ICU病人的镇静、镇痛-ppt课件.ppt

1、ICU病人的镇静、镇痛 ICU 1PPT课件重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。推荐意见1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级)2PPT课件 定义：定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。3PPT课件ICUICU病人镇痛镇静的必要性病人镇痛镇静的必要性 1.自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2.环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声

2、），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世4PPT课件 ICU ICU病人镇痛镇静的必要性病人镇痛镇静的必要性3.隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4.对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心5PPT课件“无助”和“恐惧” 躁动挣扎 危及生命安全6PPT课件 调查表明 ：离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆。70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 7PPT课件ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.帮助和改善病人睡眠

3、，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。8PPT课件ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。9PPT课件推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和 躁 动 的 诱 因 。 ( E 级 )推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)10PPT课件ICU的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的

4、区别 手术麻醉 ICU镇痛镇静 生命体征 趋于平稳 不稳定 时间 短（24h） 长 深度病人丧失一切感觉和意识，包括自主呼吸尽可能保留自主呼吸与基本的生理反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒 合并症 不一定有MODS且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响11PPT课件手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICUICU病人，病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。及意识。ICU ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大

5、，药代病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/ /药效动力学不稳定，药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。手术麻醉不同。12PPT课件ICUICU病人镇痛镇静指征1.疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。lICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。l疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。l

6、疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。13PPT课件2.焦虑：一 种 强 烈 的 忧 虑 , 不 确 定 或 恐 惧 状 态 。50以上的ICU病人可能出现焦虑症状 ， 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；

7、(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对家人和亲朋的思念，等等。（隔壁病人影响）减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。14PPT课件推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。15PPT课件3.躁动：躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因

8、。研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合。16PPT课件机械通气病人镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量，并应根据个体化原则和病人的需要进行调节，来达到镇静目标，最终缩短机械通气时间和ICU 住院时

9、间，使病人能较早地主动参与并配合治疗。病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗，如：气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。17PPT课件推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级)推荐意见8

10、: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级）18PPT课件5.睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)，(2)灯光刺激(1)，(3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)，(4)疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。病人在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替(5)。病人快动眼睡眠明显减少，

11、非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加(2) ,睡眠质量下降。使得病人焦虑、抑郁或恐惧(3，4)，甚至躁动，延缓疾病的恢复。19PPT课件尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。20PPT课件推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍 者 ， 可 应 用 药 物 诱 导 睡 眠 。 ( E 级 )21PPT课件ICUICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价22PPT课件、疼痛评估：疼痛评

12、估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 ， 由 病 人 自 己 选 择 不 同 分 值 来 量 化 疼 痛 程 度 。2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以23PPT课件5.

13、术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下： 表 一 、 术 后 疼 痛 评 分 法分值 描述0 咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛2 安 静 时 无 疼 痛 ， 深 呼 吸 时 有 疼 痛3 安 静 状 态 下 有 较 轻 疼 痛 ， 可 以 忍 受4 安 静 状 态 下 有 剧 烈 疼 痛 ， 难 以 忍 受24PPT课件推荐意见：11. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼 痛 程 度 及 治 疗 反 应 并 记 录 。 ( C 级 ) 。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。

14、推 荐 临 床 使 用 N R S 来 评 估 疼 痛 程 度 。 ( B 级 ) 。13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。25PPT课件 常用镇静药物常用镇静药物26PPT课件1、安定肌注吸收慢而不规则，肌注吸收慢而不规则，2020minmin起效起效0.5-1.50.5-1.5h h达高峰，静注达高峰，静注1 13 3minmin起效起效1515minmin达高峰，达高峰，4 41010天血药浓度达稳态，天血药浓度达稳态，T T1/21/220-70h2

15、0-70h。镇静催眠以镇静催眠以1010mgmg开始，按需每隔开始，按需每隔3 34 4小时加小时加5 51010mgmg。2424小时小时总量以总量以40405050mgmg为限。为限。重复给药可产生蓄积。重复给药可产生蓄积。27PPT课件2 2、力月西具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用, ,效价是安定效价是安定的的1.51.52 2倍。倍。肌注吸收迅速完全，肌注吸收迅速完全，10101515minmin起效，起效，30304545minmin达高峰。静脉达高峰。静脉给药约给药约2 2minmin起效，起效，T T1/21/21.5-

16、2.5h1.5-2.5h。ICUICU镇静推荐剂量镇静推荐剂量: :首剂首剂0.03-0.20.03-0.2mg/kg ivmg/kg iv（首剂不宜超过首剂不宜超过5 5mgmg），），维持维持0.04-0.20.04-0.2mg/kg/hmg/kg/h。28PPT课件3、异丙酚快速快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停

