肠内营养PPT课件(同名459).ppt

1、 赵刘杨 喂养途径的选择 内 镜 外 科 手 术胃管胃管 十二指肠空肠管胃造口 十二指肠空肠空肠造口 管饲饮食管饲饮食短短 期期经 皮 置 管 经口鼻长 期长 期胃 管全长120cm4 5cm，贲门 75cm，十二指肠 65cm，幽门55cm，胃体Company name胃造瘘空肠造瘘鼻肠管Company name肠内营养途径的选择原则肠内营养途径的选择原则应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管Company name中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)患患者者类类型型脓毒症和脓毒

2、症和MODS外源性营养底物利用率低，蛋白消耗大外源性营养底物利用率低，蛋白消耗大创伤创伤胃肠屏障功能损害严重胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，代谢改变肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，代谢改变 肝功能不全肝功能不全蛋白质能量营养不良逐渐加重蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，负氮高分解代谢，负氮平衡平衡和和低蛋白血症低蛋白血症急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现 约约35%35%危重病人得不到合适营养支持危重病人得不到合适营养支持 营

3、养不良影响患者预后营养不良影响患者预后 死亡率增加 并发症发生率增加 住院时间延长Berger MM et al:Optimizing nutrition therapy in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009, 12:159160 有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。高危重症病人救治率的关键之一。 部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内部分危重病人论持久战，

4、其赖以生存的就是肠内活活于肠道于肠道。 肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。重要手段之一。结论：结论：ENEN仍存在喂养不足和积累能量摄入缺乏的现象仍存在喂养不足和积累能量摄入缺乏的现象周华、杜斌等肠外与肠内营养周华、杜斌等肠外与肠内营养2009年年9月月 第第16卷卷 第第5期，期，259-264。 喂养途径选择不当（喂养途径选择不当（12.8%12.8%） 喂养导管过细（喂养导管过细（25.5%25.5%） 病人不耐受（病人不耐受（13.3%13.3%） 俯卧通气（俯卧通气（7.9%7.9%）肠内营养，护理是关键肠内营养

5、，护理是关键VIP的话-肠内营养丌同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，肠内营养丌同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少医生医嘱多少量，患者接受多少, 而肠内营养时患者有选择而肠内营养时患者有选择权，当丌能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，权，当丌能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。理。Company name 操作者 监测者 维护者 健康教育者 护理咨询者 肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监

6、控 肠内营养的安全管理 肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理鼻胃管（NG）鼻肠管(HJ)经皮内镜下空场置管（PEJ)经皮内镜下胃造口（PEG)手术空场造瘘 喂养途径的选择 喂养途径的选择2017年 ESLCM 临床实践指南 对于意识不清和吞咽无力的患者，防止胃内容物吸入，可考虑幽门后喂养 肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理 肠内营养的喂养方式一次性输注间歇性重力滴注连续性输注 对对危重症患者危重症患者（如短肠综合征（如短肠综合征、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎

7、等）、重大、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C） 对对接受接受2-3周及以上肠内营养支持周及以上肠内营养支持、或长期、或长期(6个月或更长个月或更长)采用采用PEG进行肠内营进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A） 血糖波动较大血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵（并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A） 对对老

8、年卧床老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D） 对输入肠内营养液对输入肠内营养液“速度速度”较为较为敏感的患者敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（，推荐使用肠内营养输注泵（D） 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭

9、肠内营养支持（D）中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学临床指南（肠外肠内营养学临床指南（2006 版版 ） 肠内营养的喂养方式营养泵泵入, 胃胀, 8营养泵泵入, 恶心, 4营养泵泵入, 反流, 1营养泵泵入, 呕吐, 0营养泵泵入, 腹泻, 0重力输注, 胃胀, 36重力输注, 恶心, 32重力输注, 反流, 12重力输注, 呕吐, 5重力输注, 腹泻, 30510152025303540胃胀恶心反流呕吐腹泻营养泵泵入与重力输注并发症比较营养泵泵入与重力输注并发症比较营养泵泵入重力输注shang E.Ceiger N,Sturm JW et al Pump-

10、assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous gastrostomy patients: aprospective controlled trial.JPEN J Parenter，2003，May-Jun:27(3)6-9 肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理 肠内营养的的耐受性评估2016美国成人重症营养指南美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN 2016 SCCM&ASPEN D1 D1 （建议）每日监测患

