防跌倒个案-ppt课件.ppt

1、防跌倒个案管理防跌倒个案管理1ppt课件基本资料基本资料呼吸科呼吸科 4 4床，姓名：陈某床，姓名：陈某 性别性别: :女女 年龄：年龄：6565岁岁NONO：732246 732246 诊断：双肺支气管扩张并感染、咯血？；高血压诊断：双肺支气管扩张并感染、咯血？；高血压1 1级（极高危组）；类风湿性关节炎；三尖瓣关闭不级（极高危组）；类风湿性关节炎；三尖瓣关闭不全查因？全查因？主诉：反复咳嗽、咯痰伴咯血主诉：反复咳嗽、咯痰伴咯血5 5年，加重年，加重2 2月月2ppt课件既往史：类风湿性关节炎既往史：类风湿性关节炎3 30 0年、高血压年、高血压1 10 0年、脑梗塞（治愈）年、脑梗塞（治愈

2、）过敏史：未发现过敏史：未发现 社会支持：农民，家庭和睦，三儿三女，平时和老伴同住，生社会支持：农民，家庭和睦，三儿三女，平时和老伴同住，生活自理，入院前发生跌倒，住院期间由陪护照顾活自理，入院前发生跌倒，住院期间由陪护照顾家庭经济情况：享有居民医保，每年有分红。家庭经济情况：享有居民医保，每年有分红。3ppt课件 二级护理、普通饮食，抗感染、化痰、控制二级护理、普通饮食，抗感染、化痰、控制血压、完善相关检查等对症治疗。血压、完善相关检查等对症治疗。 用药情况：用药情况： 抗生素药物： 哌拉西林钠他唑巴坦钠 止咳类： 阿斯美 控制血压： 苯磺酸氨氯地平 自备药物： 美卓乐4ppt课件o 201

3、3-11-21胸部胸部CT： 1、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并双肺感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并双肺感染 2、拟右肺中叶支气管扩张并感染、拟右肺中叶支气管扩张并感染 3、双上肺陈旧性结核、双上肺陈旧性结核 4、主动脉、冠状动脉硬化、主动脉、冠状动脉硬化o 2013-11-21心脏彩超：心脏彩超： 左室充盈功能减弱肺动脉高压（轻度）左室充盈功能减弱肺动脉高压（轻度）5 5ppt课件日期日期K(mmol/L)Na (mmol/L)CL(mmol/L)Mg(mmol/L)11-203.22134.695.70.5611-263.50134.8104.40.69l电解质电解质lESR: 126 P

4、CT: 0.16 6ppt课件日期日期WBC3.5-9.5109/L NEU 1.8-6.3109/L NEUR40-75% 11-2012.9710.6181.7011-266.90 4.2761.80l血常规血常规7ppt课件生命体征生命体征T 36.7 P T 36.7 P 102102次次/ /分分 R 18R 18次次/ /分分 BP 125/69mmHgBP 125/69mmHg循环系统循环系统心率：心率：102102次次/ /分分 律齐，心尖听诊区可闻律齐，心尖听诊区可闻/6/6级粗糙吹风样级粗糙吹风样全全收缩期杂音收缩期杂音呼吸系统呼吸系统双肺叩诊清音，双肺可闻吸气相中小湿啰音

5、。双肺叩诊清音，双肺可闻吸气相中小湿啰音。咯血：痰中带血咯血：痰中带血神经系统神经系统- -感觉功能感觉功能- -四肢功能四肢功能双手、双足部呈鹰爪样改变；步态不稳双手、双足部呈鹰爪样改变；步态不稳 6 6米起立步行试验：通米起立步行试验：通过过电解质酸碱平衡电解质酸碱平衡低钾、低钠、低氯、低镁低钾、低钠、低氯、低镁 进食与营养进食与营养吞咽功能正常，吞咽功能正常，ALB ALB 38.9g/L38.9g/L、HGBHGB正常，正常，BMIBMI：15.215.2排泄功能排泄功能夜尿增多，每晚夜尿增多，每晚1-21-2次次皮肤粘膜皮肤粘膜- -活动与自理能力活动与自理能力BADLBADL评分评

6、分8585分，分，MorseMorse评分评分8585分分心理社会问题心理社会问题ZungZung焦虑自评：焦虑自评：5656分分 轻度焦虑；轻度焦虑；8ppt课件 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有窒息的危险：与咯血有关有窒息的危险：与咯血有关 电解质紊乱电解质紊乱 营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 有跌倒的危险有跌倒的危险 焦虑焦虑 知识缺乏知识缺乏9ppt课件疾病相疾病相关危险关危险电解质电解质紊乱紊乱 低钾低钾：疲乏、食欲缺乏、肌肉无力：疲乏、食欲缺乏、肌肉无力低钠低钠：疲乏、头痛、体位性低血压、高血：疲乏、头痛、体位性低血压、高血压、恶心呕吐压、恶心呕吐低镁低镁：与低钾

