意识障碍-黄艳君课件.ppt

1、.1.2l意识意识(consciousness): l 指人们对自身状态和客观环境的主观认识指人们对自身状态和客观环境的主观认识能力能力,是人脑反映客观现实的最高形式是人脑反映客观现实的最高形式.包括包括觉觉醒状态和意识内容醒状态和意识内容l前者指睡眠的交替和基本反应，属皮层下中枢前者指睡眠的交替和基本反应，属皮层下中枢功能功能l后者是高级神经功能和复杂反应，属皮层功能后者是高级神经功能和复杂反应，属皮层功能.3l意识障碍：意识障碍：(counscious disorder)指不能指不能正确认识自身状态和正确认识自身状态和/或客观环境或客观环境,不能对不能对环境刺激做出反应的一种病理过程。环境

2、刺激做出反应的一种病理过程。.4l分类：l1.意识障碍的广度：有各种各样的意识障碍，包括精神病l2.意识障碍的深度：从清晰到昏迷.5l上行网状非特异性激活系统或双侧大脑皮质损上行网状非特异性激活系统或双侧大脑皮质损害可导致意识障碍害可导致意识障碍.6(一一)脑干网状结构功能障碍脑干网状结构功能障碍l 脑干网状结构脑干网状结构 (brain stem reticular formation)是保证大脑清醒状态的结构基础是保证大脑清醒状态的结构基础,意意识障碍的发生均与其相关识障碍的发生均与其相关.l 脑干网状结构包括上行激动系统和上行抑制脑干网状结构包括上行激动系统和上行抑制系统系统.由于上行激

3、动系统多次更换神经元及牵涉由于上行激动系统多次更换神经元及牵涉的神经递质非常多的神经递质非常多,极易受到致病因素的影响而极易受到致病因素的影响而导致意识障碍导致意识障碍.7l(二二)丘脑的功能障碍丘脑的功能障碍 丘脑丘脑(thalamus)由神经核团组成由神经核团组成,分分特异性丘特异性丘脑核团和非特异性丘脑核团脑核团和非特异性丘脑核团. 非特异性丘脑核团接受脑干网状结构上行纤维非特异性丘脑核团接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层广泛投射并向大脑皮层广泛投射,参与维持大脑皮层觉醒参与维持大脑皮层觉醒状态。状态。 此系统被破坏时可长期处于昏睡状态。此系统被破坏时可长期处于昏睡状态。.8l(三)大

4、脑皮层功能障碍 清晰的意识要求脑干网状结构上行激动系统清晰的意识要求脑干网状结构上行激动系统的支持和大脑皮层本身的代谢状态的支持和大脑皮层本身的代谢状态(尤其是能量尤其是能量代谢状态代谢状态). 网状结构主要与觉醒状态有关网状结构主要与觉醒状态有关,而大脑皮层而大脑皮层与意识内容相关与意识内容相关.9l谵妄谵妄(delirium) 以意识内容异常为主的急性精神错乱状态以意识内容异常为主的急性精神错乱状态l精神错乱精神错乱(confusion) 觉醒状态和意识内容两种成分皆出现异常觉醒状态和意识内容两种成分皆出现异常l昏睡昏睡(stupor) 觉醒水平和意识内容均降至最低水平觉醒水平和意识内容均

5、降至最低水平l昏迷昏迷(coma) 觉醒水平、意识内容、随意运动持续（至少觉醒水平、意识内容、随意运动持续（至少6小时小时）完全丧失）完全丧失.10意识内容障碍（大脑皮质损害）意识内容障碍（大脑皮质损害） l意识模糊：意识模糊：意识水平轻度下降的一种状态，基意识水平轻度下降的一种状态，基本的反应、简单的精神活动仍保持，但对客观环本的反应、简单的精神活动仍保持，但对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力下降，对周围环境的理解及判断失常，具记忆力下降，对周围环境的理解及判断失常，具体表现为对时间、地点及人物的定向力完全或部体表现为对时间

