手外伤断肢(指)再植PPT课件.ppt

1、.1张大伟张大伟第一附属医院外科学教研室第一附属医院外科学教研室手外伤及断肢（指）再植手外伤及断肢（指）再植Hand Injury and Replantation外科学（第八版）：外科学（第八版）：662-672662-672Xijing Orthopaedic Hospital.2手人类进化的产物Xijing Orthopaedic Hospital.3Xijing Orthopaedic Hospital.4严重的手外伤严重的手外伤Xijing Orthopaedic Hospital.5第一节第一节 手外伤手外伤1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖2. 2. 损伤原因损伤原因5 5.

2、. 治疗方法治疗方法4. 4. 检查与诊断检查与诊断3 3. . 现场急救现场急救Xijing Orthopaedic Hospital.6 皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨 关节 韧带第一节第一节 手外伤手外伤1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖AnatomyXijing Orthopaedic Hospital.7皮 肤l 掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小鞘及指骨骨膜相连，移动性小l 感觉灵敏：感觉神经末梢丰富感觉灵敏：感觉神经末梢丰富l 皮纹明显：切口重要标记皮纹明显：切口重要标记l 背侧薄：移动性大背侧薄：移动性大1. 1. 手部

3、应用解剖手部应用解剖Xijing Orthopaedic Hospital.81. 1. 手部应用解剖手部应用解剖手部肌腱l 手外在肌手外在肌l 功能：屈伸手指和手腕功能：屈伸手指和手腕l 手内在肌手内在肌l 功能：协助手外在肌完成手部精细动作功能：协助手外在肌完成手部精细动作Xijing Orthopaedic Hospital.91. 1. 手部应用解剖手部应用解剖屈肌腱Xijing Orthopaedic Hospital.101. 1. 手部应用解剖手部应用解剖屈指浅肌腱Xijing Orthopaedic Hospital.111. 1. 手部应用解剖手部应用解剖屈指深肌Xijing

4、 Orthopaedic Hospital.121. 1. 手部应用解剖手部应用解剖屈拇长肌Xijing Orthopaedic Hospital.131. 1. 手部应用解剖手部应用解剖蚓状肌Xijing Orthopaedic Hospital.141. 1. 手部应用解剖手部应用解剖蚓状肌Xijing Orthopaedic Hospital.151. 1. 手部应用解剖手部应用解剖骨间掌侧肌Xijing Orthopaedic Hospital.161. 1. 手部应用解剖手部应用解剖拇收肌Xijing Orthopaedic Hospital.171. 1. 手部应用解剖手部应用解剖

5、拇短屈肌拇短展肌小指短屈肌小指展肌Xijing Orthopaedic Hospital.181. 1. 手部应用解剖手部应用解剖拇指对掌肌小指对掌肌Xijing Orthopaedic Hospital.19l展拇长肌展拇长肌l伸拇短肌伸拇短肌l伸拇长肌伸拇长肌l示指固有伸肌示指固有伸肌 l伸指总肌伸指总肌 l小指固有伸肌小指固有伸肌 骨间肌骨间肌1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖伸肌腱Xijing Orthopaedic Hospital.201. 1. 手部应用解剖手部应用解剖骨间背侧肌Xijing Orthopaedic Hospital.21尺神经尺神经正中神经正中神经指总神经指总

6、神经指神经指神经1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经Xijing Orthopaedic Hospital.221. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经Xijing Orthopaedic Hospital.231. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经Xijing Orthopaedic Hospital.24h正中神经：手掌桡侧三个半手指正中神经：手掌桡侧三个半手指 h桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口 h尺神经：尺侧一个半手指尺神经：尺侧一个半手指1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经感觉Xijing Orthopaedic Hospit

7、al.25p 正中神经正中神经 l拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1 1、2 2蚓状肌蚓状肌 p 尺神经尺神经 l小鱼际肌、骨间肌、第小鱼际肌、骨间肌、第3 3、4 4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头 1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经运动Xijing Orthopaedic Hospital.26指骨：指骨：1414块块掌骨：掌骨：5 5块块腕骨：腕骨：8 8块块1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖骨骼Xijing Orthopaedic Hospital.27尺动脉尺动脉桡动脉桡动脉掌深弓掌深弓掌浅弓掌浅弓指总动脉指总动脉指

