道。患者，又有兴奋、焦虑或失眠的报道。(6)(6)血液系统反应：偶有中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增血液系统反应：偶有中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少或溶血性贫血的报道。多、血小板减少或溶血性贫血的报道。68ppt课件(7)(7)长期、大剂量用药可致菌群失调，出现由念球菌或耐药菌长期、大剂量用药可致菌群失调，出现由念球菌或耐药菌引起的二重感染。引起的二重感染。69ppt课件 禁忌禁忌 (1)(1)

30、对本药任一成份或其他青霉素类药过敏者。对本药任一成份或其他青霉素类药过敏者。(2)(2)传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤等患者。病、淋巴瘤等患者。70ppt课件注意事项注意事项(1)(1)交叉过敏：对一种青霉素类药过敏者可能对其他青霉素交叉过敏：对一种青霉素类药过敏者可能对其他青霉素类药过敏、也可能对青霉素胺或头孢菌素类药过敏，因类药过敏、也可能对青霉素胺或头孢菌素类药过敏，因此使用前必须详细询问青霉素过敏史、其他药物过敏史此使用前必须详细询问青霉素过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史。如发生严重的过敏反应需立即用肾

31、上及过敏性疾病史。如发生严重的过敏反应需立即用肾上腺素治疗，进行吸氧、静脉注射类固醇、喉管导气处理。腺素治疗，进行吸氧、静脉注射类固醇、喉管导气处理。71ppt课件(2(2）有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者慎）有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者慎用。用。(3)(3)肝、肾功能严重损害者慎用。肝、肾功能严重损害者慎用。(4)(4)本药与氨基糖苷类药本药与氨基糖苷类药( (如庆大霉素、卡那霉素如庆大霉素、卡那霉素) )、环丙沙、环丙沙星、培氟沙星等药呈配伍禁忌，联用时不可置于同一容星、培氟沙星等药呈配伍禁忌，联用时不可置于同一容器内。器内。(5)(5)用药时，可用用药时，可用

32、10ml10ml静脉注射用水作为本药的稀释液。在静脉注射用水作为本药的稀释液。在粉末溶解时，含药溶液会显示出一过性粉红色，但在粉末溶解时，含药溶液会显示出一过性粉红色，但在5 5分分钟内溶液会变成淡黄色，此种情况为正常现象。钟内溶液会变成淡黄色，此种情况为正常现象。 72ppt课件【孕妇及哺乳期妇女用药】【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇及哺乳期妇女慎用。孕妇及哺乳期妇女慎用。【儿童用药】【儿童用药】新生儿慎用。新生儿慎用。【老年用药】【老年用药】老年患者慎用。老年患者慎用。73ppt课件药理毒理药理毒理 本品为氟氯西林钠与阿莫西林钠组成的复方抗生素。阿莫西本品为氟氯西林钠与阿莫西林钠组成的复方抗生

33、素。阿莫西林为半合成的广谱青霉素，属氨基青霉素类，对革兰氏阴性和林为半合成的广谱青霉素，属氨基青霉素类，对革兰氏阴性和阳性菌均有杀菌作用，其特点是广谱、不耐青霉素酶。氟氯西阳性菌均有杀菌作用，其特点是广谱、不耐青霉素酶。氟氯西林为半合成的异恶唑类青霉素，其特点是不易被青霉素酶所破林为半合成的异恶唑类青霉素，其特点是不易被青霉素酶所破坏，对产青霉素酶的耐药金黄色葡萄球菌有杀菌作用，主要用坏，对产青霉素酶的耐药金黄色葡萄球菌有杀菌作用，主要用于耐青霉素葡萄球菌感染，但革兰氏阴性菌对氟氯西林耐药。于耐青霉素葡萄球菌感染，但革兰氏阴性菌对氟氯西林耐药。两者的抗菌作用机制与青霉素相同，均是通过与细菌青霉

34、素结两者的抗菌作用机制与青霉素相同，均是通过与细菌青霉素结合蛋白合蛋白(PBPs)(PBPs)结合，干扰细菌细胞壁的合成而起抗菌作用。阿结合，干扰细菌细胞壁的合成而起抗菌作用。阿莫西林钠和氟氯西林钠联合后，可起到对葡萄球菌产酶菌株和莫西林钠和氟氯西林钠联合后，可起到对葡萄球菌产酶菌株和某些革兰氏阴性菌敏感菌株的抗菌作用。某些革兰氏阴性菌敏感菌株的抗菌作用。 74ppt课件注射用五水头孢唑林钠【适应症】【适应症】 适用于治疗敏感菌所致的支适用于治疗敏感菌所致的支气管气管炎及肺炎等呼吸炎及肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血病、