6、、地点及人物的定向力完全或部分发生障碍。分发生障碍。.11l意识混浊意识混浊：表现为注意力涣散、感觉迟表现为注意力涣散、感觉迟钝、精神活动贫乏、迟钝，对刺激的反钝、精神活动贫乏、迟钝，对刺激的反应不很及时、适切和准确，基本对人物、应不很及时、适切和准确，基本对人物、地点、时间的定向认识不全。分为生理地点、时间的定向认识不全。分为生理性和病理性。性和病理性。.12l朦胧状态：朦胧状态：以突然产生、突然终止、可反复以突然产生、突然终止、可反复发作为特征。表现为感知不清晰、联想抑制、发作为特征。表现为感知不清晰、联想抑制、理解判断能力缺失，不能适切掌握周围情况，理解判断能力缺失，不能适切掌握周围情况

7、，能回答简单问题，自理简单生活，自动完成习能回答简单问题，自理简单生活，自动完成习惯性动作，表情茫然、迷惘，或有焦虑、恐惧、惯性动作，表情茫然、迷惘，或有焦虑、恐惧、暴怒与狂喜等体验，对环境错误定向，可因误暴怒与狂喜等体验，对环境错误定向，可因误解而出现冲动行为。多见于癫痫、外伤、癔病。解而出现冲动行为。多见于癫痫、外伤、癔病。.13l谵妄状态（精神错乱）谵妄状态（精神错乱） 注意力、定向力、自知力障碍，出现注意力、定向力、自知力障碍，出现 错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧 可间歇性嗜睡可间歇性嗜睡.14l较上严重，以精神活动不协调、片断性、综合较上严重，以精神

8、活动不协调、片断性、综合障碍、不连贯、无法理解为特征，有严重的不障碍、不连贯、无法理解为特征，有严重的不协调性运动兴奋、恐怖片断性幻觉、感知综合协调性运动兴奋、恐怖片断性幻觉、感知综合障碍，因思维不连贯而无法接触，完全丧失定障碍，因思维不连贯而无法接触，完全丧失定向力及自知力。向力及自知力。.15觉醒障碍觉醒障碍(上行网状激动系统受损上行网状激动系统受损/抑制抑制 )l嗜睡嗜睡l昏睡昏睡l昏迷昏迷 轻度轻度 中度中度 重度重度l脑死亡脑死亡.16l指清晰度降低，表现为精神不振、注意指清晰度降低，表现为精神不振、注意力不集中、反应、理解力略差，想睡觉。力不集中、反应、理解力略差，想睡觉。.17是

9、最轻的意识障碍是最轻的意识障碍; ;是一种病理性倦睡是一种病理性倦睡; ;患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但当能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。.18l接近于人事不省的意识状态，接近于人事不省的意识状态，l患者处于熟睡状态，不易唤醒，患者处于熟睡状态，不易唤醒，l在强烈刺激下（压眶上神经）可被在强烈刺激下（压眶上神经）可被l唤醒，之后很快又再入睡。唤醒，之后很快又再入睡。.19l是严重的意识障碍；是严重的意识障碍；l主要是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度主要是大脑皮质和皮质下网状结

10、构发生高度抑制的一种状态；抑制的一种状态；l临床上表现为意识持续的中断或完全丧失临床上表现为意识持续的中断或完全丧失.20l意识大部分丧失意识大部分丧失l无自主运动无自主运动l对声、光的刺激无反应对声、光的刺激无反应l对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应l角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在.21l对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应l对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射l角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝l眼球无转动眼球无转

11、动.22l全身肌肉松弛全身肌肉松弛l对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应l深浅反射均消失深浅反射均消失.23l自发动作自发动作 疼痛刺激疼痛刺激 瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射 括约肌括约肌 生命体征生命体征 病理征病理征l浅浅 + 迟钝迟钝 + 正常正常 正常正常 -l l中中 + - 强刺强刺+ 减弱减弱 障碍障碍 不稳不稳 +l深深 - - - 障碍障碍 异常异常 -.24 国内诊断标准国内诊断标准 深度昏迷，对任何刺激无反应深度昏迷，对任何刺激无反应 自主呼吸停止自主呼吸停止 脑干反射全部或大部分消失脑干反射全部或大部分消失 EEG呈脑电活动消失呈脑电活动消失 TCD示颅