11、者对（建议）每日监测患者对 EN EN 的耐受性，避免不恰当终止的耐受性，避免不恰当终止ENEN D2a D2a（推荐）（推荐）ENEN不要常规进行胃残余量监测不要常规进行胃残余量监测 D2b D2b（推荐）如果进行胃残余量监测，若没有不耐受的其他表现，（推荐）如果进行胃残余量监测，若没有不耐受的其他表现， 500ml 400ml/次或1200ml/d小肠无肠鸣音、腹胀，腹部X线检查示气液平面结肠肛门停止排气排便1. 1.重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好达到重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好达到30-4530-45度度2.2.每每4-84-8小时监测一次胃残余量小时监测一次胃残余

12、量3.3.经胃喂养的患者第一个经胃喂养的患者第一个4848小时内应小时内应4h4h检测胃残留量，胃内残留量检测胃残留量，胃内残留量 200ml200ml，可应用促胃肠动力药，可应用促胃肠动力药, ,必要时改为幽门后喂养必要时改为幽门后喂养4.4.应避免不恰当终止应避免不恰当终止ENEN，胃残留量，胃残留量500ml500ml或仅一次或仅一次500ml500ml，且无其，且无其他不耐受表现他不耐受表现时，不应终止时，不应终止ENEN，但应加强吸入性肺炎的，但应加强吸入性肺炎的预防预防 肠内营养的耐受性评估 临床营养护理指南临床营养护理指南.肠内营养部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组肠内营养

13、部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012胃残余量胃残余量5.5.第二次第二次500ml500ml，暂停，暂停ENEN，每，每2 2小时复测，待小时复测，待500ml500ml重新开始重新开始 肠内营养的耐受性评估 临床营养护理指南临床营养护理指南.肠内营养部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组肠内营养部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012胃残余量胃残余量 肠内营养的耐受性评估 临床营养护理指南临床营养护理指南.肠内营养部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组肠内营养部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012腹泻腹泻1. 1.定义：直肠排便定义：直肠排便500ml/d5

14、00ml/d，或回肠造口处排便或回肠造口处排便500ml/d500ml/d2.2.原因：感染性腹泻、高渗性药物、肠道菌群失调、胃肠吸收面积原因：感染性腹泻、高渗性药物、肠道菌群失调、胃肠吸收面积 减少减少、胃肠过度分泌胃肠过度分泌3.3.处理：去除山梨醇、大便标本送培养、更换肠内营养制剂、加温处理：去除山梨醇、大便标本送培养、更换肠内营养制剂、加温 输注输注 肠内营养的耐受性评估 腹内压腹内压当当IAPIAP15mmHg15mmHg暂停暂停ENEN 一一项研究显示项研究显示EENEEN不会增加腹内压，但腹内压超过不会增加腹内压，但腹内压超过15mmHg15mmHg时，与重症急性胰腺时，与重症急

15、性胰腺炎患者的饲养不耐受发生的速率更快相关。而腹腔间隔室综合征是一种立即危及生命炎患者的饲养不耐受发生的速率更快相关。而腹腔间隔室综合征是一种立即危及生命及影响内脏灌流的状况，我们建议停止及影响内脏灌流的状况，我们建议停止ENEN并试着降低腹内压。并试着降低腹内压。2017年 ESLCM 危重患者早期肠内营养 临床实践指南 肠内营养的耐受性评估 评价内容计分标准0分1分2分3分5分9分腹痛无痛轻微疼痛不适疼痛压迫疼痛严重疼痛剧烈疼痛腹泻正常4次，量6次，水样便,量1000ml 腹泻伴血流动力学改变恶心、呕吐无轻微恶心，无呕吐恶心明显，无内容物吐出 严重呕吐 肠鸣音 正常5次 10次或肠鸣音消失

16、 无肠鸣音确定肠梗阻腹内压0-1212-1516-2021-25 25误吸无 气管内吸出胃内容物血流动力学 血压21.44分，继续治疗可增加量分，继续治疗可增加量2.5-72.5-7分，继续治疗维持原速度分，继续治疗维持原速度3.8-123.8-12分，继续治疗，减慢速度，分，继续治疗，减慢速度，2 2小时后复评小时后复评4.134.13分，停止治疗，症状改善后复评分，停止治疗，症状改善后复评5.5.任意任意2 2项相加项相加9 9分，立即停止治疗分，立即停止治疗 肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理 肠内营养的实施流程监控床

17、头抬高且床头抬高且3030度度营养泵、肠内营养泵管、营养液标识营养泵、肠内营养泵管、营养液标识营养液现配现用，营养液中不添药物营养液现配现用，营养液中不添药物无菌操作，无菌操作，24h24h更换更换肠内营养泵管肠内营养泵管温度、速度、浓度、清洁度温度、速度、浓度、清洁度鼻胃管鼻胃管-48h-48h内内Q4hQ4h测定胃内残余量，测定胃内残余量，48h48h后每后每6-86-8小时测定胃内小时测定胃内残余量残余量紧急外出检查前、气管插管前的处理紧急外出检查前、气管插管前的处理 肠内营养的实施流程监控喂养管的维护：喂养管的维护： 1. 1.操作前后及鼻饲给药前后温开水操作前后及鼻饲给药前后温开水2