7、、低钙有关：与低钾、低钙有关高血压高血压血管活性药物血管活性药物 头晕、头晕、头痛？头痛？心血管：心血管：体位性头晕、体位性低血压体位性头晕、体位性低血压 胃肠系统：胃肠系统：食欲减退、便秘、消化不良、食欲减退、便秘、消化不良、腹泻、肠胃胀气、呕吐腹泻、肠胃胀气、呕吐全身：全身：乏力、全身不适、体重下降。乏力、全身不适、体重下降。肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：关节痛、关节病、肌肉痛关节痛、关节病、肌肉痛性痉挛、肌痛。性痉挛、肌痛。泌尿系统：泌尿系统：尿频、排尿异常、夜尿。尿频、排尿异常、夜尿。 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平类风类风湿性湿性关节关节炎炎 类风湿性关节炎致类风湿性关节炎致关节畸形；发

8、作时关节畸形；发作时疼痛致舒适改变疼痛致舒适改变咯血咯血头晕、体位性低血压头晕、体位性低血压跌倒史跌倒史入院前入院前1515日跌倒日跌倒内在内在因素因素夜尿多夜尿多美卓乐美卓乐类固醇性肌病、肌无力，骨质疏松，类固醇性肌病、肌无力，骨质疏松，病理性骨折、压迫性椎骨骨折及无菌病理性骨折、压迫性椎骨骨折及无菌性坏死性坏死步态不稳步态不稳一但一但跌倒跌倒10ppt课件11ppt课件外在外在因素因素o 无人照顾的病人无人照顾的病人o 特殊时段：洗澡、用餐、起床特殊时段：洗澡、用餐、起床等等o 特殊活动：如急着接电话、坐特殊活动：如急着接电话、坐着突然起身等着突然起身等o 阳台晒衣服有滴水阳台晒衣服有滴水

9、o 鞋子过大（患者关节畸形无法鞋子过大（患者关节畸形无法干预、鞋子防滑性能）干预、鞋子防滑性能）o 时间（时间（刚开始晨起拖地患者有刚开始晨起拖地患者有活动活动）o 厕所台阶厕所台阶o 蹲式蹲式马马桶桶12ppt课件项目项目注释注释评分标准评分标准 得分得分 8585患者曾跌倒患者曾跌倒最近最近3 3个月内个月内否否=0=0分分 是是=25=25分分2525分分超过一个医超过一个医学诊断学诊断超过两个医疗诊断要与超过两个医疗诊断要与跌倒相跌倒相关关否否=0=0分分 是是=15=15分分1515分分助行器具助行器具相关使用辅助用具：相关使用辅助用具：有使用雨有使用雨伞替代、助行器、扶墙壁或家伞替

10、代、助行器、扶墙壁或家具，家中有但不用具，家中有但不用均认为需使均认为需使用辅助用具；用辅助用具；没有需要没有需要=0=0完全卧床完全卧床=0=0护士扶持护士扶持=0=0拐杖拐杖/ /手杖手杖=15=15四脚叉四脚叉=15=15依扶家具依扶家具=30 =30 0 0静脉输入静脉输入以此时间点至以此时间点至24h24h内期限内期限否否=0=0分分 是是=20=20分分2020步态步态检查四肢肌力情况，检查四肢肌力情况，3-53-5级减的级减的患者两侧肌力患者两侧肌力相同为软弱相同为软弱，不不同为失衡同为失衡，肌力正常者检查，肌力正常者检查6 6米米起立测试，超过起立测试，超过29s29s为为软弱

11、软弱正常正常=0=0卧床卧床=0=0轮椅代步轮椅代步=0=0软弱及不稳定软弱及不稳定=10=10失调及不失调及不平衡平衡=20 =20 1010（关节畸形、（关节畸形、活动度受限活动度受限 致致步态不稳）步态不稳）精神状态精神状态凡有凡有烦燥不安或理解教育内容烦燥不安或理解教育内容但依从性性差但依从性性差均为过高评估自均为过高评估自己能力己能力了解自己的能力了解自己的能力=0=0忘记自己忘记自己的限制的限制=15 =15 1515（高估自己能（高估自己能力）力）13ppt课件o “起立-行走”计时测试(the timed“up %26 go”)是一种快速定量评定功能性步行能力的方法 o 需要物

12、品：靠背椅（椅子座高约45cm，扶手高约20cm) 秒表14ppt课件1.1.评定时患者着评定时患者着平常穿的鞋平常穿的鞋2.2.坐在有扶手的坐在有扶手的靠背椅上靠背椅上, ,身体靠在椅身体靠在椅背上，双手放在扶手上。如果使用助行背上，双手放在扶手上。如果使用助行具具( (如手杖、助行架如手杖、助行架) )，则将助行具握在，则将助行具握在手中。手中。3.3.在离座椅在离座椅3 3米远的地面上贴一条彩条米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物。记物。4.4.测试者发出测试者发出“开始开始”的指令后，患者的指令后，患者从靠背椅上站起。站稳后，按