12、内血流停滞示颅内血流停滞 持续时间至少持续时间至少12小时小时.25l去皮质状态去皮质状态l无动性缄默无动性缄默l植物状态植物状态.26l定位定位: 双侧大脑皮质广泛损害双侧大脑皮质广泛损害l能睁眼或出现无目的眼球游动能睁眼或出现无目的眼球游动l对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动活动l脑干反射及自主神经功能存在，可出脑干反射及自主神经功能存在，可出 现原始反射现原始反射l睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期存在l上肢屈曲、下肢伸直上肢屈曲、下肢伸直l锥体束征阳性锥体束征阳性.27l脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系脑干上部或丘脑的网状激

13、动系统、前额叶边缘系统损害统损害l睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球 跟随运动跟随运动l没有或几乎没有自发的言语或活动能力没有或几乎没有自发的言语或活动能力l随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答l四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应l肢体无痉孪或强直发生肢体无痉孪或强直发生l睡眠觉醒周期保存睡眠觉醒周期保存.28l大脑严重受损，脑干功能基本保存大脑严重受损，脑干功能基本保存l认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令l保存自主呼吸和血压保存自主呼吸和血

14、压l存在睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期l不能理解或表达语言不能理解或表达语言l能自动睁眼或在刺激下睁眼能自动睁眼或在刺激下睁眼l可有无目的性眼球跟随活动可有无目的性眼球跟随活动l持续植物状态：脑外伤后持续持续植物状态：脑外伤后持续1年年l 其他原因持续其他原因持续3个月个月.29(一一)呼吸功能障碍呼吸功能障碍1.呼吸中枢受压呼吸中枢受压 脑干受压引起呼吸节律和深度改变脑干受压引起呼吸节律和深度改变,延髓受压延髓受压可导致呼吸停止可导致呼吸停止2.肺部感染肺部感染 意识障碍病人会厌反射迟钝意识障碍病人会厌反射迟钝,咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱,气气道清楚能力下降以及各种气道侵入式医疗护理道清楚能力下

15、降以及各种气道侵入式医疗护理操作操作.30l(二)水、电解质、酸碱平衡紊乱 意识障碍和昏迷病人失去了对自身需求的主意识障碍和昏迷病人失去了对自身需求的主观感觉和主动调节能力观感觉和主动调节能力; 与体温调节相关的冷与体温调节相关的冷热感热感 ; 与机体物质和营养代谢相关的饥与机体物质和营养代谢相关的饥 饿感以饿感以及对其进行的主动调节行为等及对其进行的主动调节行为等 。因治疗需。因治疗需 要要对昏迷病人又使用脱水、利尿剂等可能进一步对昏迷病人又使用脱水、利尿剂等可能进一步加重内环境紊乱。中枢的损坏也常常波及一些加重内环境紊乱。中枢的损坏也常常波及一些内环境稳定相关的调节中枢内环境稳定相关的调节

16、中枢 使病人的内环境稳使病人的内环境稳定的自我调定的自我调 控能力明显下降。控能力明显下降。.31l（三）循环功能障碍（三）循环功能障碍 在意识障碍的发生发展过程中在意识障碍的发生发展过程中 , , 除引除引起意识障碍的许多原发病因可导致脑灌起意识障碍的许多原发病因可导致脑灌流不足外流不足外 , , 脑水脑水 肿、颅内压升高造成肿、颅内压升高造成的脑循环障碍、血管活性因子失常导致的脑循环障碍、血管活性因子失常导致的脑血管痊孪、继发性呼吸功能障碍的脑血管痊孪、继发性呼吸功能障碍 引引起的脑缺氧等起的脑缺氧等 , , 常常引起继发性脑灌流常常引起继发性脑灌流不足不足 , , 导致脑功能的进一步损害