35、感染性心内膜炎、肝胆系统染、败血病、感染性心内膜炎、肝胆系统感染感染及眼、及眼、耳、鼻、喉科等耳、鼻、喉科等感染感染。本品也可作为外科手术前的。本品也可作为外科手术前的预防用药。本品不宜用于中枢神经系统感染。对预防用药。本品不宜用于中枢神经系统感染。对慢慢性性尿路感染，尤其伴有尿路解剖尿路感染，尤其伴有尿路解剖异常异常者的疗效较差。者的疗效较差。本品不宜用于治疗淋病和梅毒。本品不宜用于治疗淋病和梅毒。75ppt课件【用法用量】【用法用量】成人常用量：一次成人常用量：一次0.5-1g0.5-1g，一日，一日2-42-4次，严重次，严重感染感染可增加至一可增加至一日日6g6g，分，分2-42-4次

36、静脉给予。次静脉给予。儿童常用量：一日儿童常用量：一日50-100mg/kg50-100mg/kg，分，分2-32-3次静脉次静脉缓慢缓慢推注，静推注，静脉滴注或肌肉注射。脉滴注或肌肉注射。76ppt课件【不良反应】【不良反应】 药疹发生率为药疹发生率为1%1%，嗜酸性粒细胞增高的发生率为，嗜酸性粒细胞增高的发生率为1.7%1.7%，单独以药物热为表现的过敏反应偶有报告。在实验动物单独以药物热为表现的过敏反应偶有报告。在实验动物中可产生肾小管损害。与氨基糖苷类抗生素合用是否能中可产生肾小管损害。与氨基糖苷类抗生素合用是否能增加后者的肾毒性尚不能肯定。临床上无肝损害现象，增加后者的肾毒性尚不能肯

37、定。临床上无肝损害现象，但个别病人可出现暂时性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶但个别病人可出现暂时性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶升高。升高。77ppt课件【禁忌】【禁忌】对头孢菌素过敏者及有青霉素过敏性休克或即刻反应史者对头孢菌素过敏者及有青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用本品。禁用本品。78ppt课件【孕妇及哺乳期妇女用药】【孕妇及哺乳期妇女用药】 头孢菌素类可经乳汁排出头孢菌素类可经乳汁排出. .哺乳期妇女应用头孢菌哺乳期妇女应用头孢菌素类虽尚无发生问题报告，但其应用仍须权衡利弊素类虽尚无发生问题报告，但其应用仍须权衡利弊后决定。后决定。【儿童用药】【儿童用药】 早产儿及早产儿及1 1个月以下的新

38、生儿不推荐应用本品。个月以下的新生儿不推荐应用本品。【老年用药】【老年用药】 本品在老年人中本品在老年人中t1/2t1/2较年轻人明显延长，应按肾功较年轻人明显延长，应按肾功能适当减量或延长给药新间期。能适当减量或延长给药新间期。79ppt课件头孢唑啉为第一代头孢菌素，抗菌谱广。除肠球菌属、耐头孢唑啉为第一代头孢菌素，抗菌谱广。除肠球菌属、耐甲氧西林葡萄球菌属外，本品对其他革兰阳性球菌均有良甲氧西林葡萄球菌属外，本品对其他革兰阳性球菌均有良好抗菌活性，肺炎链球菌和溶血性链球菌对本品高度敏感。好抗菌活性，肺炎链球菌和溶血性链球菌对本品高度敏感。白喉杆菌、炭疽杆菌、李斯特菌和梭状芽胞杆菌对本品也白

39、喉杆菌、炭疽杆菌、李斯特菌和梭状芽胞杆菌对本品也甚敏感。本品对部分大肠埃希菌、奇异变形杆菌和肺炎克甚敏感。本品对部分大肠埃希菌、奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌具有良好抗菌活性，但对金葡菌的抗菌作用较差。雷伯菌具有良好抗菌活性，但对金葡菌的抗菌作用较差。伤寒杆菌、志贺菌属和奈瑟菌属对本品敏感，其他肠杆菌伤寒杆菌、志贺菌属和奈瑟菌属对本品敏感，其他肠杆菌科细菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药。产酶淋球菌对本科细菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药。产酶淋球菌对本品耐药；流感嗜血杆菌仅中度敏感。革兰阳性厌氧菌和某品耐药；流感嗜血杆菌仅中度敏感。革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌对本品多敏感。脆弱拟杆菌耐药。些革兰