8、动脉指动脉1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖血管Xijing Orthopaedic Hospital.281. 1. 手部应用解剖手部应用解剖血管Xijing Orthopaedic Hospital.29手发挥最大功能的位置手发挥最大功能的位置l 手的姿势及功能1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖Xijing Orthopaedic Hospital.30手的休息位 静止状态肌力平衡的体位静止状态肌力平衡的体位 1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖Xijing Orthopaedic Hospital.312. 2. 损伤原因损伤原因 Example 01 Example 02 Exam

9、ple 03 Example 04损伤原因损伤原因锐器伤锐器伤钝器伤钝器伤挤压伤挤压伤火器伤火器伤Xijing Orthopaedic Hospital.323 3. . 现场急救现场急救Xijing Orthopaedic Hospital.333 3. . 现场急救现场急救Xijing Orthopaedic Hospital.34手部皮肤手部皮肤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.354. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.36手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing

10、Orthopaedic Hospital.37手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.38手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.39手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.40手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.41手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.42手部神

11、经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.43手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.44手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.45手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.46手部血管损伤手部血管损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.47手部骨关节损伤手部骨关节损

12、伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital.48目的目的 使开放污染的伤口转变为接近无菌使开放污染的伤口转变为接近无菌 的手术切口，为修复深层组织和闭的手术切口，为修复深层组织和闭 合伤口创造条件合伤口创造条件要点要点 清除伤口的异物和失活组织清除伤口的异物和失活组织 由浅入深，由周围到中心由浅入深，由周围到中心 依次刷洗、冲洗、浸泡、清创依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意注意 抗生素代替不了彻底清创抗生素代替不了彻底清创清清 创创5 5. . 治疗方法治疗方法DebridmentXijing Orthopaedic Hospital.49l清创应尽可

13、能在清创应尽可能在6 68 8小时之内小时之内l清创应强调无创、彻底清创应强调无创、彻底l对于重要的组织清创应姑息对于重要的组织清创应姑息l游离大骨片应尽可能保留游离大骨片应尽可能保留l创面应尽可能一期闭合创面应尽可能一期闭合 l手部组织清创应以毫米计算手部组织清创应以毫米计算清创原则清创原则 清清 创创5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.50处理顺序处理顺序l骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉l神经、肌腱修复神经、肌腱修复l血管修复血管修复深部组织损伤的处理深部组织损伤的处理5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing

14、 Orthopaedic Hospital.51闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.52KleinertKleinert法法掌侧掌侧V VY Y 皮瓣皮瓣闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.53KutlerKutler法法双侧双侧V VY Y缝合缝合 闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.54指尖缺损指尖缺损足趾趾端移植指尖再造足趾趾端移植指尖再造 闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xij

15、ing Orthopaedic Hospital.55腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损闭合伤口闭合伤口异位皮瓣异位皮瓣腹部皮瓣腹部皮瓣 5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.56目的是保持和恢复关节的活动功能目的是保持和恢复关节的活动功能手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.57末节骨折末节骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.58指骨骨折指骨骨折手部骨折与脱位手部

16、骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.59交叉克氏针固定中节指骨骨折交叉克氏针固定中节指骨骨折指骨骨折手术治疗指骨骨折手术治疗手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.60手部骨折与脱位手部骨折与脱位指骨基底部骨折开放复位内固定5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.61手部骨折与脱位手部骨折与脱位掌骨骨折开放复位内固定5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.62掌骨骨折掌骨

17、骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.63l修复时机：开放性损伤，应一期修复，修复时机：开放性损伤，应一期修复， 如不能一期修复，一个月内二期修复如不能一期修复，一个月内二期修复l良好的骨支架良好的骨支架l早期功能锻炼早期功能锻炼肌腱损伤肌腱损伤5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.645 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.655 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.665

18、5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.67l最好一期修复最好一期修复 l修复越早，恢复越好修复越早，恢复越好l二期修复二期修复神经损伤神经损伤5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.68神经修复方法神经修复方法神经损伤神经损伤神经外膜吻合术神经外膜吻合术神经束膜吻合术神经束膜吻合术5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital.69病例讨论患者王XX，男，24岁，左手玻璃划伤1小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。Xijing Or