17、导致脑功能的进一步损害 , , 加加重意识障碍。重意识障碍。.32l（四）其他（四）其他 继发于昏迷的功能代谢障碍多种多样。如继发于昏迷的功能代谢障碍多种多样。如 : 若病损波及体温调节中枢若病损波及体温调节中枢 , 导致体温调节障碍导致体温调节障碍 , 病人可出现过热或体温过低。丘脑下部和脑干病人可出现过热或体温过低。丘脑下部和脑干受压可引起上消化道的廉烂、受压可引起上消化道的廉烂、 , 出血出血 , 出现应出现应激性溃激性溃 殇。昏迷病人不能主动进食殇。昏迷病人不能主动进食 , 加上原发加上原发病引起的分解代谢增强病引起的分解代谢增强 , 病人基本上处于负氮病人基本上处于负氮平衡平衡 ,

18、若无若无 适当的营养支持适当的营养支持 , 常可在短期内出常可在短期内出现营养障碍。昏迷病人常由于脑的病变或中毒现营养障碍。昏迷病人常由于脑的病变或中毒、代谢异常等因、代谢异常等因 素出现抽擂素出现抽擂 , 持续的抽播可造持续的抽播可造成神经细胞和血脑屏障的严重损害成神经细胞和血脑屏障的严重损害 , 进一步加进一步加重意识障碍重意识障碍 , 并严重并严重 扰乱呼吸和循环功能扰乱呼吸和循环功能.33临床资料的收集临床资料的收集 1.病史询问病史询问 2.体格检查体格检查 （1）一般检查一般检查 （2）神经系统检查神经系统检查 3.实验室检查实验室检查.34发生形式：急缓、持续时间长短、演变发生形

19、式：急缓、持续时间长短、演变伴发症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常伴发症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常过去病史：外伤、内脏疾病、中耳过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/ /颜面颜面 感染、肿瘤、感染、肿瘤、EPEP、疫水接触、疫水接触、 流行区居住流行区居住.35是否为首发症状是否为首发症状是首发还是在疾病过程中逐渐产生的是首发还是在疾病过程中逐渐产生的 对分析病因极有帮助对分析病因极有帮助如果为后者，在昏迷之前必定有其他如果为后者，在昏迷之前必定有其他 疾病的表现疾病的表现.36l是否有服毒、服药或接触有毒物质是否有服毒、服药或接触有毒物质l如能及时弄清服用何种毒物、药品或接触如能及时弄清服用何种

20、毒物、药品或接触何种有毒物质，对明确诊断和针对性治疗何种有毒物质，对明确诊断和针对性治疗有决定性意义有决定性意义.37是否有脑外伤是否有脑外伤脑外伤病人可以受伤后即刻出现昏迷，如脑外伤病人可以受伤后即刻出现昏迷，如 重型脑挫裂伤重型脑挫裂伤也可以无意识障碍或短暂昏迷后清醒，再也可以无意识障碍或短暂昏迷后清醒，再 逐渐出现昏迷（多见于颅内出血）逐渐出现昏迷（多见于颅内出血）.38起病方式起病方式急性发生的昏迷多见于脑血管疾病急性发生的昏迷多见于脑血管疾病 及中毒性疾病及中毒性疾病慢性发生的昏迷见于代谢性疾病及慢性发生的昏迷见于代谢性疾病及 感染性疾病、脑瘤等感染性疾病、脑瘤等.39伴随症状伴随症

21、状l伴有剧烈头痛、呕吐、发热，见于脑炎、伴有剧烈头痛、呕吐、发热，见于脑炎、脑膜炎脑膜炎l伴有偏瘫，见于脑血管病、严重脑外伤、伴有偏瘫，见于脑血管病、严重脑外伤、炎症、占位性病变炎症、占位性病变l伴有全身严重感染症状，见于中毒性肺伴有全身严重感染症状，见于中毒性肺炎、败血症、中毒性痢疾炎、败血症、中毒性痢疾l伴有抽搐，见于占位性病变、高血压脑伴有抽搐，见于占位性病变、高血压脑病、癫痫病、癫痫.40伴随症状伴随症状l伴有恶心、呕吐、流涎、大汗，应考虑有机磷伴有恶心、呕吐、流涎、大汗，应考虑有机磷中毒中毒l伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢l伴有多饮、