40、阴性厌氧菌对本品多敏感。脆弱拟杆菌耐药。 80ppt课件药理毒理药理毒理本品对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有广谱抗菌活性，本品对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有广谱抗菌活性，特别对大肠杆菌、克雷白杆菌属、流感嗜血杆菌、变形特别对大肠杆菌、克雷白杆菌属、流感嗜血杆菌、变形杆菌属及脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。其作用机理是杆菌属及脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。其作用机理是对对-内酰胺类抗生素通常作用点的青霉素结合蛋白显示内酰胺类抗生素通常作用点的青霉素结合蛋白显示很强亲和性，可抑制细胞壁合成，并与肽聚糖结合，抑很强亲和性，可抑制细胞壁合成，并与肽聚糖结合，抑制肽聚糖与脂蛋白结合以促进溶菌，在短时间内显示很制

41、肽聚糖与脂蛋白结合以促进溶菌，在短时间内显示很强杀菌力。强杀菌力。 81ppt课件药代动力学药代动力学 本品对肾功能正常成人显示剂量依赖性，其平均血浆消本品对肾功能正常成人显示剂量依赖性，其平均血浆消除半衰性为除半衰性为2.52.5小时。本品在慢性支气管炎患者的小时。本品在慢性支气管炎患者的咳痰中、腹膜炎患者的腹水中以及其他患者的胆汁、子宫内膜、卵巢、输卵管中均能达到治疗浓度。头孢米诺钠在人体内未。头孢米诺钠在人体内未见有抗菌活性代谢物。主要从见有抗菌活性代谢物。主要从肾排泄，1212小时内尿中排泄小时内尿中排泄率约为率约为90%90%。不同程度的肾功能不全的患者其消除半衰期。不同程度的肾功能

42、不全的患者其消除半衰期延长，肾功能重度损害者（延长，肾功能重度损害者（Ccr10Ccr90 ml/90 ml/分钟分钟) )成人及成人及1212岁以上岁以上儿童儿童 一次一次3.375g(3.375g(含哌拉西林含哌拉西林3g3g和他唑巴坦和他唑巴坦0.375 g)0.375 g)静静脉滴注脉滴注 每每6 6小时小时1 1次次. .治疗医院内肺炎时治疗医院内肺炎时 起始剂量为一次起始剂量为一次3.375g 3.375g 每每4 4小时小时1 1次次 同时合并使用氨基糖苷类药物同时合并使用氨基糖苷类药物 如果未如果未分离出铜绿假单胞菌分离出铜绿假单胞菌 可根据感染程度及病情考虑停用氨基可根据感染

43、程度及病情考虑停用氨基糖苷类药物糖苷类药物 . .98ppt课件常规剂量常规剂量 静脉滴注静脉滴注1.1.一般感染：一次一般感染：一次3.375g(3.375g(含哌拉西林含哌拉西林3.0g3.0g，他唑巴坦，他唑巴坦0.375g0.375g；下同下同) )，每，每6 6小时小时1 1次，疗程次，疗程7-107-10日。日。2.2.医院获得性肺炎：起始量医院获得性肺炎：起始量3.375g3.375g，每，每4 4小时小时1 1次，疗程次，疗程7-147-14日，日，也可根据病情及细菌学检查结果进行调整。也可根据病情及细菌学检查结果进行调整。 肾功能不全时剂量肾功能不全时剂量对于肾功能不全患者，

44、应根据肌酐清除率调整剂量：对于肾功能不全患者，应根据肌酐清除率调整剂量：(1)(1)肌酐肌酐清除率为清除率为40-90ml/min40-90ml/min者，一次者，一次3.375g3.375g，每，每6 6小时小时1 1次，一日总量次，一日总量13.5g(13.5g(哌拉西林哌拉西林12g12g，他唑巴坦，他唑巴坦1.5g)1.5g)。(2)(2)肌酐清除率为肌酐清除率为20-20-40ml/min40ml/min者，一次者，一次2.25g2.25g，每，每6 6小时小时1 1次，一日总量次，一日总量9g(9g(哌拉西林哌拉西林8g8g，他唑巴坦他唑巴坦1g)1g)。(3)(3)肌酐清除率小于

45、肌酐清除率小于20ml/min20ml/min者，一次者，一次2.25g2.25g，每，每8 8小时小时1 1次，一日总量次，一日总量6.75g(6.75g(哌拉西林哌拉西林6g6g，他唑巴坦，他唑巴坦0.75g)0.75g)。透析时剂量透析时剂量对于血液透析患者，一次最大剂量为对于血液透析患者，一次最大剂量为2.25g2.25g，每，每8 8小时小时1 1次，并在次，并在每次血液透析后可追加每次血液透析后可追加0.75g0.75g。儿童静脉给药静脉给药1212岁以上儿童的常用剂量同成人；岁以上儿童的常用剂量同成人；1212岁以下儿童的剂岁以下儿童的剂量尚未正式确定。量尚未正式确定。99ppt

