镇静镇痛1ppt课件.ppt

1、.ICUICU镇静镇痛镇静镇痛解读临床实践指南：解读临床实践指南：ICUICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)(2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Adult P

2、atients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium (IPAD) ICU Pain, Agitation, and Delirium (IPAD).n 镇痛和镇静在重症加强治疗病房（镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICUICU）患者治疗）患者治疗具有重要具有重要地位地位 n 国外调查表明，离开国外调查表明，离开ICUICU的患者中，约有的患者中，约有5050对其在对其在ICUICU的经历保有痛苦的记忆，的经历保有痛苦的记忆，7070以上的患者在以上的患者在ICUICU期间存在着焦虑与躁动期间存在着焦虑与躁动概述

3、概述.概述概述ICUICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：n 自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛n 环境因素环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等n 隐匿性疼痛隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床：气管插管及其

4、他各种插管，长时间卧床n 对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等. 焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果 概述概述.n 镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以消除病人痛苦，减轻病人焦虑和激惹，催眠并诱镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以消除病人痛苦，减轻病人焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘的治疗导遗忘的治疗n 镇痛与镇静治疗并不等同，镇痛与镇静治疗并不等同，镇痛治疗是基础，镇静必须是在充分镇痛的基础之上帮助病镇痛治疗是基础，镇静必须是在充分镇痛的基础之上帮助病人克服焦虑，增加睡眠和以往的进一步治疗人克服焦虑，增加

5、睡眠和以往的进一步治疗，同时还可以减少或消除患者对于在，同时还可以减少或消除患者对于在ICUICU治疗治疗期间的痛苦记忆，减少甚至消除谵妄的发生，以减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢期间的痛苦记忆，减少甚至消除谵妄的发生，以减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担的增加负担的增加n 有研究显示，以镇痛为基础的镇静治疗与传统意义的镇静治疗相比较，前者有研究显示，以镇痛为基础的镇静治疗与传统意义的镇静治疗相比较，前者显著降低显著降低28d28d住院费用住院费用概述概述.n ICU ICU镇痛镇静治疗最核心的问题是镇痛镇静治疗最核心的问题是制订个体化的镇痛、镇静计划制订个体化的镇痛、镇静计划，通，

6、通过实时监测镇痛镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、过实时监测镇痛镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态镇静状态概述概述.n 研究表明，不适当的镇痛镇静治疗在临床上非常常见研究表明，不适当的镇痛镇静治疗在临床上非常常见n 一方面，镇痛镇静不足，疼痛会使患者产生心理和生理的应激反应，导一方面，镇痛镇静不足，疼痛会使患者产生心理和生理的应激反应，导致耗氧增加，应激性溃疡，高凝状态等，对致耗氧增加，应激性溃疡，高凝状态等，对ICUICU患者恢复极为不利患者恢复极为不利nPayenPayen研究表明，机械通气患者随着机械通气时间延长，疼痛评分逐渐增研究表明，机械通气患者随

7、着机械通气时间延长，疼痛评分逐渐增高，表明患者对于疼痛的不良感受越来越强烈高，表明患者对于疼痛的不良感受越来越强烈n Robbinson Robbinson研究了髋部骨折镇痛不足与谵妄之间的关系，研究纳入了术后研究了髋部骨折镇痛不足与谵妄之间的关系，研究纳入了术后发生谵妄、无谵妄各发生谵妄、无谵妄各4343例，无谵妄组镇痛有效性例，无谵妄组镇痛有效性48.21%48.21%，谵妄组仅为，谵妄组仅为26.14%26.14%。镇痛不足可导致谵妄发生率增加。镇痛不足可导致谵妄发生率增加n 同样，对我国部分三级甲等教学医院的调查发现，近同样，对我国部分三级甲等教学医院的调查发现，近37.4%37.4%

8、的的ICUICU重症患重症患者未给予任何镇静治疗，而接受镇静治疗的仅仅占不到者未给予任何镇静治疗，而接受镇静治疗的仅仅占不到15%15%镇静镇痛不足镇静镇痛不足.n 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICUICU、外科、外科ICUICU和创伤和创伤ICUICU的成的成年患者通常都经历疼痛年患者通常都经历疼痛(B)(B)n 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛患者较男性患者经历更多疼痛(B)(B)n 操作相关的疼痛也很普遍操作相关的疼痛也很普遍(