22、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病l伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷l伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患.41 一般检查一般检查 神经系统检查神经系统检查.42.43口唇、指甲发绀口唇、指甲发绀-缺氧缺氧口唇樱桃红口唇樱桃红-CO中毒中毒 脸色苍白脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血多处青紫、耳鼻流血/水水-颅脑外伤颅脑外伤皮肤潮红皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹出血性斑疹-脑膜炎双球菌感

23、染、普通球脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹蔷薇疹-伤寒伤寒粘液性水肿粘液性水肿-垂体功能降低垂体功能降低汗多汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症酮症酸中毒、尿毒症 .44烂苹果味烂苹果味-糖尿病糖尿病氨味氨味-尿毒症尿毒症腐臭味腐臭味-肝昏迷肝昏迷苦杏仁味苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒木薯、氰化物）中毒.45发热发热-感染感染 中暑中暑 抗胆碱药中毒抗胆碱药中毒 脑出血、脑出血、SAHSAH低温低温-低血糖低血糖 休克休克 酒精或巴比妥类中毒酒精或巴比妥

24、类中毒 甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退.46慢慢-吗啡或巴比妥类中毒吗啡或巴比妥类中毒 高颅压高颅压深快深快-肺炎肺炎 肺水肿肺水肿 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 中枢神经源性过度换气中枢神经源性过度换气.47l潮式呼吸潮式呼吸-双侧大脑半球病变双侧大脑半球病变 间脑病变间脑病变 早期天幕疝早期天幕疝l中枢神经源性过度换气中枢神经源性过度换气-间脑间脑中脑中脑l长吸式呼吸（叹气样）长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累桥脑中下部受累l群发（丛集）式呼吸群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损桥脑下部受损 延髓上部受损延髓上部受损l潮式呼吸（变异性）潮式呼吸（变异性）-桥脑被

25、盖部病变桥脑被盖部病变l共济失调性呼吸共济失调性呼吸-延髓受损延髓受损 点头状、抽泣样、下颌运动性点头状、抽泣样、下颌运动性.48.49高血压高血压-高血压脑病高血压脑病 脑出血脑出血 高颅压高颅压低血压低血压-休克休克 酒精或巴比妥类中毒酒精或巴比妥类中毒 甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退 心梗心梗 主动脉瘤主动脉瘤 败血症败血症.50慢慢-房室传导阻滞房室传导阻滞 阿斯综合征阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒吗啡类或酒精中毒 药物（三环类抗惊厥药）引起的心源性休克药物（三环类抗惊厥药）引起的心源性休克 高颅压高颅压快快-休克休克 心衰心衰 高热高热 甲亢危象甲亢危

26、象 颠茄类或冬眠灵中毒颠茄类或冬眠灵中毒.511.意识障碍类别及程度的判断意识障碍类别及程度的判断 通过唤名、简单命令、痛刺激通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计来估计 患者的反应状态患者的反应状态2.2.眼部检查眼部检查3.3.肢体运动检查及病理征肢体运动检查及病理征4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征.52眼睑：睁眼消失眼睑：睁眼消失-上行网状激活系统活动降低上行网状激活系统活动降低 脑干网状结构受抑制脑干网状结构受抑制眼球：浮动眼球：浮动-脑干功能尚存脑干功能尚存 双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视-侧视中枢病损侧视中枢病损 双眼向内下凝视双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首端病损丘脑底部和中脑首端病损 双

27、眼突发快速下转后缓慢复原双眼突发快速下转后缓慢复原-脑桥被盖部急脑桥被盖部急性损害性损害 分离性斜视分离性斜视-小脑或脑干病损小脑或脑干病损 眼球激动现象眼球激动现象-双侧大脑急性病变双侧大脑急性病变 .53昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因检查项目检查项目异常表现异常表现可能病因可能病因1 1、血常规、血常规血红蛋白下降血红蛋白下降贫血、出血性疾病贫血、出血性疾病白细胞增高白细胞增高感染感染2 2、尿常规、尿常规蛋白、管型出现蛋白、管型出现尿毒症尿毒症尿糖阳性、酮体阳尿糖阳性、酮体阳性性糖尿病糖尿病3 3、血糖、血糖升高升高糖尿病糖尿病降低降低胰岛素过量