18、0-30ml20-30ml冲洗胃管；冲洗胃管； 2.2.空肠管及螺旋胃管使用中空肠管及螺旋胃管使用中Q6hQ6h冲管一次冲管一次 3.3.妥善固定妥善固定 4.4.合理给药合理给药 肠内营养的实施流程监控并发症的监测及处理并发症的监测及处理 1. 1.感染性并发症感染性并发症 -吸入性肺炎吸入性肺炎 2.2.机械性并发症机械性并发症-腹泻、恶心、呕吐、腹胀、胃潴留、便秘腹泻、恶心、呕吐、腹胀、胃潴留、便秘 3.3.代谢性并发症代谢性并发症-管道堵塞管道堵塞 4.4.胃肠道并发症胃肠道并发症-高血糖、低血糖、电解质紊乱高血糖、低血糖、电解质紊乱 肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的

19、耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理 ASPENASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐关于如何避免连接错误的临床实践推荐只有了解设备使用的临床工作人员才能重新连接喂养管道，并只有了解设备使用的临床工作人员才能重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作（在适当的照明下操作（C C）不要修改或改装静脉或喂养装置不要修改或改装静脉或喂养装置（C C）重新连接时，实施者应常规追溯到管道的起源确保安全重新连接时，实施者应常规追溯到管道的起源确保安全（C C）当使用新的设备或作为交接过程中的一部分时，工作人员应重当使用新的设备或作为交接过程中的一部分时，工作人员应重新检查管道连接和新检

20、查管道连接和追溯所有管道（追溯所有管道（C C）教育及培训员工标签或颜色标记在肠内营养中的应用。教育及培训员工标签或颜色标记在肠内营养中的应用。肠内营养泵输注肠内营养泵输注 ASPENASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐关于如何避免连接错误的临床实践推荐置管深度及判断方法 鼻胃管留置深度：55-65cm 鼻肠管留置深度：105-110cm传统判断方法：单独使用听诊法准确率为84%回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%金标准：金标准：x x 线检查线检查ASPEN关于确定喂养管尖端位置的临床实践推荐成人患者盲成人患者盲插鼻肠管喂插鼻肠管喂养管后，初次实施喂养前和给药前，应获得摄养

21、管后，初次实施喂养前和给药前，应获得摄片确认片确认成人患者中不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是呼吸道内。成人患者中不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是呼吸道内。当需喂养管插入小肠时，当无法摄片确认位置时可采用抽出物当需喂养管插入小肠时，当无法摄片确认位置时可采用抽出物PHPH值变值变化及观察外观性状来确认导管尖端的位置化及观察外观性状来确认导管尖端的位置在儿科和新生儿，除在儿科和新生儿，除X X射线以外，所有的方法都是不准确的射线以外，所有的方法都是不准确的 Aseptic technique（无菌操作）（无菌操作）L Label enteral equipment（在肠内营养装置上添加

22、标识）（在肠内营养装置上添加标识）EElevate head of bed, when clinically possible（头部抬高（头部抬高30度）度）RRight patient, right formula, right tube - the three Rs（查对）（查对）TTrace all lines and tubing back to patient（检查管路连接）（检查管路连接）LA只能用水只能用水 稀释药物（包括固体药物）稀释药物（包括固体药物） 常规冲洗喂养导管常规冲洗喂养导管 每次给药前，根据患者年龄每次给药前，根据患者年龄和病情，适量冲洗喂养管和病情，适量冲洗喂养

23、管 只能用水（不能用碳酸饮料、只能用水（不能用碳酸饮料、果汁、咖啡和其他液体）果汁、咖啡和其他液体）20102010年年实施给药实施给药 确定喂养管末端位置能否确定喂养管末端位置能否安全给药和给足量的药物安全给药和给足量的药物 每次只能给一种药物，不每次只能给一种药物，不能混合给药。能混合给药。 不要在肠内营养液中加药不要在肠内营养液中加药 与肠内营养液间隔与肠内营养液间隔3030分，分，才能给药。才能给药。20102010年年正规操作密切监测严格喂养安全喂养！安全喂养！依据指南依据指南团队合作责任开拓感谢您的聆听！B U S I N E S S P O W E R P O I N T谢谢您的观看！