13、照平时走从靠背椅上站起。站稳后，按照平时走路的步态，向前走路的步态，向前走3 3米，过粗线或标记米，过粗线或标记物处后转身，然后走回到椅子前，物处后转身，然后走回到椅子前，再转再转身坐下，靠到椅背上。身坐下，靠到椅背上。5.5.测试过程中不能给予任何躯体的帮助测试过程中不能给予任何躯体的帮助6.6.测试者记录测试者记录患者背部离开椅背到再次患者背部离开椅背到再次坐下坐下( (靠到椅背靠到椅背) )所用的时间所用的时间( (以秒为单以秒为单位及位及完成测试过程中出现可能会摔倒的完成测试过程中出现可能会摔倒的危险性。危险性。15ppt课件评估内评估内容与依容与依据据护护理理诊诊断断护理措施（活动）

14、护理措施（活动）效果评价效果评价便便器器步态步态电电解解质质穿合适的穿合适的鞋子鞋子活动时活动时提供帮提供帮助助地面安地面安全全1.Morse评分评分80分分2.步态步态不稳不稳3.慢性慢性病病4.服用服用降压药降压药物物有有跌跌倒倒的的危危险险入入院院第第1d1.1.跌倒告知书跌倒告知书2.2.使用床边呼叫铃使用床边呼叫铃3.3.拒绝留陪，指导寻求护士帮助拒绝留陪，指导寻求护士帮助4.4.挂高风险标识牌挂高风险标识牌5.5.给予补充电解质给予补充电解质蹲蹲4 43 33 32 24 4入入院院第第2天天1.1.全面评估病人，劝服病人在急性期留陪人，协助日常活动全面评估病人，劝服病人在急性期留

15、陪人，协助日常活动2.2.发放防跌倒宣教手册发放防跌倒宣教手册3.3.进行环境安全巡查：灯光、扶手、地面、呼叫铃位置、坐厕凳稳进行环境安全巡查：灯光、扶手、地面、呼叫铃位置、坐厕凳稳定性等每班定性等每班4.4.需鞋子较大，建议更换防滑性能好的鞋子。指导患者选择裤长合需鞋子较大，建议更换防滑性能好的鞋子。指导患者选择裤长合适的裤子。适的裤子。5.5.指导患者服用降压药物半小时内卧床休息。指导患者服用降压药物半小时内卧床休息。6.6.起床三步曲：一起床前静躺半分钟，二再坐起半分钟，三双下肢起床三步曲：一起床前静躺半分钟，二再坐起半分钟，三双下肢下垂床沿半分钟下垂床沿半分钟7.7.避免攀高取物，不逞

16、强。避免攀高取物，不逞强。 8.8.坐式穿衣或脱衣，穿着合身的衣裤。坐式穿衣或脱衣，穿着合身的衣裤。9.9.夜间起床不要过快，先坐一会儿，呼叫护士或护士协助如厕夜间起床不要过快，先坐一会儿，呼叫护士或护士协助如厕10.10.指导患者使用坐厕凳的方法指导患者使用坐厕凳的方法11.11.指导患者加强营养，适当补钙。指导患者加强营养，适当补钙。12.12.出院前指导患者回家后安全设施及活动的注意事项的巩固出院前指导患者回家后安全设施及活动的注意事项的巩固坐坐厕厕凳凳4 44 44 45 55 53-4 d4 44 44 45 55 55-7 d4 44 44 45 55 58-9 d坐坐厕厕凳凳4

17、45 54 45 55 5极度受损极度受损1 1、重度受损、重度受损2 2、中度受损、中度受损3 3、 轻度受损轻度受损4 4、没有受损、没有受损5 516ppt课件17ppt课件18ppt课件项目项目评分标准评分标准 得分得分8585出院得分出院得分5050患者曾跌倒患者曾跌倒否否=0=0分分 是是=25=25分分2525分分2525超过一个医学诊断超过一个医学诊断否否=0=0分分 是是=15=15分分1515分分1515助行器具助行器具没有需要没有需要=0=0完全卧床完全卧床=0=0护士扶持护士扶持=0=0拐杖拐杖/ /手杖手杖=15=15四脚叉四脚叉=15=15依扶家具依扶家具=30 =30 0 00 0静脉输入静脉输入否否=0=0分分 是是=20=20分分20200 0步态步态正常正常=0=0卧床卧床=0=0轮椅代步轮椅代步=0=0软弱及不稳定软弱及不稳定=10=10失调及不平衡失调及不平衡=20 =20 10101010精神状态精神状态了解自己的能力了解自己的能力=0=0忘记自己的限制忘记自己的限制=15 =15 15150 019ppt课件o 1.患者及家属掌握防跌倒知识。o 2.患者及家属掌握患者活动环境安全的知识o 3.患者及家属了解跌倒相关疾病知识及不良反应的及早发现及应对措施。20ppt课件21ppt课件22ppt课件