19、thopaedic Hospital.70病例讨论病例讨论Xijing Orthopaedic Hospital.71Xijing Orthopaedic Hospital.72原因与分类原因与分类2 2急救要点急救要点3 3手术适应证手术适应证4 4第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植发展历程发展历程1 1手术原则与技术要点手术原则与技术要点5 5术后处理术后处理6 6世界首例十指再植？世界首例十指再植？Xijing Orthopaedic Hospital.73世界首例十指完全离断再植成活世界首例十指完全离断再植成活 第四军医大学西京医院骨科第四军医大学西京医院骨科第二节第二节 断肢

20、（指）再植断肢（指）再植Xijing Orthopaedic Hospital.74第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植Xijing Orthopaedic Hospital.75第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植1010名医生名医生2727小时小时1818条动脉条动脉2525条静脉条静脉2020根指神经根指神经 Xijing Orthopaedic Hospital.76第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植Xijing Orthopaedic Hospital.77我国是我国是1010指离断再植成活例数最多的国家指离断再植成活例数最多的国家Xijing Orthopaed

21、ic Hospital.7860年代年代首例断肢和断指再植成功首例断肢和断指再植成功80年代年代首例十指离断再植成活首例十指离断再植成活90年代年代提出功能康复链提出功能康复链 21世纪初世纪初成活成活=功能外观功能外观第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植History and DevelopmentHistory and Development1. 1. 历史进程历史进程Xijing Orthopaedic Hospital.79不完全不完全部分肌腱相连部分肌腱相连相连皮肤相连皮肤1：2；尽可能多吻合静脉；尽可能多吻合静脉l张力适中，血管缺损，行小静脉移植修复张力适中，血管缺损，行小静

22、脉移植修复l血管对位准确，避免扭曲或受压血管对位准确，避免扭曲或受压l无创操作技术无创操作技术5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital.974 4. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital.98 （1）血管显微吻合常用方法血管显微吻合常用方法5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital.99（2）Xijing Orthopaedic Hospital.100（3）Xijing Orthopaedic Hospital.101（4）Xijing Orthopaedic Hosp

23、ital.102（5）Xijing Orthopaedic Hospital.103（6）Xijing Orthopaedic Hospital.104（7）Xijing Orthopaedic Hospital.105（8）Xijing Orthopaedic Hospital.106（9）Xijing Orthopaedic Hospital.107（10）Xijing Orthopaedic Hospital.108（11）Xijing Orthopaedic Hospital.109（12）Xijing Orthopaedic Hospital.110（13）Xijing Orthop

24、aedic Hospital.11112639Xijing Orthopaedic Hospital.112血管合后常见情况处理血管合后常见情况处理l吻合口漏血吻合口漏血 针距不均匀或针距过大针距不均匀或针距过大l血管错接血管错接l缝穿对侧血管壁缝穿对侧血管壁 拆除重缝拆除重缝l血管痉挛血管痉挛 罂粟碱、温盐水湿敷罂粟碱、温盐水湿敷l血管栓塞血管栓塞 及时探查，切除重新吻合及时探查，切除重新吻合5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital.113良好的神经修复是断肢指再植感觉和运动功能恢复的基础，良好的神经修复是断肢指再植感觉和运动功能恢复的基础，神经力

25、争一期修复神经力争一期修复l如有条件，尽可能修复如有条件，尽可能修复2条指神经条指神经l次要功能神经修复重要功能神经次要功能神经修复重要功能神经l神经外膜缝合法神经外膜缝合法 反向进针法反向进针法l9-0无创伤丝线吻合无创伤丝线吻合4-6针针指神经修复指神经修复5 5. . 手术原则手术原则Nerve Repair Nerve Repair Xijing Orthopaedic Hospital.114皮肤缝合及包扎l皮肤做环形疏松缝合， 进针勿过深， 以免损伤血管l手包扎于功能位l敷料包扎勿过紧或过松l禁止环形包扎或并指包扎l患指端外露，以观察血运5 5. . 手术原则手术原则Xijing

26、Orthopaedic Hospital.115l 按功能顺序：先再植拇，示，中指，然后环小指。l 如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。多指断指再植的顺序5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital.116一般处理一般处理1术后治疗术后治疗2全身观察全身观察3局部观察局部观察4康复治疗康复治疗56 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthopaedic Hospital.117l病房要求病房要求 舒适、安静、室温、烤灯灯舒适、安静、室温、烤灯灯l体位放置体位放置 绝对卧床绝对卧床5 57 7天，略高于心脏平面利于回流天，略高于心脏平