17、止。酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。静注后约静注后约3030secsec起效，间断注射每起效，间断注射每4 45 5minmin需追加一次。需追加一次。 T1/20.5-T1/20.5-1h1h。29PPT课件 常用镇痛药物芬太尼芬太尼，起效快、镇痛作用强，是吗啡的，起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-8075-80倍。大剂量使用倍。大剂量使用时可发生肌强直。时可发生肌强直。 T1/21.5-6T1/21.5-6小时小时吗啡吗啡，作用时间较长，需间断给药；肾功能不全时其代谢产物有，作用时间较长，需间断给药；肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。肌注吸收良好，延时镇静。肌注吸收良好，

18、15153030minmin起效持续起效持续4 4h h。度冷丁，作用为吗啡的度冷丁，作用为吗啡的1/101/10，持续时间约为吗啡的，持续时间约为吗啡的1/2-3/41/2-3/4。30PPT课件阿片类药物的副作用呼吸抑制：呼吸抑制：低血压：低血压：( (组胺释放、迷走介导的心动过缓）。组胺释放、迷走介导的心动过缓）。意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断，病患者的判断， 。抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留31PPT课件常用镇静镇痛评价RAMSAYRAMSAY评分评分 1 1、焦虑不

19、安、躁动、不安定、焦虑不安、躁动、不安定 2 2、安静、定向良好可配合指令、安静、定向良好可配合指令 3 3、只对命令有反应、只对命令有反应 4 4、嗜睡，但对物理刺激与大声语言刺激有反应、嗜睡，但对物理刺激与大声语言刺激有反应 5 5、嗜睡，对物理刺激与大声语言刺激有反应，、嗜睡，对物理刺激与大声语言刺激有反应，但反应迟钝但反应迟钝 6 6、无反应、无反应32PPT课件主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法 ( (VRS)VRS)一般将疼痛分为一般将疼痛分为4 4级：级：0 0级无痛；级无痛； 1 1级级 ( (轻度轻度) )有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；有疼痛但可忍受，能正常生活

20、，睡眠不受干扰； 2 2级级 ( (中度中度) )疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； 3 3级级 ( (重度重度) )疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。主神经紊乱或被动体位。33PPT课件 对躁动的危重病患者采用镇对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提和妥善处理可逆病因的前提下开始下开始34PPT课件 烦躁的可逆因素 疼痛、疼痛、低氧、低氧、低通气、低通气、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、呼吸机工作不正常

21、或不舒适的环境、气管导管碰到隆突或支气管插管、气管导管碰到隆突或支气管插管、支气管痉挛或气胸、支气管痉挛或气胸、心肌缺血、心肌缺血、低血容、低血容、中枢神经系统事件、中枢神经系统事件、药物或酒精的戒断反应、药物或酒精的戒断反应、低钠、低钙、低镁、低磷、低钠、低钙、低镁、低磷、低血糖或酸中毒、低血糖或酸中毒、败血症败血症/ /感染、感染、用药错误或药物副反应。用药错误或药物副反应。 35PPT课件 持续镇静的指持续镇静的指针针 反比通气反比通气小于小于2 2小时就需要静脉推注镇静剂小时就需要静脉推注镇静剂尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍下降。下降。 36PPT课件

22、3 3、镇静维持、镇静维持力月西力月西2 2mg/hmg/h（最大剂量最大剂量1212mg/hmg/h，剂量再大需要上级医生医嘱）剂量再大需要上级医生医嘱）异丙芬异丙芬1.51.5mg/kg/hmg/kg/h，必要时每必要时每5 5分钟增加分钟增加0.60.6mg/kg/hmg/kg/h（最大剂量最大剂量6 6mg/kg/hmg/kg/h）。）。37PPT课件4 4、 镇痛维持镇痛维持芬太尼芬太尼2525g/hg/h（最大剂量最大剂量300300g/hg/h，剂量再大需要上级医生医嘱）剂量再大需要上级医生医嘱）芬太尼芬太尼5050g/hg/h（最大剂量最大剂量300300g/hg/h，剂量再大需要上级医生医嘱）剂量再大需要上级医生医嘱）其他：其他：38PPT课件 7 7、镇静过度，镇静超过预定的镇静分、镇静过度，镇静超过预定的镇静分级。减少所选的镇静药物输注。级。减少所选的镇静药物输注。 减少减少1/21/2的力月西输注速率（如果速度小于的力月西输注速率（如果速度小于1 1 mg/hmg/h则停止输注）。则停止输注）。 以以0.60.6mg/kg/hmg/kg/h的速率减少异丙芬的剂量（如果速度小于的速率减少异丙芬的剂量（如果速度小于0.6 0.6 mg/hmg/h则停则停止输注）止输注）。39PPT课件