9、B)(B)镇静镇痛不足镇静镇痛不足临床实践指南：临床实践指南：ICUICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)(2013).n Jecson Jecson所做的一项所做的一项metameta分析表明，过度镇静发生率从分析表明，过度镇静发生率从2.8%-44%2.8%-44%。n Payen Payen研究表明，法国研究表明，法国4444个中心参与的随机、对照、双盲实验中显示，个中心参与的随机、对照、双盲实验中显示，41%-57%41%-57%患者发生患者发生过度镇静导致严重的苏醒延迟。过度镇静导致严重的苏醒延迟。n 研究表明，过度镇静会导致患者机械通气时

10、间延长、研究表明，过度镇静会导致患者机械通气时间延长、VAPVAP发生率上升、深静脉血栓形成、发生率上升、深静脉血栓形成、住院花费及病死率增加住院花费及病死率增加n Bray Bray研究了研究了1818例儿童病例后提出了例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合症丙泊酚输注综合症”（PRISPRIS）的概念，指长期大剂）的概念，指长期大剂量应用丙泊酚引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心衰伴肝脏肿大量应用丙泊酚引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心衰伴肝脏肿大i i并最终导致死亡的综并最终导致死亡的综合症。合症。镇静过度镇静过度.程序化镇痛镇静程序化镇痛镇静n 程序化镇痛镇静（程序化镇痛镇静（Procedu

11、ral Sedation and AnalgesiaProcedural Sedation and Analgesia，PSAPSA）是以镇）是以镇痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想的个体化策略，是的个体化策略，是ICUICU镇痛、镇静患者安全性的重要保证镇痛、镇静患者安全性的重要保证.程序化镇痛镇静程序化镇痛镇静n PSA PSA并未得到有效、彻底地贯彻，在欧美发达国家的社

12、区和教学医院，并未得到有效、彻底地贯彻，在欧美发达国家的社区和教学医院，ICUICU开展开展PSAPSA治疗比例仅为治疗比例仅为20%-40%20%-40%。有调查发现，在中国。有调查发现，在中国3131家三级甲等教家三级甲等教学医院学医院ICUICU，该比例更低（，该比例更低（14.7%14.7%），而且有），而且有37.4%37.4%的患者未给予任何镇痛、的患者未给予任何镇痛、镇静治疗，远远低于认同其重要的镇静治疗，远远低于认同其重要的70.0%70.0%的比例。这种认知多，而实践少的比例。这种认知多，而实践少的现状显示了实施上存在着诸多障碍的现状显示了实施上存在着诸多障碍n 既往的研究报

13、道了镇痛、镇静药物的选择，镇痛、镇静评估监测及并发既往的研究报道了镇痛、镇静药物的选择，镇痛、镇静评估监测及并发症的观察要点等，对于如何在护理实践中安全有效地落实症的观察要点等，对于如何在护理实践中安全有效地落实PSAPSA鲜于报道鲜于报道.ICUICU程序化镇痛镇静方案的构建程序化镇痛镇静方案的构建.一、建立镇静镇痛管理小组一、建立镇静镇痛管理小组 明确责任与分工明确责任与分工n 成立了成立了ICUICU镇静镇痛管理小组镇静镇痛管理小组n 科主任或高年资医生担任组长，负责镇静镇痛管理方案的制定与全局把科主任或高年资医生担任组长，负责镇静镇痛管理方案的制定与全局把控。护士长任副组长，主要负责教

14、育培训和具体操作流程的制定，控。护士长任副组长，主要负责教育培训和具体操作流程的制定，ICUICU专专科护士任质控组长，具体督促方案的落实。科护士任质控组长，具体督促方案的落实。n小组成员包括全体医生和护士。小组成员包括全体医生和护士。.二、制订程式化的镇静镇痛管理方案二、制订程式化的镇静镇痛管理方案n 镇静镇痛小组以会议讨论的方式，根据相关文献和指南，结合科室实际镇静镇痛小组以会议讨论的方式，根据相关文献和指南，结合科室实际情况，共同制定了镇静镇痛安全管理目标，安全管理目标根据情况，共同制定了镇静镇痛安全管理目标，安全管理目标根据3“C”原则制原则制定，包括患者安静定，包括患者安静(calm