28、引起的低血糖，胰岛细胰岛素过量引起的低血糖，胰岛细胞瘤、重症肝炎引起低血糖胞瘤、重症肝炎引起低血糖4 4、肝功能、肝功能异常异常重性肝炎、肝硬化、肝癌重性肝炎、肝硬化、肝癌5 5、血氨、血氨升高升高肝昏迷肝昏迷6. 6. 血清尿血清尿 素氮素氮显著升高显著升高尿毒症尿毒症.547 7、脑脊液、脑脊液压力升高压力升高脑血管病、脑炎、脑膜炎、脑瘤脑血管病、脑炎、脑膜炎、脑瘤外观呈血性外观呈血性脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血外观混浊，细胞增多外观混浊，细胞增多脑膜炎、脑脓肿（结核性以淋巴细脑膜炎、脑脓肿（结核性以淋巴细胞为主，化脓性以中性粒细胞为主）胞为主，化脓性以中性粒细胞为主）外观

29、呈毛玻璃样外观呈毛玻璃样结核性脑膜炎结核性脑膜炎糖升高糖升高糖尿病糖尿病糖降低糖降低细菌性脑膜炎、低血糖昏迷细菌性脑膜炎、低血糖昏迷氯化物降低氯化物降低结核性脑膜炎结核性脑膜炎8 8、脑电图、脑电图棘波、尖波出现棘波、尖波出现癫痫癫痫9 9、脑超声、脑超声波波中线移位中线移位脑占位性病变（脑瘤、脑脓肿）脑占位性病变（脑瘤、脑脓肿）1010、腹部、腹部 B B超超肝脾肿大肝脾肿大肝昏迷肝昏迷11 11、颅脑、颅脑CTCT不同疾病不同表现不同疾病不同表现脑血管病、脑瘤脑血管病、脑瘤昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因 .55.56临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴

30、别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别癔病癔病 常见于强烈精神刺激后常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应病人对外界刺激无反应 双目紧闭双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应灵敏瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征.57晕厥晕厥指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍往往数秒或数分钟恢复往往数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见心源性的因素多见.58失语失语严重的混合失语（运动性和感觉性失严重的混合失语（运动性和感觉性失语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺激的反应能力。但一般这类病

31、人对疼激的反应能力。但一般这类病人对疼痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示意性动作仍能领会意性动作仍能领会.59木僵木僵见于精神分裂症病人，患者不言、不食、见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史的病史.60.61中年以上，有高血压病史，中年以上，有高血压病史，活动时发病，突感头痛、呕活动时发病，突感头痛、呕吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。头颅头颅CT脑血管病脑血管病突感突感 剧剧 烈头痛，呕吐，即烈头痛，呕吐

32、，即之昏迷，颈有抵之昏迷，颈有抵 抗，克尼抗，克尼格氏征格氏征 阳阳 性性腰穿，头颅腰穿，头颅MR、脑血、脑血管造影管造影蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血既往有心脏病史，特别是既往有心脏病史，特别是风心病心房纤颤着，突然风心病心房纤颤着，突然抽搐、偏瘫、昏迷抽搐、偏瘫、昏迷头颅头颅MR心电图心电图脑栓塞脑栓塞昏昏 迷不迷不 醒，有似醒，有似 深深 睡睡 状状 态，态，四四 肢松软、瞳孔缩小肢松软、瞳孔缩小深入了解深入了解 病人有无心理病人有无心理 障障 碍，碍，寻找药寻找药 瓶，遗书瓶，遗书安眠药安眠药中毒中毒急性起病，高热、急性起病，高热、剧烈头痛、呕吐、剧烈头痛、呕吐、昏迷、颈项强直昏迷、颈项

