心跳骤停抢救成功一例PPT课件.ppt

1、心跳骤停抢救成功一例心跳骤停抢救成功一例-摘自丁香园病例讨论区摘自丁香园病例讨论区1病人情况介绍病人情况介绍 85 85岁男性患者，因腮腺肿块入院，拟行肿块岁男性患者，因腮腺肿块入院，拟行肿块切除面神经解剖术。入院血压切除面神经解剖术。入院血压120/80mmHg120/80mmHg，体重，体重55kg55kg。心电图：心电图：窦性心律不齐，窦性心律不齐，偶发室性早搏偶发室性早搏。胸透：双肺气肿，肺间质纤维化胸透：双肺气肿，肺间质纤维化，主动脉硬化；，主动脉硬化；既往有既往有慢支病史慢支病史，长期口服氨茶碱片，三年前在，长期口服氨茶碱片，三年前在椎管内麻醉下行膀胱肿瘤切除术。椎管内麻醉下行膀胱

2、肿瘤切除术。2麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 8:008:00入室，常规监测入室，常规监测ECGECG、NIBPNIBP、SPOSPO2 2、PECOPECO2 2 ，血压，血压120/75mmHg120/75mmHg，P58P58次次/ /分，平静分，平静呼吸血氧呼吸血氧93%93%。开放静脉后滴入抗生素（头胞。开放静脉后滴入抗生素（头胞唑肟唑肟1g1g加入加入100ml100ml生理盐水），泵入生理盐水），泵入右美托咪右美托咪定定1ug/kg1ug/kg，1010分钟后泵完，同时抗生素亦滴分钟后泵完，同时抗生素亦滴完。完。3麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 继以咪唑安定继以咪唑安定2mg2mg，

3、舒芬太尼，舒芬太尼15ug15ug、维库溴铵、维库溴铵8mg8mg行麻醉诱导气管插管，行麻醉诱导气管插管，诱导诱导期血压最低期血压最低85/50mmHg85/50mmHg、心率、心率4848次次/ /分，给予麻黄碱分，给予麻黄碱20mg20mg后血后血压为压为95/5595/55，麻醉维持为持续泵入丙泊酚和瑞芬太，麻醉维持为持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼。插管后行机械通气，尼。插管后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分维持呼气末二氧化碳分压为压为35mmHg35mmHg，气道压力为气道压力为19cmH19cmH2 2O O。4麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过险情出现！险情出现！ 8:308:30气道压力升到

4、气道压力升到2727且逐渐增加，血压降低且逐渐增加，血压降低至至75/4075/40，心率，心率8585，给以多巴胺，给以多巴胺4mg4mg无反应，无反应，手控手控通气困难，通气困难，迅速迅速更换气管导管更换气管导管通气无改善，双肺通气无改善，双肺听诊呼吸音低，可听到哮鸣音，呼气末二氧化碳听诊呼吸音低，可听到哮鸣音，呼气末二氧化碳升高，胸腹壁肌肉僵硬，急查升高，胸腹壁肌肉僵硬，急查血气血气PCOPCO2 2为为108108，PH7.04PH7.04。5麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 停用所有麻醉药，停用所有麻醉药，给以维库溴铵无缓解，给以维库溴铵无缓解，同时给以地塞米松同时给以地塞米松10mg1

5、0mg，氨茶碱，氨茶碱0.25mg0.25mg。 6麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 9:109:10（4040分钟后），气道压力仍高，分钟后），气道压力仍高，通气困通气困难且无气体呼出难且无气体呼出，皮下及气管内分别给以肾上腺，皮下及气管内分别给以肾上腺素素0.25mg0.25mg无改善，患者颜面部潮红，颈静脉怒张，无改善，患者颜面部潮红，颈静脉怒张，继又给以甲强龙继又给以甲强龙250mg250mg、喘定、喘定0.25mg0.25mg、沙丁胺醇气、沙丁胺醇气管内喷入、葡萄糖酸钙管内喷入、葡萄糖酸钙1G1G，氨茶碱持续泵入，此，氨茶碱持续泵入，此时血压时血压80/5080/50，SPO2SPO2为