15、)，舒适（，舒适（comfortable）及合作（）及合作（collaborative）。）。.二、制订程式化的镇静镇痛管理方案二、制订程式化的镇静镇痛管理方案.1.1.选择科学的评估工具选择科学的评估工具n 镇静评估选用镇静评估选用RASSRASS镇静评分镇静评分n 镇痛采用重症监护疼痛观察工具镇痛采用重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation (critical-care pain observation tool,CPOT)tool,CPOT).n 对于所有成年对于所有成年ICUICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)(

16、+1B)n 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICUICU、术后或创伤、术后或创伤的成年的成年ICUICU患者（不包括颅脑外伤），患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, (Behavioral Pain Scale, BPS)BPS)和重症监护疼痛观察工具和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、

17、可靠的行为量表。是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他在其他ICUICU人群中使用这两个量人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)(B)。镇痛镇痛.CPOT (the Critical CPOT (the Critical Care Pain Care Pain Observation Tool )Observation Tool )包括面部表情包括面部表情 肢体运动肢体运动 肌肉紧张度肌肉紧张度 机械通气的机械通气的耐受性耐受性 ( (插管患者插管患者) )或者或者脱机患者的语言发生情脱机患

18、者的语言发生情况况. .每一项都分为每一项都分为0-20-2级级. .指标描述分值（08）面部表情无明显面部肌肉紧张放松、自然0皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩紧张1以上所有的面部动作加上眼睑紧闭痛苦2肢体运动无运动（并不意味着没有疼痛）无运动0缓慢、谨慎移动，触碰痛处，通过运动寻求关注防护1拔管、试图坐起，挥臂，不听指令，反馈，试图爬起坐立不安2肢体紧张度(上肢被动屈曲和伸展)被动运动无抵抗放松0被动运动有抵抗紧张、僵直1被动运动强烈抵抗，无法完成非常紧张、僵直2插管患者的依从性通气正常，无报警可耐受操作0报警自发终止咳嗽但可耐受1异步：通气中断，频繁报警抗拒、挣脱2或拔管患者的发声情

19、况交谈正常、语调正常或不出声发声正常或不发声0叹息、呻吟叹息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2 CPOT疼痛评估表疼痛评估表.镇静镇静镇静目标明确为轻度镇静镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标n 对于成年对于成年ICUICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICUICU住院日住院日LOSLOS）(B)(B)。n 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)(B)。n 上述

20、患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)(C)。n 除非存在禁忌症，推荐成年除非存在禁忌症，推荐成年ICUICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)(+1B)。.n RichmondRichmond躁动镇静评分躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)RASS)和镇静躁动评分和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)(Sedation-

21、Agitation Scale, SAS)是评是评估成年估成年ICUICU患者患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)(B)n 既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表n 新指南仅推荐使用新指南仅推荐使用SASSAS或或RASSRASS躁动与镇静躁动与镇静.+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声

22、音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASS镇静躁动评估表镇静躁动评估表.躁动与镇静躁动与镇静n 对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICUICU患者，建议使用非苯二氮卓类患者，建议使用非苯二氮卓类( (镇静药物（异丙酚镇静药物（异丙酚propofolpropofol或右美托咪定或右美托咪定dexmedetomidinedexmedetomidine）而不是苯二氮卓类）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)(benzodiazepine)药物（咪达唑仑药物（咪达唑仑midazolammidazolam或劳拉西泮或劳拉西泮lorazepamlo

23、razepam），以改善临床预后），以改善临床预后(+1A)(+1A)。n 既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶.指南推荐指南推荐处理策略处理策略n 对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICUICU患者，患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标镇静目标(+1B)(+1B)n 对于接受机械通气的成年

24、对于接受机械通气的成年ICUICU患者，患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)(+2B)n 每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静则无需每日中断镇静.n推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICUICU患者，临床证据不足以显示特殊通患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐气模式促进睡眠的作