46、课件禁忌症禁忌症 对青霉素类对青霉素类 头孢菌素类抗生素或头孢菌素类抗生素或-内酰胺酶抑制药过内酰胺酶抑制药过敏者禁用敏者禁用 100ppt课件注 射 用 哌 拉 西 林 钠 他 唑 巴 坦 钠 常 见 不 良 反 应 有注 射 用 哌 拉 西 林 钠 他 唑 巴 坦 钠 常 见 不 良 反 应 有 ( ) ( ) 皮肤反应皮肤反应 皮疹皮疹 瘙痒等瘙痒等 ( ) ( ) 消 化 道 反 应消 化 道 反 应 如 腹 泻如 腹 泻 恶 心恶 心 呕 吐 等呕 吐 等 ( ) ( ) 过敏反应过敏反应 ( ) ( ) 局部反应局部反应 如注射局部刺激反应如注射局部刺激反应 疼痛疼痛 静脉炎静脉炎

47、 血栓性静脉炎和水血栓性静脉炎和水肿等肿等 ( ) ( ) 其他反应其他反应 如血小板减少如血小板减少 胰腺炎胰腺炎 发热发热 发热伴嗜酸粒细胞增多发热伴嗜酸粒细胞增多 血血清氨基转移酶升高等清氨基转移酶升高等 这些反应发生在注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠与这些反应发生在注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠与氨基糖苷类药物联合治疗时氨基糖苷类药物联合治疗时 . . 此外此外 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠尚可见下列不良反应注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠尚可见下列不良反应 ( ) ( ) 腹 泻腹 泻 便 秘便 秘 恶 心恶 心 呕 吐呕 吐 腹 痛腹 痛 消 化 不 良 等消 化 不 良 等 ( ) ( ) 斑丘疹

48、斑丘疹 疱疹疱疹 荨麻疹荨麻疹 湿疹等湿疹等 ( ) ( ) 烦躁烦躁 头晕头晕 焦虑等焦虑等 ( ) ( ) 其他反应其他反应 如鼻炎如鼻炎 呼吸困难等呼吸困难等 101ppt课件不良反应不良反应本药不良反应多为轻、中度，且呈短暂性。不良反应总发生率约为本药不良反应多为轻、中度，且呈短暂性。不良反应总发生率约为2.2%-2.2%-4.4%4.4%，与剂量无一定的倾向性关系。，与剂量无一定的倾向性关系。1.1.过敏反应常见过敏反应常见皮疹、瘙痒、荨麻疹及皮肤湿疹样改变等过敏反应；偶见偶见药物热、过敏性休克等。药物热、过敏性休克等。2.2.胃肠道反应用药后可出现腹泻、恶心、呕吐、便秘、食欲减退、

49、消化不胃肠道反应用药后可出现腹泻、恶心、呕吐、便秘、食欲减退、消化不良等良等胃肠道症状；偶见假膜性肠炎。；偶见假膜性肠炎。3.3.肝毒性少数患者用药后可出现暂时性肝功能异常、胆汁淤积性黄疸肝毒性少数患者用药后可出现暂时性肝功能异常、胆汁淤积性黄疸4.4.肾毒性少数患者用药后偶可出现肾损害。肾毒性少数患者用药后偶可出现肾损害。5.5.中枢神经系统用药后偶见头痛、焦虑、烦躁不安等中枢神经系统症状。中枢神经系统用药后偶见头痛、焦虑、烦躁不安等中枢神经系统症状。6.6.二重感染长期用药时可致菌群失调，发生二重感染。长期用药时可致菌群失调，发生二重感染。7.7.其它可见注射局部刺激反应、疼痛、静脉炎、血

50、栓性静脉炎和水肿等。可见注射局部刺激反应、疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎和水肿等。102ppt课件注意事项注意事项 用 药 前 须 做 青 霉 素用 药 前 须 做 青 霉 素 皮 肤 试 验 阳 性 者者 禁 用 . . 交叉过敏反应 对一种青霉素过敏者也可能对其他青霉素过敏对一种青霉素过敏者也可能对其他青霉素过敏 故有青故有青霉 素 过 敏 史 者 应霉 素 过 敏 史 者 应 避 免 使 用 注 射 用 哌 拉 西 林 钠 他 唑 巴 坦 钠注 射 用 哌 拉 西 林 钠 他 唑 巴 坦 钠 . . 有过敏史 出血史 溃疡性结肠炎 局限性肠炎或抗生素相关肠炎者皆应者皆应慎 用 肾 功 能 减