33、强直血常规，脑血常规，脑脊液检查脊液检查化脓性脑化脓性脑膜炎膜炎 急急 性性 起起 病病 的的 昏昏 迷迷.62冬季发病，有一氧化碳中毒的可冬季发病，有一氧化碳中毒的可能环境，晨起被发现，昏迷、口能环境，晨起被发现，昏迷、口唇成樱桃红色，面色潮红唇成樱桃红色，面色潮红血清碳氧血血清碳氧血红蛋白测定红蛋白测定一氧化碳中毒一氧化碳中毒用胰岛素治疗的用胰岛素治疗的 糖尿病人，在饮糖尿病人，在饮食不当、胰岛素用量过大，出现心食不当、胰岛素用量过大，出现心悸、出汗、无力、面色苍白、血压悸、出汗、无力、面色苍白、血压下降下降尿常规、尿常规、血糖测定血糖测定低血糖昏迷低血糖昏迷中年以上，有动脉硬化史，安静状

34、中年以上，有动脉硬化史，安静状态下发病，现有肢体活动不利，逐态下发病，现有肢体活动不利，逐渐瘫痪或有一过性黑蒙，恶心、呕渐瘫痪或有一过性黑蒙，恶心、呕吐、昏迷吐、昏迷头颅头颅MR脑血栓脑血栓形成形成青年、儿童，有结核病时，发热、青年、儿童，有结核病时，发热、头痛、恶心、呕吐、逐渐昏迷、颈头痛、恶心、呕吐、逐渐昏迷、颈项强直，克尼格氏征阳性项强直，克尼格氏征阳性胸片、脑脊液胸片、脑脊液检查检查结核性结核性脑膜炎脑膜炎糖尿病病史，饮食控制不当，饮糖尿病病史，饮食控制不当，饮酒、感染后出现恶心、呕吐、呼酒、感染后出现恶心、呕吐、呼吸深大，呼气有烂苹果味吸深大，呼气有烂苹果味血糖、酮体测定，血糖、酮体

35、测定，尿糖、尿酮体，尿糖、尿酮体，血气分析血气分析糖尿病糖尿病昏迷昏迷l亚亚 急急 性性 起起 病病 的的 昏昏 迷迷.63有慢性肾炎或高血压病史，有慢性肾炎或高血压病史，食欲减退，恶心、呕吐，表食欲减退，恶心、呕吐，表情谈膜或烦躁，逐渐昏迷，情谈膜或烦躁，逐渐昏迷，皮肤苍白，呼气有氨味皮肤苍白，呼气有氨味尿常规、肾尿常规、肾功能测定功能测定尿毒症尿毒症慢性肝病史，因感染、消化慢性肝病史，因感染、消化道大出血，大量放腹水后出道大出血，大量放腹水后出现昏迷、黄疸、肝臭，肝大现昏迷、黄疸、肝臭，肝大肝功能、肝功能、血氨测定血氨测定肝昏迷肝昏迷慢性咳喘史，肺气肿体征，发慢性咳喘史，肺气肿体征，发绀，

36、呼吸困难，浮肿绀，呼吸困难，浮肿X光胸片，光胸片，血气分析血气分析肺性脑病肺性脑病甲亢病史，高热、出汗、腹泻、甲亢病史，高热、出汗、腹泻、烦躁不安、心动过速，逐渐出烦躁不安、心动过速，逐渐出现昏迷现昏迷血清甲状血清甲状腺素测定腺素测定甲亢危象甲亢危象l慢慢 性性 起起 病病 的的 昏昏 迷迷.64急诊处理：保持呼吸道通畅急诊处理：保持呼吸道通畅 维持循环功能维持循环功能 降低颅内压降低颅内压针对病因治疗针对病因治疗.65l意识障碍指多由于大脑中枢结构或功能受损意识障碍指多由于大脑中枢结构或功能受损所致所致l意识障碍临床表现为意识模糊、谵妄、嗜睡、意识障碍临床表现为意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷昏睡、昏迷l临床上应根据其表现特点，综合分析，寻求临床上应根据其表现特点，综合分析，寻求病因并及时诊治病因并及时诊治