25、用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)(0, No Evidence)。n推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICUICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICUICU质量核对表等，以促进疼质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICUICU的实施的实施(+1B)(+1B)。指南推荐指南推荐处理策略处理策略.n 分析患者烦躁原因分析患者烦躁原因, ,切忌一烦躁就给镇静药切忌一烦躁就给镇静药n 在对患者实施或

26、加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激者的诊治环境，减少不必要的不良刺激n 基础治疗基础治疗: :l 患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化l 各种导合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）各种导合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l 建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期 l 对清醒患者，采取灵活的管的

27、固定对清醒患者，采取灵活的管的固定和家属和家属探视制度探视制度 指南推荐指南推荐处理策略处理策略.n 对躁动不安的病人对躁动不安的病人, ,应注意保护安全应注意保护安全, , 必要时加以床栏必要时加以床栏, , 予约束带绑住其手予约束带绑住其手或肩部或肩部, , 防止坠床防止坠床, ,防私自拔出各种管道和自伤防私自拔出各种管道和自伤n 给药方式：给药方式：n 以以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标目标n 经经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善

28、病人的人的睡眠睡眠n 间断间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用频繁用药的病人药的病人指南推荐指南推荐处理策略处理策略.2.2.人员培训、教育与考核人员培训、教育与考核n 对所有的医护人员进行相关培训，明确对所有的医护人员进行相关培训，明确ICUICU镇静镇痛的目的。对镇静镇痛的目的。对RASSRASS评分评分和和CPOTCPOT的工具的评估方法、注意事项进行培训。镇静镇痛药物知识以及给的工具的评估方法、注意事项进行培训。镇静镇痛药物知识以及给药方法、不良反应观察等进行培训药方法、不良反应观察等进行培训n 培训完后进行

29、预实验，床旁护士首先单独对培训完后进行预实验，床旁护士首先单独对RASSRASS评分和评分和CPOTCPOT评分进行评评分进行评价，采用评定者间信度。信度不佳，进一步培训与再教育，并进行考核价，采用评定者间信度。信度不佳，进一步培训与再教育，并进行考核.n 有疼痛因素包括：术后、机械通气、癌痛患者等有疼痛因素包括：术后、机械通气、癌痛患者等n 昏迷病人不评估昏迷病人不评估n 无疼痛患者只进行镇静计划，无镇痛计划无疼痛患者只进行镇静计划，无镇痛计划n CPOT CPOT评分要求：评分要求：RASSRASS评分为评分为0 0分分n 每日唤醒观察要点：每每日唤醒观察要点：每1010分钟评价分钟评价R

30、ASSRASS，观察患者神志、瞳孔、肢体活，观察患者神志、瞳孔、肢体活动度、循环情况（心率、血压），安全护理（防止跌倒坠床）、各种管路动度、循环情况（心率、血压），安全护理（防止跌倒坠床）、各种管路护理护理.4.4.落实镇静镇痛健康教育落实镇静镇痛健康教育n 研究表明，疼痛控制教育的满意程度能预测整体满意度，不论患者疼痛程度如何，如果研究表明，疼痛控制教育的满意程度能预测整体满意度，不论患者疼痛程度如何，如果对患者进行疼痛控制知识的教育，既可改善患者对疼痛控制的满意度评分。因此，对患对患者进行疼痛控制知识的教育，既可改善患者对疼痛控制的满意度评分。因此，对患者及家属的疼痛教育应贯穿住院过程的始

31、终者及家属的疼痛教育应贯穿住院过程的始终n 主管护士了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，向患者讲解镇痛的新主管护士了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，向患者讲解镇痛的新观念及疼痛评估的方法，有针对性地强化疼痛相关知识的教育。重点是讲解药物镇痛的观念及疼痛评估的方法，有针对性地强化疼痛相关知识的教育。重点是讲解药物镇痛的作用及不良反应、功能锻炼与疼痛的控制等。让不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现作用及不良反应、功能锻炼与疼痛的控制等。让不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的部分患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患难以治疗的不良反应的部分患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者和家属参与疼痛的管理过程者和家属参与疼痛的管理过程. 谢谢 谢谢!