27、面利于回流l禁烟禁烟l预防性应用破伤风预防性应用破伤风l心理治疗心理治疗一般处理一般处理6 6. . 术后处理术后处理General Aftertreatment General Aftertreatment Xijing Orthopaedic Hospital.118l三抗治疗三抗治疗 抗凝、解痉、抗感染抗凝、解痉、抗感染 l对症治疗对症治疗 补充电介质，维持酸碱平衡，补充电介质，维持酸碱平衡， 及时使用镇痛药及时使用镇痛药l辅助治疗辅助治疗 补充能量和电介质，补充能量和电介质， 进食易于消化的食物进食易于消化的食物 有条件可以使用高压氧有条件可以使用高压氧术后治疗术后治疗6 6. . 术

28、后处理术后处理Xijing Orthopaedic Hospital.119l血容量不足血容量不足 导致血管痉挛、吻合口栓塞，再植失败导致血管痉挛、吻合口栓塞，再植失败l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 术后肾毒素吸收和肾脏缺血是导致术后肾毒素吸收和肾脏缺血是导致患者死亡的主要原因。预防措施是及早补充血容量，患者死亡的主要原因。预防措施是及早补充血容量，彻底清创，严格掌握再植适应症彻底清创，严格掌握再植适应症l毒血症毒血症 高位和缺血时间较长的断肢指再植术后易出高位和缺血时间较长的断肢指再植术后易出现全身反应现全身反应全身观察全身观察6 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthopaedi

29、c Hospital.120血运观察指标l皮肤颜色：断指术后指体颜色较正常稍红润l皮肤温度：指温低于健指3-4 ，表明血运障碍l毛细血管充盈试验l指腹张力l指端小切口出血试验局部观察局部观察6 6. . 术后处理术后处理血运观察指标和血管危象处理血运观察指标和血管危象处理Xijing Orthopaedic Hospital.121动静脉危象的鉴别动静脉危象的鉴别 皮色皮色 皮温皮温 张力张力 出血出血 充盈反应充盈反应动脉动脉 苍白苍白 低低 低低 少或不出少或不出 阴性阴性静脉静脉 暗紫暗紫 低低 高高 多呈暗紫色多呈暗紫色 阳性阳性6 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthop

30、aedic Hospital.122血管痉挛血管痉挛动脉痉挛多术后动脉痉挛多术后2424小时小时l温度因素温度因素 寒冷引起血管收缩寒冷引起血管收缩l疼痛和机械因素疼痛和机械因素 止痛，制动止痛，制动l血容量不足血容量不足l血管受压血管受压 包扎过紧包扎过紧l吸烟吸烟以上经处理以上经处理3030分钟无缓解，应行手术探查分钟无缓解，应行手术探查血管危象的处理血管危象的处理6 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthopaedic Hospital.123离断指体的外观和离断指体的外观和X X线片显示软组织严重挫伤，指线片显示软组织严重挫伤，指骨纵形骨折，给再植成活增加了很大的难度骨纵形骨

31、折，给再植成活增加了很大的难度Xijing Orthopaedic Hospital.124术后一周，断指再植成活，无疑给这个术后一周，断指再植成活，无疑给这个2424岁岁的年轻人的生活带来了很大的改变的年轻人的生活带来了很大的改变Xijing Orthopaedic Hospital.125杨杨X，建筑工人，左手拇指旋转撕脱伤。拇指撕脱性离断伤是难度较大的一，建筑工人，左手拇指旋转撕脱伤。拇指撕脱性离断伤是难度较大的一种断指再植，但也是比较有成就的断指再植。种断指再植，但也是比较有成就的断指再植。Xijing Orthopaedic Hospital.126术后半年随访术后半年随访Xijin

32、g Orthopaedic Hospital.127再植成活再植成活右手小指指尖离断患者是患者是26基地的年轻工程师，参与了神六上天的通讯保障工作基地的年轻工程师，参与了神六上天的通讯保障工作6 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthopaedic Hospital.128小腿离断再植小腿离断再植Xijing Orthopaedic Hospital.129Xijing Orthopaedic Hospital.130Xijing Orthopaedic Hospital.131Xijing Orthopaedic Hospital.132病例讨论患者李XX，右手示指中节远端完全离断，伤后5小时来院。查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。Xijing Orthopaedic Hospital.133术后第二天出现患指颜色青紫、温度低、张力高、充盈反应快Xijing Orthopaedic Hospital.134Xijing Orthopaedic Hospital.135