6、为90%90%，多巴胺持续泵入，给，多巴胺持续泵入，给以丙泊酚以丙泊酚50mg50mg，腹肌紧张略有缓解。，腹肌紧张略有缓解。7麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 10:20 10:20（1 1小时小时5050分）行支气管镜检查，发分）行支气管镜检查，发现大小气道严重痉挛，吸出大量白色粘稠分泌现大小气道严重痉挛，吸出大量白色粘稠分泌物，此时静脉又给以物，此时静脉又给以6542 10mg6542 10mg、长托宁、长托宁2mg2mg，气管内注入可必特，肾上腺素气管内注入可必特，肾上腺素0.5mg0.5mg，氢化可，氢化可的松的松50mg50mg。8麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 10:50 10:50（

7、2 2小时小时2020分）分） 患者紫绀加重，血压下降，患者紫绀加重，血压下降，心率减慢，双肺呼吸音低，心率减慢，双肺呼吸音低，心率减慢、心跳停止心率减慢、心跳停止，立立即胸外心脏按压，先后静脉给以肾上腺素共即胸外心脏按压，先后静脉给以肾上腺素共9mg9mg，氢化，氢化可的松可的松50mg50mg，于双侧第二肋间放置排气针头，有大量于双侧第二肋间放置排气针头，有大量气体排出，气体排出，3 3分钟后心跳恢复，心率达分钟后心跳恢复，心率达130130次次/ /分，血压分，血压为为170/110170/110，此时腹肌变松弛，气道高压缓解，通气通，此时腹肌变松弛，气道高压缓解，通气通畅血氧饱合度为畅

8、血氧饱合度为96%96%，面色红润。，面色红润。9麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 立即头部冰袋降温，静脉注射速尿立即头部冰袋降温，静脉注射速尿100mg100mg，小，小苏打苏打250ml250ml，持续泵入多巴胺（，持续泵入多巴胺（5ug/kg/min5ug/kg/min）、）、肾上腺素（肾上腺素（0.25ug/kg/min)0.25ug/kg/min)。10麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 11:10 11:10 血气结果：血气结果：PH7.23PH7.23；PCO2 46 PCO2 46 K+2.5mmol/LK+2.5mmol/L。行桡动脉直接动脉压监测。给以纠酸、利尿、补行桡动脉直接动脉压

9、监测。给以纠酸、利尿、补钾等处理。并泵入小剂量硝普钠。钾等处理。并泵入小剂量硝普钠。11:40 11:40 行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流12:20 12:20 尿量尿量800ml800ml，生命体征平稳，送，生命体征平稳，送ICUICU机械通机械通气，继续生命支持。气，继续生命支持。11麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 21:00 21:00患者出现吞咽反射，自主呼吸恢复。患者出现吞咽反射，自主呼吸恢复。次日次日5:005:00意识完全恢复，能进行指令交流。但出意识完全恢复，能进行指令交流。但出现广泛皮下气肿。现广泛皮下气肿。第三天拔除气管导管，氧分压在第三天拔除气管导管，氧分压在70mmHg70

10、mmHg以上。以上。 12麻醉及抢救经过麻醉及抢救经过 请各位同仁就该患诊断及处理提出宝贵意见，请各位同仁就该患诊断及处理提出宝贵意见，本人认为是由于患者气道高反应性而诱发的严重本人认为是由于患者气道高反应性而诱发的严重支气管痉挛（哮喘持续状态）。支气管痉挛（哮喘持续状态）。 13 问题讨论问题讨论1 1、术前评估、准备存在那些不足、术前评估、准备存在那些不足？2 2、术中可能出现那些风险？如何预防、术中可能出现那些风险？如何预防？3 3、术中处理是否得当、术中处理是否得当？4 4、支气管痉挛诱因、支气管痉挛诱因？5 5、气胸诱因、气胸诱因？6 6、经验教训、经验教训？14术前评估、准备存在那

11、些不足？术前评估、准备存在那些不足？ 完善术前检查：肺功（完善术前检查：肺功（FEVFEV1 1/FVC /FVC 是评价气是评价气流受限的一项敏感指标。流受限的一项敏感指标。FEVFEV1 1% %预计值是评估预计值是评估COPDCOPD严重程度的良好指标。）、血气（低氧血严重程度的良好指标。）、血气（低氧血症、高碳酸血症、离子）、心脏超声、肺症、高碳酸血症、离子）、心脏超声、肺CTCT、头部头部CTCT。 是否合并支气管哮喘、肺心病、评价心功、是否合并支气管哮喘、肺心病、评价心功、交代交代ICUICU。有创动脉监测。有创动脉监测。15术中可能出现那些风险？如何预防？术中可能出现那些风险？如

12、何预防？ 慢阻肺患者具有气道高反应性，常合并有慢阻肺患者具有气道高反应性，常合并有肺大疱，术中极易出现支气管痉挛、哮喘、肺大疱，术中极易出现支气管痉挛、哮喘、气胸。气胸。 预防：麻醉前，给予雾化治疗（支气管扩张预防：麻醉前，给予雾化治疗（支气管扩张剂、糖皮质激素），手术室内准备好喷雾装剂、糖皮质激素），手术室内准备好喷雾装置；麻醉宁深勿浅，避免高气道压，调整吸置；麻醉宁深勿浅，避免高气道压，调整吸呼比。呼比。16术中处理是否得当？术中处理是否得当？ 右美托咪定应用；诱导时应用依托咪酯；吸入右美托咪定应用；诱导时应用依托咪酯；吸入麻醉为主（麻醉维持是否偏浅）；更换气管导麻醉为主（麻醉维持是否偏浅

13、）；更换气管导管；停用所有麻醉药管；停用所有麻醉药。17 支气管痉挛诱因？支气管痉挛诱因？过敏？浅麻醉下刺激？过敏？浅麻醉下刺激？ 气道刺激，特别是导管位置偏深，刺激气气道刺激，特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素；分泌酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素；分泌物等对气道的刺激。物等对气道的刺激。18 气胸诱因？气胸诱因？ 观点一：此患者气胸的出现是因为有严重的观点一：此患者气胸的出现是因为有严重的支气管痉挛，在进行人工通气时，气体只能进而支气管痉挛，在进行人工通气时，气体只能进而呼不出，肺内

14、压力过大，加之病人慢阻肺，不同呼不出，肺内压力过大，加之病人慢阻肺，不同程度存在肺大疱，致肺泡破裂而形成张力性气胸。程度存在肺大疱，致肺泡破裂而形成张力性气胸。19 气胸诱因？气胸诱因？ 观点二：平时其血氧饱和度为观点二：平时其血氧饱和度为 93% 93%，那么其，那么其二氧化碳分压也会有慢性蓄积。人为地把呼出气二氧化碳分压也会有慢性蓄积。人为地把呼出气体二氧化碳体二氧化碳“调整调整”到到35mmHg35mmHg，就意味着是过度，就意味着是过度通气。阻塞性肺病变的患者，过度通气就可能存通气。阻塞性肺病变的患者，过度通气就可能存在在呼出气没有完全排除时，吸气就开始，导致在在呼出气没有完全排除时，

15、吸气就开始，导致呼吸叠加（呼吸叠加（Breath stackingBreath stacking），这样会导致气），这样会导致气胸。胸。20 经验教训经验教训教训：教训：1 1、术前评估不足、术前评估不足 术前检查不完善术前检查不完善 对对术中可能出现的险情估计不足术中可能出现的险情估计不足2 2、有了气管插管不一定就能控制呼吸道、有了气管插管不一定就能控制呼吸道3 3、术中处理欠佳（雪上加霜）、术中处理欠佳（雪上加霜）21 经验教训经验教训经验：经验：1 1、认真细致的术前评估与准备至关重要、认真细致的术前评估与准备至关重要2 2、避免有可能导致支气管痉挛的诱发因素、避免有可能导致支气管痉挛的诱发因素3 3、合理选择麻醉方式及麻醉药物、合理选择麻醉方式及麻醉药物4 4、维持适宜的麻醉深度、维持适宜的麻醉深度5 5、出现险情别慌乱，及时诊断果断处理、出现险情别慌乱，及时诊断果断处理22谢谢大家！23